社會醫(yī)學(xué)課件：健康管理基本知識及最新進(jìn)展

1、健康管理基本知識及最新進(jìn)展一個(gè)小問題二兩食物有多少能量和營養(yǎng)素？食物名稱能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物紅燒肉(五花)3497.735.30炸薯?xiàng)l3004.315.540.5油條3866.917.650.1炸花生米54922.247.126.2炸雞翅33719.423.612.8漢堡包25611.712.324.8方便面(干)44710.217.962.6我們的現(xiàn)實(shí)情況30多年前我們每餐吃飯至少化20分鐘，嚼1000次飯菜吃得多，魚肉吃得少城里人自行車，農(nóng)村人走路沒有互聯(lián)網(wǎng)，沒有手機(jī)，沒有卡拉OK沒有可樂，沒有麥當(dāng)勞，肯塔基30多年前癌癥和心臟病離我們很遠(yuǎn)；很少有人聽說糖尿??；醫(yī)學(xué)院校教科書里也沒有“

2、脂肪肝”；幾乎沒有精神和心理疾??；很少有人喝奶和吃奶粉；從來沒有聽說過補(bǔ)鈣；只有過年過節(jié)才喝點(diǎn)酒助興；幾乎看不到胖子現(xiàn)在很多人每餐吃飯最多化10分鐘，能嚼500次就不錯(cuò)了飯菜吃得少，魚肉吃得多，還有煙酒不分家城里人和農(nóng)村人都坐車了一天不上互聯(lián)網(wǎng)難受，山區(qū)老太太都有手機(jī)，卡拉OK網(wǎng)吧滿大街可樂雪碧到處都是，麥當(dāng)勞，肯塔基在神州大地遍地開花現(xiàn)在每5個(gè)人就有一個(gè)患治不好的慢性病,每年增加一千萬，沒有停下來的勢頭;每5個(gè)成人中就有一個(gè)有心血管病，每10秒就有一個(gè)死于心血管病；約每16個(gè)人就有一個(gè)殘廢;現(xiàn)在30年里肺癌死亡率增加了5倍；地球上每診斷3個(gè)肺癌就有一個(gè)在我們這里；地球上每3個(gè)乙肝病毒攜帶者就

3、有一個(gè)在我們這里；活動(dòng)性肺結(jié)核世界排名第二；糖尿病人數(shù)世界排名第一；慢性腎病人數(shù)世界排名第一；現(xiàn)在精神和心理疾病人數(shù)世界排名第一；從當(dāng)官的到平民百姓，從報(bào)紙到電視，聽到最多的是：“看病難看病貴”“一切為了病有所醫(yī)”；要用2-3年的時(shí)間化50多億納稅人的錢去完成在科學(xué)上幾乎是不可能完成的“重大新藥創(chuàng)制”；現(xiàn)在在醫(yī)學(xué)院里不管是做醫(yī)生還是做老師，看病和教書已經(jīng)不重要了；重要的是“分子生物學(xué)”，在絕大多數(shù)中國人從來沒有聽說過的SCI雜志上化納稅人的錢印點(diǎn)文章居然可以得到許多名和利；這里的煙民人數(shù)世界排名第一；這里的喝酒人數(shù)世界排名第一；現(xiàn)在約每3個(gè)大人就有一個(gè)胖子或準(zhǔn)胖子;2002年22.8+7%，中

4、國慢性病報(bào)告2006約每5個(gè)大人就有一個(gè)高血壓;18.8%約每5個(gè)大人就有一個(gè)高血脂;18.6%約每3個(gè)成年男人有2個(gè)抽煙;每2個(gè)人就有一個(gè)生活在“二手煙”煙霧之中;現(xiàn)在大家都在喝酒孩子生出來都在吃奶粉或奶粉兌的所謂還原奶大家都在補(bǔ)鈣，但20多年來，青少年體質(zhì)持續(xù)下降，應(yīng)征男兵體檢合格不到一半，女兵體檢合格不到4成；北京晚報(bào)2009/11/9 四版做醫(yī)生不如賣藥的；醫(yī)生做護(hù)士的事，護(hù)士做護(hù)工的事；慢性病流行-健康管理產(chǎn)生的背景健康管理基本概念健康管理策略2020年，人類將死于什么??？19541998年中國城市各類死亡及構(gòu)成變化趨勢傳染、婦幼疾病慢性非傳染性疾病損傷和中毒資料來源：全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年

5、報(bào)資料慢性病所占比例-我國死因構(gòu)成的首位其他注：城市包括北京等36個(gè)市全市或部分市區(qū)資料,農(nóng)村包括北京等90個(gè)縣資料。 * 新生兒病死亡專率系以每十萬出生人數(shù)為分母計(jì)算的 資料來源：中國衛(wèi)生年鑒 2001年P(guān).484-485 2000年我國部分城市、農(nóng)村前10位主要疾病死亡專率 2000年我國城鄉(xiāng)居民死亡原因基本概念慢性?。╪on-communicalble chronic disease NCD） Diseases which have one or more of the following characteristics: they are permanent, leave residu

6、al disability, are caused by nonreversible pathological alteration, require special training of the patient for rehabilitation, or may be expected to require a long period of supervision, observation, or care. (Dictionary of Health Services Management, 2d ed) Chronic diseases are diseases of long du

7、ration and generally slow progression. Chronic diseases, such as heart disease, stroke, cancer, chronic respiratory diseases and diabetes, are by far the leading cause of mortality in the world, representing 60% of all deaths. Out of the 35 million people who died from chronic disease in 2005, half

8、were under 70 and half were women.基本概念在我國，符合上述慢性病特征的疾病主要包括心腦血管疾病，如高血壓、冠心病惡性腫瘤，如胃癌代謝性疾病，如糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎心理異常和精神病，如抑郁癥慢性肝、腎疾病，如肝硬化其他各種器官的慢性、不可逆性損害慢性病與急性傳染病的比較（comparison）區(qū)別點(diǎn)Difference慢性病 chronic disease急性傳染病 acute infectious disease病因 Causes病因不甚明確有特異的生物學(xué)病因病因預(yù)防Etiological prevention 必須采取綜合性的預(yù)防干預(yù)措施，

9、直接效果不明顯，需要常時(shí)間評價(jià)、觀察特異性預(yù)防有效，直接效果明確、迅速、可測量發(fā)病機(jī)制Pathogenesis復(fù)雜、不容易阻斷相對單純、容易阻斷病程及所需的衛(wèi)生服務(wù) Cause of disease health need長、甚至終生帶病，需要持續(xù)性的預(yù)防保健康復(fù)服務(wù)短，治愈或死亡，所需服務(wù)時(shí)間較短傳播Disease transmission多無傳染性，人群預(yù)防與個(gè)人預(yù)防結(jié)合，人群預(yù)防正在有計(jì)劃、有組織的開展，但效果尚不突出具有傳染性，人群預(yù)防效果、效益極佳，預(yù)防手段以公共衛(wèi)生人員和政府的行為為主預(yù)后 Prognosis多器官、多系統(tǒng)損害，需要持續(xù)性、綜合性的康復(fù)服務(wù)多數(shù)后遺癥少，需要單一的軀

10、體功能康復(fù)慢性病的特點(diǎn)慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理；對衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高；慢病病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)。慢性病流行趨勢 NCD在世界上的分布流行模式：發(fā)達(dá)國家模式發(fā)展中國家模式 疾病譜危險(xiǎn)因素主要區(qū)別全球流行概況全球流行概況發(fā)達(dá)國家模式心血管疾病成為主要的衛(wèi)生問題發(fā)達(dá)國家占總死亡的50%發(fā)展中國家占總死亡的16%疾病譜全球流行概況發(fā)展中國家模式第一次衛(wèi)生革命任務(wù)尚未完成第二次衛(wèi)生革命提前到來疾病譜疾病對人類健康的威脅沒有主次之分傳染病的危害依然嚴(yán)重新發(fā)傳染病艾滋病,埃博拉出血熱大腸桿菌 O157 H7 出血性腸

11、炎、SARS死灰復(fù)燃病STDTB固有傳染病鼠疫、麻疹肝炎、霍亂疾病對人類健康的威脅沒有主次之分慢性非傳染性疾病 (NCD) 在降低人類生活質(zhì)量的同時(shí)，還在造成巨大的社會負(fù)擔(dān)NCD 是人類疾病負(fù)擔(dān)的首位NCD 是威脅勞動(dòng)力人口健康的主要衛(wèi)生問題NCD 將在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)呈上升趨勢公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)?NCD 的防治還十分陌生2000年全球各地區(qū)疾病負(fù)擔(dān)（DALY）DALY = Disability adjusted life-year%755025非傳染性疾病s傷害傳染性疾病，婦女及圍產(chǎn)期死亡，營養(yǎng)不良非洲東地中海歐洲美洲東南亞西太癌癥心腦血管病死亡率上升的事實(shí)全球流行概況發(fā)達(dá)國家吸煙高脂飲食不良生活

12、習(xí)慣職業(yè)暴露環(huán)境污染危險(xiǎn)因素全球流行概況發(fā)展中國家吸煙不良生活習(xí)慣營養(yǎng)不良病原體感染危險(xiǎn)因素 慢病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題死亡構(gòu)成的首位疾病負(fù)擔(dān)的主要原因威脅勞動(dòng)力人口健康的重要疾病造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因危險(xiǎn)因素水平持續(xù)升高慢病發(fā)病死亡呈上升趨勢中國流行概況疾病譜的改變 傳染性疾病一定程度上得到有效控制 死亡率：從64.55/10萬 降低到0.44/ 10萬 發(fā)病率：50年間下降了93.15% 死因順位: 從第 1 位降到第 8 位慢病已經(jīng)成為主要公共衛(wèi)生問題 2002年占總死亡的7550年死因順位變化05101520253035401952197219922002Infectious

13、 & parasiteCirculatoryNeoplasmRespiratoryYear%發(fā)病人數(shù)多，發(fā)病增長速度較快高血壓患者1億以上腫瘤每年新發(fā)160萬糖尿病2000多萬腦卒中每年新150萬COPD2000多萬冠心病每年新發(fā)75萬50-90年代高血壓患者增加了132%70-90年代惡性腫瘤上升了29%90年代糖尿病患病率是80年代的4.8倍我國糖尿病患病率%貧困農(nóng)村 1.75 2001年調(diào)查貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn) 3.13 蘇州農(nóng)村 2.7富裕鄉(xiāng)鎮(zhèn) 3.82省會城市 5.76 蘇州城市 6.3香港 10-12 60歲以上10.0以上澳大利亞華人 11.5毛里求斯華人 15.8毛里塔尼亞華人 17.0預(yù)

14、測我國到本世紀(jì)20-30年代病人將達(dá)1個(gè)億全國四次高血壓調(diào)查患病率比較 ：為調(diào)查當(dāng)年全國估計(jì)患病率。 : 為年齡標(biāo)化患病率。與1991年相比，患病率的相對增長量為30.9%，患病人數(shù)的絕對增長量為9千萬人。發(fā)病人數(shù)多，發(fā)病增長速度較快高血壓知曉率、治療率及控制率的變化主要危險(xiǎn)因素暴露水平不斷提高危險(xiǎn)因素吸煙吸煙率: 男性 65% 女性 4%青少年吸煙率有上升趨勢被動(dòng)吸煙率 51對吸煙有害健康的認(rèn)識不足主要危險(xiǎn)因素暴露水平不斷提高 危險(xiǎn)因素暴露水平吸煙 中國煙草生產(chǎn)及銷售情況資料來源:中國煙草發(fā)展報(bào)告煙民低齡化1999年調(diào)查186所中學(xué)10000多名男學(xué)生：22.5%的學(xué)生嘗試過吸煙，他們開始吸

15、煙的平均年齡為10.7歲，比六七十年代提前2.3歲，30.5%不到10歲就吸煙；912歲的小學(xué)生10%15%吸煙；1215歲的初中生35%吸煙；16歲以上的高中生45%吸煙。主要危險(xiǎn)因素暴露水平不斷提高危險(xiǎn)因素不合理營養(yǎng)和膳食結(jié)構(gòu)脂肪攝入占能量的比例: 31 蔬菜和水果的攝入: 400g/天青少年?duì)I養(yǎng)不良率 : 24.55一些營養(yǎng)素?cái)z入不足: Vit B2 Vit A 鈣 主要危險(xiǎn)因素暴露水平不斷提高危險(xiǎn)因素缺乏體育運(yùn)動(dòng)靜坐生活方式比例:26.62不參加體育運(yùn)動(dòng):60參加體育運(yùn)動(dòng)(5天/周): 50%主要危險(xiǎn)因素暴露水平不斷提高危險(xiǎn)因素高血壓和肥胖高血壓 12.96% ( 15歲 1992)

16、其中：48.7% (BP160/100 mmHg) 肥胖 超重率 15.90 肥胖率 4.92 中小學(xué)生 10.94% 主要危險(xiǎn)因素暴露水平不斷提高我國成年女性 (18-65歲) 超重及肥胖的變化趨勢* 來源：翟鳳英 中國健康與營養(yǎng)調(diào)查課題19931998 城市：糖尿病和高血壓患病率分別增長53%、32% 農(nóng)村：糖尿病和高血壓患病率分別增長128%、36% 20世紀(jì)7090年代 城市：惡性腫瘤死亡率上升22.63%，調(diào)整死亡率下降1.16% 農(nóng)村：惡性腫瘤死亡率上升32.15%，調(diào)整死亡率上升18.02%農(nóng)村增長幅度大于城市影響我國居民生活質(zhì)量的主要疾病糖尿病致殘率 糖尿病人比非糖尿病患者發(fā)生

17、冠心病、腦卒中、尿毒癥、失明的可能性分別是3倍、410倍、17倍、25倍 造成殘疾、勞動(dòng)力損失腦卒中致殘率 75%不同程度喪失勞動(dòng)能力 40%重度致殘，喪失社會功能可預(yù)防性證據(jù)從1972年以來，美國腦卒中發(fā)病率下降了50%，重要原因是60年代開始對高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。慢性病病因?qū)W研究結(jié)果表明，遺傳和年齡增加在慢性病發(fā)病中的作用占20%，而不健康生活方式的作用為80%。我國首都鋼鐵公司開展社區(qū)群眾性高血壓防制，1974-1988年腦卒中發(fā)病率從155/10萬下降到58/10萬，死亡率從84/10萬下降至18/10萬。大慶糖尿病干預(yù)實(shí)例中國30萬人群9年腦卒中干預(yù)隊(duì)列研究慢性病控制

18、策略 預(yù)防干預(yù) 健康 亞健康 患病 并發(fā)癥 死亡 臨床干預(yù)慢性病的防治 不良生活方式低危狀態(tài)體質(zhì)指標(biāo)異常危險(xiǎn)狀態(tài)早期病變出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重病態(tài)健康管理健康促進(jìn)門診社區(qū)防治結(jié)合醫(yī)生疾病控制中心醫(yī)生醫(yī)院臨床醫(yī)生健康人群病人亞健康人阻斷并發(fā)癥小結(jié)慢性病占總死亡的比例越來越大;健康危險(xiǎn)因素是當(dāng)前人類健康的勁敵；城鄉(xiāng)居民健康危險(xiǎn)因素暴露水平高；居民健康危險(xiǎn)因素暴露程度呈現(xiàn)增長的趨勢； 提示我們需要轉(zhuǎn)變健康觀念： 圍繞健康危險(xiǎn)因素管理健康！ 怎么管理？慢性病流行-健康管理產(chǎn)生的背景健康管理基本概念健康管理策略什么是健康?健康是一種個(gè)人軀體,精神與社會和諧融合的完美狀態(tài),并非是僅僅沒有疾病。世界衛(wèi)生組織, 194

19、8年健康管理概念 健康是每天生活的資源,并非生活的目的世界衛(wèi)生組織, 1986 健康管理概念什么是健康?定義 健康管理是指采用一、二、三級預(yù)防并舉的措施，對個(gè)體及群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程.目的 調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果；控制危險(xiǎn)因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾?。淮龠M(jìn)慢病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診療和早治療，以真正達(dá)到防治疾病的發(fā)生，提高生命質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。 健康管理概念健康管理-技術(shù)特點(diǎn) 1.是以研究為基礎(chǔ)的，以現(xiàn)代信息管理為手段；2.可定量進(jìn)行效果評價(jià)，包括疾病控制及費(fèi)用降 低兩方面；3.有一套規(guī)范的操作過程，為醫(yī)生與個(gè)人交流提 供了平臺

20、；4.能清楚地確定管理的目標(biāo)人群，因而能有效地 利用有限的資源。健康管理的理論溯源“動(dòng)搖則骨氣得消，血脈流通，病不得生，譬猶戶樞，終不朽也”健康管理的理論溯源黃帝內(nèi)經(jīng)素問 四季調(diào)神大論：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。 上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。健康管理的理論溯源希波克拉底(Hippocrate)：能理解生命的人同樣理解健康對人來說具有最高的價(jià)值。（A person who knows life, also knows that health is of the highest value for

21、a man.）蓋侖（Galen)：健康和疾病和人本身的意愿和行動(dòng)能影響的六個(gè)因素有關(guān)：空氣，運(yùn)動(dòng)和休息，睡眠和覺醒，食物和飲料，滿足和撤離，情緒興奮。（Six things can be influenced by the will of a man and his own actions：: 1. Air; 2. Motion and rest; 3. Sleeping and waking; 4. Food and drinks; 5. Filling and evacuation; 6. Emotional excitation.)） 健康管理的理論溯源羅馬大百科全書專家攝氏：醫(yī)學(xué)實(shí)踐由

22、三部分組成：通過生活方式治療（treatment by the way of life，dietetics），通過藥物治療（treatment by drugs）,通過手（術(shù)）治療（treatment by a hand）。 健康管理的理論溯源Dietetics：在營養(yǎng)，穿著和對身體的護(hù)理，進(jìn)行鍛煉和鍛煉的時(shí)間長度，按摩和洗澡，睡眠，合理限度內(nèi)的性生活方面提供健康方式的處方和建議。 （make prescriptions and to give advices in the healthy way of nutrition, dressing and care for the body, to

23、 fulfilment and duration of physical exercises, massages and baths, sleep, sexual activity within reasonable limits.）健康和疾病的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系及疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及預(yù)防醫(yī)學(xué)的干預(yù)策略是健康管理的科學(xué)基礎(chǔ) ?？茖W(xué)基礎(chǔ)健 康疾 病處于低危險(xiǎn)狀態(tài)進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)復(fù)雜案例管理患者案例管理慢病的疾病管理(心血管疾病、中風(fēng)、慢阻肺、 糖尿病、精神壓力等)常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)需求管理預(yù)防性健康管理 (預(yù)防性服務(wù)，健康改善、 受保人群的教育等)

24、重病人高服務(wù) 利用人群 慢性病一般疾病健康人群個(gè)人在健康及疾病的過程中移動(dòng)健康管理內(nèi)容框架收集健康信息周期性體檢監(jiān)測健康危險(xiǎn)因素評價(jià)評價(jià)健康促進(jìn)診療管理干預(yù)健康管理的內(nèi)涵和構(gòu)成健康管理-組成及基本過程 1、通過健康檢查 2、進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素綜合評價(jià)3、發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素、亞健康者和患者 4、制定健康維護(hù)計(jì)劃 5、進(jìn)行健康生活方式行為指導(dǎo) 健康狀況改善 收集-評估-計(jì)劃-修正危險(xiǎn)因素 收集信息：病史生活方式體格測量實(shí)驗(yàn)室檢查建數(shù)據(jù)庫、信息分析：危險(xiǎn)因素種類時(shí)間暴露強(qiáng)度危險(xiǎn)度評估：患主要NCD危險(xiǎn)性大?。ǘㄐ?或定量）制定、實(shí)施健康維護(hù)計(jì)劃：健康狀況清單危險(xiǎn)性評估報(bào)告健康維護(hù)計(jì)劃實(shí)施效果監(jiān)測與評估危

25、險(xiǎn)因素評價(jià)和健康維護(hù)計(jì)劃工作流程圖健康生活方式行為指導(dǎo)工作流程了解求詢者背景個(gè)人家庭社會了解健康需求就診原因期望健康問題分類是否是健康問題是否是疾病是否是急癥提出保健方案建議健康維護(hù)計(jì)劃推薦控制危險(xiǎn)因素適宜方法提供支持和幫助營養(yǎng)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)計(jì)劃戒煙限酒計(jì)劃慢性病流行-健康管理產(chǎn)生的背景健康管理基本概念健康管理策略疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸進(jìn)程 疾病發(fā)生、發(fā)展的自然史（健康的階段性和連續(xù)性）健康到疾病及其結(jié)局的進(jìn)程是連續(xù)時(shí)間維度上的隨機(jī)過程，即危險(xiǎn)因素集不斷作用于機(jī)體，導(dǎo)致“健康亞健康疾病疾病結(jié)局”的連續(xù)變化譜。該圖引自：陳君石，2008健康管理的概念和理論構(gòu)架 健康管理的概念廣義的健康管理還涵蓋了疾病

26、管理，即，對個(gè)人處于于疾病的低危險(xiǎn)狀態(tài)進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期病理改變階段的管理通常稱為健康管理，而對其出現(xiàn)臨床癥狀疾病不同轉(zhuǎn)歸預(yù)后階段的管理則稱為疾病管理。該圖引自：陳君石，2008慢性病管理關(guān)鍵點(diǎn) “3個(gè)環(huán)節(jié)”和“3個(gè)人群”防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的服務(wù)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師健康人群病人亞健康人阻斷并發(fā)癥慢性病防治結(jié)合模式健康促進(jìn)高危人群發(fā)現(xiàn)與管理患者管理一、健康促進(jìn)一般人群健康促進(jìn)是一項(xiàng)很難的事必須要有專業(yè)知識的指導(dǎo)必須要有很高和很強(qiáng)的干預(yù)強(qiáng)度才能實(shí)現(xiàn)知識態(tài)度行為態(tài)度行為一、健康促進(jìn)一般人群全社會參與；多部門協(xié)作；營造支持性環(huán)境；增加知識的強(qiáng)度和吸引力112如何提高干預(yù)強(qiáng)度？一、健康促進(jìn)一般人群

27、114高危人群發(fā)現(xiàn)高危人群干預(yù)二、高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立35歲以上人群首診測血壓制度；在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作；機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位每年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實(shí)施管理；社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)；二、高危人群發(fā)現(xiàn)開展高危人群生活方式干預(yù)工作。為慢性病高危人群建立健康檔案。強(qiáng)化對慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳。二、高危人群干預(yù)三、患者管理患者的發(fā)現(xiàn)和登記: - 發(fā)現(xiàn)渠道: 健康檔案、體檢、高危人群篩查, - 篩查方法：費(fèi)用、方便、效性診斷和分型、分級 - DM， 高血壓患者的隨訪管理- 原則：個(gè)體化、參與、及時(shí)、連續(xù)- 方

28、式：門診 、家庭 、電話 、集體- 內(nèi)容：了解患者病情，評估治療情況 藥物治療 非藥物治療 患者自我管理指導(dǎo) 三、患者管理（1）非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行。除高血壓和糖尿病的急癥和并發(fā)癥以及繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用（2）非藥物干預(yù)要與患者和高危人群的日常生活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化1、原則三、患者管理非藥物治療（3）針對存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒；（4）定期隨訪患者和高危個(gè)體，對其生活方式的變化進(jìn)行監(jiān)測和督促，以提高干預(yù)的效果。三、患者管理非藥物治療1、原則建議患者的認(rèn)同支 持計(jì) 劃評價(jià) 掌握主要問題針對性 方案 贏

29、得患者認(rèn)同和配合 創(chuàng)造環(huán)境和支持系統(tǒng) 具體實(shí)施 針對生活方式進(jìn)行評價(jià) 個(gè)體生活方式行為改善指導(dǎo) 提高患者依從性和可行性 政策和環(huán)境改善 隨訪計(jì)劃、干預(yù)計(jì)劃和評估計(jì)劃三、患者管理非藥物治療2、方法- “5A”方法（WHO）三、患者管理非藥物治療2、方法- “5A”方法（WHO）三、患者管理自我管理患者自我管理：以患者為主體的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過掌握慢性防治必要的技能來提高生活質(zhì)量，延長健康壽命。三、患者管理自我管理概念三大突出效果 促進(jìn)患者改變行為方式 改善患者健康狀態(tài) 降低衛(wèi)生保健資源利用三大特點(diǎn) 投入少 效果好 影響廣三、患者管理自我管理重要性1、解決問題的技能（problem solving)：在管理疾病的過程中，患者能夠認(rèn)識自身問題所在，能與他人一起找到解決問題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問題并能夠幫助他人；并評估用該方法是否有效。 問題的定義（problem definition) 執(zhí)行（solution implementation) 解決辦法的產(chǎn)生（generation of possible solutions) 結(jié)果評價(jià)（evaluation of results) 三、患