急性化膿性中耳炎課件

1、1急性化膿性中耳炎Acute Suppurative Otitis Media（P322）1急性化膿性中耳炎Acute Suppurative 2概 念中耳粘膜的急性化膿性炎癥，多繼發(fā)于上呼吸道感染，多見于兒童主要致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌溶鏈菌、金葡。2概 念中耳粘膜的急性化膿性炎癥，多繼發(fā)于上呼吸道感染，3病 理過程：中耳粘膜充血增厚纖毛脫落、杯狀細(xì)胞增多炎性、膿性滲出鼓室壓力增高鼓膜貧血、血栓性V炎壞死破潰穿孔流膿轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)入恢復(fù)期，及時(shí)治療，穿孔自愈,重者遷延為慢性3病 理過程：中耳粘膜充血增厚纖毛脫落、杯狀細(xì)胞增多炎4臨床表現(xiàn)耳痛：較劇，深部，流膿后緩解聽力減退、耳鳴流膿：血水樣粘

2、膿純膿全身：畏寒發(fā)熱，倦怠，小兒較重常伴有惡心、腹瀉等消化道癥狀4臨床表現(xiàn)耳痛：較劇，深部，流膿后緩解5檢 查耳鏡檢查：松馳部及緊張部充血、腫脹，向外膨出，局部見小黃點(diǎn)，穿孔后見搏動性溢膿或裂隙樣穿孔5檢 查耳鏡檢查：松馳部及緊張部充血、腫脹，向外膨出，6檢查:耳鏡即將穿孔即將穿孔即將穿孔已穿孔6檢查:耳鏡即將穿孔即將穿孔即將穿孔已穿孔7檢 查耳部觸診：乳突輕壓痛。聽力檢查：傳導(dǎo)性耳聾血常規(guī)：白細(xì)胞增高，穿孔后漸趨正常 7檢 查耳部觸診：乳突輕壓痛。8鑒別診斷急性外耳道炎，外耳道癤腫 外耳道炎 外耳道癤8鑒別診斷急性外耳道炎，外耳道癤腫 外耳道炎 9鑒別診斷急性鼓膜炎：常并發(fā)感染，耳痛重，無耳

3、漏及明顯聽力下降，鼓膜充血或大皰，無穿孔9鑒別診斷急性鼓膜炎：常并發(fā)感染，耳痛重，無耳漏及明顯聽力下10治 療 控制感染、通暢引流、去除病因全身治療：早期足量抗生素，青霉素、頭孢類，10天左右，支持療法 局部治療： 穿孔前：2%酚甘油，1%麻黃素+地 米滴鼻。鼓膜切開 穿孔后：3%雙氧水，抗菌滴耳液， 鼓膜修補(bǔ)10治 療 控制感染、通暢引流、去除病因11慢性化膿性中耳炎Chronic Suppurative Otitis Media P32611慢性化膿性中耳炎Chronic Suppurative12慢性化膿性中耳炎概念:中耳急性炎癥病程超過6-8周,炎癥侵及中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì),造成不

4、可逆損傷,常合并慢性乳突炎.稱慢性化膿性中耳炎臨床特點(diǎn):反復(fù)耳漏、鼓膜穿孔、聽力下降 12慢性化膿性中耳炎概念:中耳急性炎癥病程超過6-8周,炎癥13病 因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當(dāng)：最多身體抵抗力差或病菌毒力強(qiáng)鼻腔、鼻竇或咽部慢性病灶常見致病菌：變形桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌等中耳系統(tǒng)內(nèi)通風(fēng)引流通道的病理性阻塞13病 因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當(dāng)：最多14病 理靜止期：最常見。病變局限在中耳鼓室粘膜，又稱單純型或黏膜型活動期：又稱骨瘍型、壞死型或肉芽型。炎癥病變已深達(dá)骨質(zhì)、聽小骨壞死伴鼓環(huán)、鼓竇或鼓室區(qū)的骨質(zhì)破壞。鼓室內(nèi)見肉芽或息肉14病 理靜止期：最常見。病變局限在中

5、耳鼓室粘膜，又稱單純15化膿性中耳炎的鑒別要點(diǎn)15化膿性中耳炎的鑒別要點(diǎn)16各型鼓膜穿孔1、緊張部前下方中央性穿孔16各型鼓膜穿孔1、緊張部前下方中央性穿孔17各型鼓膜穿孔咽鼓管鼓室口鼓環(huán)殘余錘骨柄砧鐙關(guān)節(jié)2、緊張部大穿孔17各型鼓膜穿孔咽鼓管鼓室口鼓環(huán)殘余錘骨柄砧鐙關(guān)節(jié)2、緊張部18各型鼓膜穿孔3、邊緣性穿孔18各型鼓膜穿孔3、邊緣性穿孔19各型鼓膜穿孔4、松弛部穿孔膽脂瘤19各型鼓膜穿孔4、松弛部穿孔膽脂瘤20治 療消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流，恢復(fù)聽力病因治療:慢性扁桃體炎,腺樣體炎,鼻竇炎局部治療: (1).靜止期：局部用藥為主,3%雙氧水，抗菌滴耳液，干耳后可鼓膜修補(bǔ)20治

6、 療消除病因，控制感染，清除病灶，通21治 療 (2).活動期：清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥，盡量保留聽力 a. 引流通暢者,局部治療為主 b.鼓室肉芽的處理 c.引流不通暢者及早手術(shù)（乳突根治術(shù)） 21治 療 (2).活動期：清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥，盡22中 耳 膽 脂 瘤分類一、先天性膽脂瘤 1 單純先天性膽脂瘤 2 先天性耳畸形伴中耳膽脂瘤二、后天性膽脂瘤： 原發(fā)性：袋狀內(nèi)陷學(xué)說 繼發(fā)性：上皮移行學(xué)說22中 耳 膽 脂 瘤分類23中 耳 膽 脂 瘤膽脂瘤是一種囊性結(jié)構(gòu)，由于鼓膜、外耳道的復(fù)層鱗狀上皮經(jīng)穿孔向中耳腔生長堆積成團(tuán)快，其外層由纖維組織包圍，內(nèi)含脫落壞死上皮、角化物質(zhì)和膽固醇結(jié)晶非真性腫瘤

7、23中 耳 膽 脂 瘤膽脂瘤是一種囊性結(jié)構(gòu)，由于鼓膜、外耳道24臨床表現(xiàn)長期流膿膿液惡臭，帶血絲檢查：松弛部穿孔，內(nèi)見膽脂瘤上皮聽力：各型24臨床表現(xiàn)長期流膿25先天性膽脂瘤25先天性膽脂瘤26先天性膽脂瘤26先天性膽脂瘤27膽脂瘤：袋狀內(nèi)陷學(xué)說27膽脂瘤：袋狀內(nèi)陷學(xué)說28三型慢性中耳炎臨床特點(diǎn)和鑒別 單純型 骨瘍型 膽脂瘤型耳漏 多為間歇性 持續(xù)性 持續(xù)性；偶間歇性分泌物 粘液性或粘 膿性間帶血 膿性，可含豆渣樣 膿性，無臭 絲，臭 物,惡臭聽力 一般為輕度 多為較重的傳 聽力損失可輕可重, 傳導(dǎo)性聾 導(dǎo)性聾，亦可 晚期可為混合聾 為混合性聾鼓膜 緊張部中央 緊張部大穿孔 松馳部或緊張部 型

8、穿孔,鼓室 或松馳部邊緣 后上方邊緣性穿 粘膜光滑,可 性穿孔鼓室內(nèi) 孔,可見灰白色鱗 輕度水腫 有肉芽或息肉 屑狀或無定型物 骨部外耳道后上 壁可塌陷28三型慢性中耳炎臨床特點(diǎn)和鑒別 單純型 29三型慢性中耳炎臨床特點(diǎn)和鑒別 單純型 骨瘍型 膽脂瘤型乳突 鼓竇區(qū)可有邊 骨質(zhì)破壞,邊緣X片 無骨質(zhì)破壞 緣硬化或模糊 密,銳利或CT 的透光區(qū),中耳 可有軟組織影并發(fā)癥 一般無 可致顱內(nèi)外并發(fā) 常引起 癥治療 局部治療為 局部用藥或行 盡早乳突根治原則 主,久治不 肉芽或息肉刮術(shù) 愈者可行鼓 除,無效者行乳 室成型術(shù) 突根治術(shù)29三型慢性中耳炎臨床特點(diǎn)和鑒別 單純型 30三型慢性化膿性中耳炎單純型

9、 骨瘍型 膽脂瘤型30三型慢性化膿性中耳炎單純型 31顳骨 軸位 冠狀位上鼓室膽脂瘤31顳骨 軸位 32顳骨表現(xiàn) 膽脂瘤破壞 膽脂瘤破壞鼓室 水平規(guī)管 突入顱中窩32顳骨表現(xiàn) 膽脂瘤破壞 33顳骨膽脂瘤破壞乳突外骨板 破壞乙狀竇骨板33顳骨膽脂瘤破壞乳突外骨板 破壞乙狀竇骨板34治 療 膽脂瘤型：原則上就及早施行乳突手術(shù)，清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥 乳突手術(shù)目的: a.徹底清除病灶組織 b.盡量求得干耳 c.重建聽力或保留聽力34治 療 膽脂瘤型：原則上就及早施行乳突手術(shù)，清除病灶35乳突根治術(shù)一35乳突根治術(shù)一36乳突根治術(shù) 二36乳突根治術(shù) 二37乳突根治術(shù) 三37乳突根治術(shù) 三38乳突根治術(shù)

10、四38乳突根治術(shù) 四39乳突根治術(shù) 五39乳突根治術(shù) 五40乳突根治術(shù) 六40乳突根治術(shù) 六41耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥 Otogenic complication41耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥 Otogenic complica42顱 外 并 發(fā) 癥耳后骨膜下膿腫貝佐氏膿腫（Bezold）膿腫巖尖炎巖錐炎迷路炎周圍性面癱42顱 外 并 發(fā) 癥耳后骨膜下膿腫43顱 內(nèi) 并 發(fā) 癥硬腦膜外膿腫 硬腦膜下膿腫 化膿性腦膜炎 腦膿腫乙狀竇血栓性靜脈炎43顱 內(nèi) 并 發(fā) 癥硬腦膜外膿腫 44病因內(nèi)因：病變類型、機(jī)體抵抗力 外因：致病菌毒力，診斷與治療 44病因內(nèi)因：病變類型、機(jī)體抵抗力45【擴(kuò)散途徑】 1、通過破壞

11、或缺損骨壁最常見 2、經(jīng)解剖通道 或未閉骨縫 3、血行途徑 45【擴(kuò)散途徑】 1、通過破壞或缺損骨壁最常見 2、46顱外并發(fā)癥耳后骨膜下膿腫46顱外并發(fā)癥耳后骨膜下膿腫47顱外并發(fā)癥頸部貝佐爾德膿腫（Bezold）位于胸鎖乳突肌深面引起縱隔感染Mouret膿腫二腹肌深面咽旁隙擴(kuò)散47顱外并發(fā)癥頸部貝佐爾德膿腫（Bezold）48 乙狀竇血栓性靜脈炎定義：伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎感染途徑:中耳病變, 通過直接途徑侵入乙狀竇 周圍, 形成乙狀竇周圍炎或膿腫.致病菌:G-桿菌及溶鏈、金葡、肺炎球菌病理：乙 狀竇乙狀竇內(nèi)膜炎竇內(nèi)血栓 48 乙狀竇血栓性靜脈炎定義：伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎49臨床表

12、現(xiàn) 1、全身敗血癥癥狀： *發(fā)熱：馳張熱，與痢疾鑒別， 傷寒高熱稽留 *小兒可有抽搐、驚厥、嘔吐等 *中毒面容面色蒼白 *進(jìn)行性貧血溶血性鏈球菌感染 *進(jìn)行性消瘦49臨床表現(xiàn) 1、全身敗血癥癥狀： *50臨床表現(xiàn)2、局部癥狀： 耳痛，耳后、枕后及頸部痛 頸部可有條索狀腫塊，壓痛。3、遠(yuǎn)離器官癥狀：栓子轉(zhuǎn)移及中毒可使心、肺、肝、腎、脾等處發(fā)生炎癥，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀50臨床表現(xiàn)2、局部癥狀： 耳痛，耳后、枕51檢查1、急性重病面容，全身情況差2、中耳乳突炎的體征3、頸部壓痛，觸及條索狀腫塊，托-阿氏試驗(yàn)（+）4、ESR加快；WBC升高5、血細(xì)菌培養(yǎng):寒戰(zhàn)高熱時(shí)可陽性6、腦脊液常規(guī)檢查無異常7、眼底視乳

13、頭可水腫51檢查1、急性重病面容，全身情況差52 據(jù)中耳炎病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；參考影像學(xué)檢查，診斷不難，病史及體征，注意鑒別 治療上以手術(shù)為主乳突探查，乙狀竇，去病灶，引流；全身支持療法；抗生素，激素 診斷與治療52 據(jù)中耳炎病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；參考影像學(xué)檢查，診斷53耳源性腦膿腫概念：化膿性中耳炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。小腦膿腫幾乎都是由耳病所致。耳源性腦膿腫以大腦顳葉為多，小腦次之。感染途徑以通過缺損的骨壁致硬腦膜或乙狀竇發(fā)生感染再侵入顱內(nèi)為多見。53耳源性腦膿腫概念：54耳 源 性 腦 膿 腫 【途徑】1、中耳炎散播 2、硬膜外、硬膜下膿腫或乙狀竇膿腫 腦組織 3、迷路炎 內(nèi)淋巴管等或內(nèi)耳道

14、顱內(nèi)（小腦膿腫多見） 54耳 源 性 腦 膿 腫 【途徑】1、中耳炎散播 55【病理】感染侵入顱內(nèi)局限性腦炎中央腐化組織壞死周圍組織水腫嚴(yán)重者彌漫性腦炎死亡輕的經(jīng)治療膿腫周圍形成纖維包膜不及時(shí)處理膿腫增大破裂死亡腦疝55【病理】感染侵入顱內(nèi)局限性腦炎中央腐化組織壞死嚴(yán)重者彌漫56 病理分三階段急性局限性腦炎期：腦組織彌漫性水腫，WBC浸潤，血栓性靜脈炎?；撈冢壕植啃纬纱笠夯?，內(nèi)有膿細(xì)胞，外裹肉芽組織，新生血管。包膜形成期：液化腔周圍形成包膜，一般感染后3-4周即可形成完整的包膜56 病理分三階段57臨床表現(xiàn)典型者分期 一、起病期：腦膜炎或局限性腦膜炎癥狀 1、病史 2、耳、頭痛（流膿突然

15、） 3、發(fā)熱 4、 WBC ， NC 5、病程數(shù)天 二、潛伏期(化膿局限階段，持續(xù)10天至數(shù)周不等）57臨床表現(xiàn)典型者分期 一、起病期：58臨床表現(xiàn)三、顯癥期 1、中毒癥：發(fā)熱,貧血，消瘦，全身無力 2、顱內(nèi)壓增高癥：頭痛、嘔吐、意識、緩脈、眼底 3、局部定位癥狀： 顳葉：對側(cè)偏癱 小腦：中樞性眼震 失語 同側(cè)肢體減退 辨距不良 共濟(jì)失調(diào)58臨床表現(xiàn)三、顯癥期59四、終末期 歸宿 破裂 彌漫性腦膜炎 腦室炎 腦疝 呼吸、心跳停止59四、終末期 60診斷病史及臨床表現(xiàn)CT等檢查眼底檢查鑒別診斷：腦積水、腦腫瘤60診斷病史及臨床表現(xiàn)61【治療】 1、手術(shù)引流 2、足量敏感抗生素、激素 3、支持療法

16、，糾正水電解質(zhì)平衡 4、降顱內(nèi)壓 5、去病灶出現(xiàn)腦疝或腦疝前期： 應(yīng)立即用脫水劑、氣管插管、給氧、緊急腦膿腫穿刺抽膿、或先行側(cè)腦室引流以降顱內(nèi)壓，再摘除膿腫。61【治療】 1、手術(shù)引流 62梅 尼 埃 病 Menieres disease P348膜迷路積水為基本病理改變發(fā)病情況：高峰40-60歲，占全部頭暈者的5%，占眩暈者的10-15%特點(diǎn)：陣發(fā)性眩暈、波動性耳聾、耳鳴62梅 尼 埃 病 Menieres disease 63正常耳部梅尼埃病耳部63正常耳部梅尼埃病耳部64病 因病因尚無定論，有以下幾種學(xué)說：內(nèi)淋巴管機(jī)械阻塞與內(nèi)淋巴吸收障礙（先天性狹窄、內(nèi)淋巴囊發(fā)育不良等）免疫反應(yīng)與自身免

17、疫異常內(nèi)耳缺血學(xué)說（耳蝸微循環(huán)障礙）其它：內(nèi)淋巴囊功能紊亂、病毒感染、遺傳、多因素學(xué)說等64病 因病因尚無定論，有以下幾種學(xué)說：6565666667外淋巴外淋巴內(nèi)淋巴 耳 蝸 橫 切 面Corti器血管紋67外淋巴外淋巴內(nèi)淋巴 耳 蝸 橫 切68病 理早期階段：蝸管與球囊膨大膜迷路積水加重致橢圓囊及半規(guī)管壺腹膨脹螺旋器聽毛細(xì)胞和支持細(xì)胞、神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退行性變內(nèi)淋巴囊上皮皺褶變淺或消失，上皮細(xì)胞退變，囊壁纖維化68病 理早期階段：蝸管與球囊膨大696970 膜迷路積水示意圖70 膜迷路積水示意圖71 正常耳部梅尼埃病耳部71 正常耳部梅尼埃病耳部72臨 床 表 現(xiàn)眩暈：突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性，數(shù)小

18、時(shí)、數(shù)天、數(shù)周不等； 植物神經(jīng)紊亂癥狀；無意識障礙。耳鳴：間歇或持續(xù)，多與眩暈同時(shí)出現(xiàn)。耳聾：隨發(fā)作與緩解而呈波動性聽力變化。其他：耳悶脹感，發(fā)作時(shí)明顯。72臨 床 表 現(xiàn)眩暈：突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性，數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)周不73檢 查聽力學(xué)檢查：早期輕度感音神經(jīng)聾，低頻下降，上升型曲線；屢發(fā)后高頻累及，全聾罕見。耳蝸電圖：-SP/AP 0.4前庭功能：早期正常，反復(fù)發(fā)作后功能低下。自發(fā)性眼震：初發(fā)眼震向患側(cè)，后期向健側(cè)。眼震圖：初發(fā)者，間歇期正常；屢發(fā)者功能減退或喪失。73檢 查聽力學(xué)檢查：早期輕度感音神經(jīng)聾，低頻下降743. 甘油試驗(yàn)：先測聽力，再服甘油（2.4-3.0ml/kg體重），每隔1小時(shí)測聽，聽力明顯改善者為（+）。4. 影像學(xué)檢查：內(nèi)聽道及橋小腦CT或MRI檢查