急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：環(huán)境物理因素損傷

1、環(huán)境物理因素損傷淹 溺(Drowning)概念淹溺（drowning）指人淹沒于水或其他液體中，呼吸道被水、泥沙、雜草等堵塞，或發(fā)生反射性喉頭痙攣而缺氧、窒息，甚至發(fā)生呼吸心跳停止而死亡。常見原因初學(xué)者、意外落水游泳時疾病發(fā)作(疲勞，抽搐等）船只或車輛落水；洪水游泳前飲酒或用其他藥物自殺概 述呼吸道阻塞異物阻塞或氣道痙攣 通氣障礙窒息水血液循環(huán)血漿滲透壓改變電解質(zhì)紊亂組織損傷發(fā) 病 機 制急性窒息缺2、CO2潴留、代酸異物堵塞氣道，阻滯氣體交換喉頭，氣管支氣管痙攣窒息水肺泡血液循環(huán)電解質(zhì)紊亂、血容量改變、溶血其他變化 污物、腐蝕物或毒物的損害窒息缺氧是最基本病理改變分類根據(jù)水是否進入呼吸道濕性

2、淹溺(Wet Drowning) 80% _ 90%干性淹溺(Dry Drowning ) 10% - 20%根據(jù)水的成分淡水淹溺(Freshwater drowning)海水淹溺(Sea water drowning)干性淹溺發(fā)病機制入水后，強烈刺激（驚慌，恐懼，寒冷） 人 喉頭痙攣 呼吸道完全梗阻 窒息 死亡 心肌缺氧 反射性心臟停博淡水淹溺水肺泡表面活性物質(zhì)肺泡塌陷阻礙氣體交換低滲水血循環(huán)血液稀釋(低滲)鈉氯蛋白RBC(低滲) 血管內(nèi)溶血高鉀心跳驟停淡水溺水發(fā)病機制 淡水血液循環(huán) 血液稀釋 低鈉低氯低蛋白血癥 血管內(nèi)溶血 高鉀血癥 心臟停搏 死亡 過量游離血紅蛋白 急性腎功能衰竭 堵塞腎

3、小管 海水淹溺海水(3.5%鹽) 肺泡肺泡上皮及血管內(nèi)皮細胞損傷滲出(蛋白及水) 肺水腫高鈣心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心跳驟停高鎂中樞及周圍神經(jīng)功能抑制、血管擴張、血壓降低海水（高滲鹽水）肺 上皮內(nèi)皮 間質(zhì)，肺泡滲出 肺水腫 細胞受損 （水分及蛋白質(zhì)） （非心源性） 急性心衰 肺組織內(nèi)呈高滲狀態(tài) 死亡海水淹溺發(fā)病機制 海水淹溺 淡水淹溺血液總量 減少 增加血液濃縮或稀釋 濃縮顯著 稀釋嚴重紅細胞破壞 很少 常見血電解質(zhì) 鈉鎂鈣氯 鉀鈉鈣氯心室顫動 很少 常見致死主因 肺、腦水腫、 肺、腦水腫 心衰 室顫、心衰 冷水淹溺體溫降低(30-34) 意識喪失誤吸、 心律失常潛水反射心跳減慢、外周血管收縮保證

4、心腦血供低溫組織耗氧減少獲得搶救時間臨床表現(xiàn)昏迷，皮膚黏膜蒼白發(fā)紺，四肢冷呼吸心跳停止，Bp,咳嗽口鼻污物，腹隆起顱腦及四肢損傷心律失常、心衰、肺腦水腫、肺部感染、ARDS、ARF、DIC、溶貧低溫綜合征各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)頭痛，意識改變，抽搐循環(huán)系統(tǒng)脈弱，心音改變，血壓不穩(wěn)，心律失常呼吸系統(tǒng)嗆咳胸痛，血性痰，干濕羅音，呼吸急促消化系統(tǒng)胃擴張，嘔吐泌尿系統(tǒng)血尿，少尿或無尿（急性腎衰）遲發(fā)型肺水腫及凝血障礙實驗室檢查(1)常規(guī)檢查WBC 、 N 、尿蛋白(+)血氣低氧、高碳酸、 呼酸、代酸淡水 低鈉、低氯、高鉀、游離血紅蛋白(尿)實驗室檢查(2)海水 血鈉氯鈣鎂胸片 肺門擴大加深,肺紋理粗肺野

5、絮狀滲出物肺水腫生命體征評估淹溺持續(xù)時間評估生命體征判斷心臟停搏及復(fù)蘇效果低體溫治 療現(xiàn) 場 急 救缺氧時間及程度決定預(yù)后水中急救自救他救地面急救暢通呼吸道心肺復(fù)蘇水中急救自救仰面位，頭向后，口向上，吸氣深，呼氣淺小腿腓腸肌痙攣的急救他救不會游泳者水中自救不會游泳者水中自救不會游泳者水中自救會游泳者水中自救會游泳者水中自救 單個落水者的援救 下肢腓腸肌痙攣的自救他救地面急救暢通呼吸道清除口鼻雜草，污泥迅速倒水現(xiàn)場心肺復(fù)蘇人工呼吸胸外心臟按壓轉(zhuǎn)運中繼續(xù)膝頂法肩頂法抱腹法急診處理 (1)ICU 24-48h心肺監(jiān)護（重點）氣管插管，吸氧，輔助呼吸機械通氣復(fù)溫防治腦水腫（腦復(fù)蘇）脫水，利尿，激素高壓

6、氧處理心衰，心律失常，休克和肺水腫急診處理（2）補充血容量,維持水鹽酸堿平衡淡水淹溺 限制入量(2%-3%氯化鈉)海水淹溺 不限制入量(5%葡萄糖)碳酸氫鈉溶血時輸血防治腦缺氧損傷，控制抽搐急診處理（）防止急性肺損傷處理并發(fā)癥防治肺部感染電解質(zhì)紊亂應(yīng)激性潰瘍處理外傷輸血ARDS，ARF，DIC研究進展淡水淹溺后存活大鼠發(fā)生腦損傷時NF-B和TNF-高表達，提示NF-B、TNF-與淹溺應(yīng)激所致腦損傷有關(guān)淡水淹溺易導(dǎo)致嚴重腦損傷，機體可能通過促進HIFla(低氧誘導(dǎo)因子)合成進而上調(diào)VEGF(血管內(nèi)皮生長因子)表達來發(fā)揮腦保護作用中 暑(Heat Illness)概 述主要表現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙

7、汗腺功能衰竭電解質(zhì)過量丟失先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑重癥中暑分類熱痙攣(heat cramp)熱衰竭(heat exhaustion)熱(日)射病(heat stroke or sun stroke)常見病因產(chǎn)熱增加高溫高濕環(huán)境、烈日、通風不良體力勞動、體育運動發(fā)熱、甲亢熱適應(yīng)差年老、高血壓、冠心病、其他慢性疾患散熱障礙濕度大、肥胖、排汗障礙、藥物汗腺功能障礙皮膚病，（大量）疤痕形成發(fā)病機制體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞 產(chǎn)熱=散熱 恒定體溫(36-37)人體產(chǎn)熱基礎(chǔ)代謝、體育運動、勞動、食物內(nèi)臟（肝臟）和骨骼肌產(chǎn)熱最多運動和寒戰(zhàn)時產(chǎn)熱劇增人體散熱方式輻射最好的途徑，常溫下最多。外界氣溫33C，輻射散

8、熱停止傳導(dǎo)與對流風可加快這一過程蒸發(fā)出汗蒸發(fā)散熱，環(huán)境溫度高時主要散熱方式，受空氣濕度影響產(chǎn)熱和散熱的動態(tài)平衡環(huán)境溫度皮膚溫度人體獲取過多的外源能量向外界散熱減少蒸發(fā)是主要散熱方式皮膚血流量產(chǎn)熱散熱熱適應(yīng)產(chǎn)熱散熱熱適應(yīng)皮膚血流的調(diào)節(jié) 產(chǎn)熱增加 體溫調(diào)節(jié)中樞 皮膚血管擴張 散熱增加 心跳加快，心肌收縮力增強 心輸出量增加經(jīng)皮膚血管的血流增加中暑發(fā)病機制（一）熱痙攣出汗水鹽丟失細胞外液滲透壓下降肌肉細胞水腫肌肉痙攣性疼痛熱衰竭高熱外周血管擴張出汗水鹽丟失肌糖原代謝增加胞內(nèi)高滲水進入細胞有效循環(huán)血量減少中暑發(fā)病機制（二）熱射病 高溫散熱減少體溫升高體溫調(diào)節(jié)中樞失控心功能驟減心輸出量減少，汗腺衰竭體溫

9、進一步增高環(huán)境溫度增高大量出汗失水失鈉單純補水血鈉濃度中暑的發(fā)病機制熱痙攣環(huán)境溫度增高大量出汗失水失鈉單純補水血鈉濃度 中暑的發(fā)病機制熱痙攣體表血管擴張血量熱衰竭血管床容積血管舒縮調(diào)節(jié)障礙環(huán)境溫度增高大量出汗失水失鈉單純補水血鈉濃度中暑的發(fā)病機制熱痙攣體表血管擴張血量熱衰竭血管床容積血管舒縮調(diào)節(jié)障礙汗腺疲勞體溫極劇升高中暑高熱(熱射病)環(huán)境溫度增高大量出汗失水失鈉單純補水血鈉濃度中暑的發(fā)病機制熱痙攣體表血管擴張血量熱衰竭血管床容積血管舒縮調(diào)節(jié)障礙汗腺疲勞體溫極劇升高中暑高熱(熱射病)環(huán)境溫度增高大量出汗失水失鈉單純補水血鈉濃度中暑的發(fā)病機制熱痙攣體表血管擴張血量熱衰竭烈日直射頭部腦組織充血水腫

10、日射病血管床容積血管舒縮調(diào)節(jié)障礙汗腺疲勞散熱相對或絕對不足體溫極劇升高中暑高熱(熱射病)高溫對人體影響(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抑制作用譫妄、狂躁、昏迷心血管系統(tǒng)心肌壞死、心律失常、心衰呼吸系統(tǒng)呼堿、 ARDS水電解質(zhì)代謝失水失鈉高溫對人體影響(二)泌尿系統(tǒng)GFR腎衰消化系統(tǒng)胃腸功能紊亂、胃潰瘍、出血、肝壞死血液系統(tǒng)出血休克DIC肌肉肌肉損傷、橫紋肌溶解容易中暑的人群年老體弱、孕產(chǎn)婦、營養(yǎng)不良、肥胖者高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、甲亢者飲酒、饑餓或疲勞、睡眠不足、缺少鍛煉者皮膚病、燒傷后大面積疤痕藥物(苯丙胺、阿托品)臨床表現(xiàn)先兆中暑輕癥中暑重癥中暑T38超過38，甚至更高臨床表現(xiàn)非特異性身體不適

11、表現(xiàn) 1.體溫升高的表現(xiàn)2.早期周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 除輕度中暑癥狀外，同時伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷等癥狀治療及時脫離高溫環(huán)境、短期休息，癥狀可消除及時處理，34小時可恢復(fù)正常需入院急救處理熱痙攣四肢及腹肌痙攣性疼痛痙攣性，對稱性，陣發(fā)性常發(fā)于熱季開始時多見于高溫體力出汗多者熱衰竭多發(fā)于老年人及慢性疾病者循環(huán)衰竭征象體溫輕度升高無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損害熱射病高熱體溫可高達41以上無汗皮膚干熱無汗甚至紫紺意識障礙嚴重并發(fā)癥休克心衰心律失常肺及腦水腫肝腎衰ARDS消化道出血DIC臨床特征 勞力型熱射病 非勞力型熱射病發(fā)病年齡 年輕 年老 流行發(fā)生與否 個別發(fā)生 流行發(fā)生體溫 較高 極高中暑易患疾病 少見

12、 常有流行氣候 不一定 持續(xù)熱浪出汗情況 可以有汗 常無汗酸鹼失衡 代酸 呼鹼橫紋肌溶解 多見 少見DIC 顯著 輕度ARF 常見 少見高尿酸血癥 顯著 輕度酶升高水平 顯著升高 輕度升高實驗室檢查熱痙攣血鈉氯尿肌酸熱衰竭RBC比容血鈉鉀肝功能異常熱射病血鉀鈣WBCBPCCRASTALTLDHCPK生命體征評估中暑的原因，損傷持續(xù)時間及施救時間中暑的程度，體溫，水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡嚴密觀察意識，脈搏，呼吸，血壓，肌張力，尿量變化診斷與鑒別診斷熱痙攣與急腹癥熱衰竭與消化道出血熱射病與其他高熱昏迷疾病治 療1.一般措施2.降溫3.對癥處理4.嚴密觀察病情5.營養(yǎng)支持和基礎(chǔ)護理急救護理原則 現(xiàn)場初

13、步治療脫離高熱環(huán)境休息進入低溫通風環(huán)境補充水分及電解質(zhì)先兆及輕癥中暑離開高熱環(huán)境，移至陰涼通風之地飲用清涼含鹽飲料休息 靜滴5%葡萄糖鹽水重癥中暑熱衰竭補充氯化鈉，靜滴5%葡萄糖鹽水，總量10002000ml熱衰竭補足血容量，適當補充血漿，中心靜脈壓監(jiān)測熱射病轉(zhuǎn)移至通風良好環(huán)境，監(jiān)測生命體征吸氧降溫降溫治療（一）環(huán)境降溫離開高熱環(huán)境，置于20左右房間體表降溫冰袋、冰帽、電子冰毯冷水擦浴冰水浸浴蒸發(fā)降溫、通風、體內(nèi)中心降溫飲用含鹽冰水或飲料冰水灌胃靜脈輸注冷鹽水股動脈注射冷鹽水低溫透析降溫治療（二)降溫治療（三）藥物降溫氯丙嗪 25mg - 50mg加入鹽水500ml內(nèi)靜滴 ， 可配合異丙嗪使用

14、地塞米松 10mg靜脈注射納絡(luò)酮對癥治療(一)維持呼吸功能維持循環(huán)功能防治肺水腫防治腦水腫及抽搐甘露醇，糖皮質(zhì)激素，白蛋白防治腎臟損害對癥治療(二)防治肝功能損害防治DIC維持水鹽及酸堿平衡加強護理 監(jiān)測體溫監(jiān)測尿量監(jiān)測心電血壓監(jiān)測凝血功能監(jiān)測預(yù) 防中高危人群的預(yù)防保護老年人.孕產(chǎn)婦.室外作業(yè)劇烈運動者夏季堅持耐熱鍛煉，提高熱耐力發(fā)布中暑氣象條件指數(shù)預(yù)報加強急診搶救醫(yī)療系統(tǒng)功能電 擊 傷(Electrical Injury)概念電流或靜電通過人體電生理變化組織損傷器官功能障礙分類低壓電（380V）高壓電（1000V）超高壓電（10000萬V）原 因缺乏安全用電知識高溫高濕及出汗意外事故雷擊傷（

15、10000萬V）醫(yī)療電擊傷跨步電壓電擊傷發(fā)病機制(一)電熱能(機體局部受損） 1. H=IRt 2.電能熱量電灼傷（組織充血、水腫、壞死、炭化）發(fā)病機制(二)電流本身的作用 心臟 易激期 室顫、停搏細胞去極化 中樞神經(jīng) 抑制 意識喪失 呼吸心跳停止 肌肉痙攣（呼吸肌、全 身肌肉） 發(fā)病機理影響電擊傷的因素電壓，電流強度,電流性質(zhì)，頻率,接觸時間，人體組織電阻，通電途徑電流對人體的作用分裂和電解作用熱作用臨床表現(xiàn)1、全身性表現(xiàn) 輕 一過性麻木感、頭暈、心悸乏力、面色蒼白、肌肉收縮 重 昏迷、抽搐、心跳呼吸停止 閃電損傷者,皮膚血管收縮 ,出現(xiàn)網(wǎng)狀圖案臨床表現(xiàn)2.局部表現(xiàn) 皮膚入口 軟組織、血管灼

16、傷 缺血 壞死、炭化 一個入口多個出口并發(fā)癥1.心律失常（48h內(nèi)易發(fā)生）2.肺水腫, ARF，胃腸道出血，凝血異常3.脫位，骨折，肢體壞死,肢體癱瘓4.神經(jīng)損傷（周圍神經(jīng)病、癱瘓等） 5.組織壞死 高血鉀、急性腎衰 6.精神失常輔助檢查心電圖多種心律失常實驗室檢查CPK，CKMB，LDH，ACT活性增高，尿素氮肌酐升高，血尿高鉀，酸中毒，低氧血癥X線 骨折生命體征評估電擊原因、部位、電壓情況、電燒傷程度意識心律失常及其恢復(fù)情況心臟驟?；颊咴u估復(fù)蘇效果評估骨折及頭顱脊柱受傷與否和程度診 斷電擊史局部組織灼傷表現(xiàn)典型電擊傷傷口，電流進出口，深層組織壞死全身臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥急診治療切斷電源絕緣原理

17、心肺復(fù)蘇CPR除顫、藥物液體治療組織損傷致體液丟失多1.關(guān)閉電掣 2.挑開電線急診室搶救心肺腦復(fù)蘇48h心電監(jiān)測抗休克，補充血容量對癥處理腦水腫，高鉀，心衰，腎衰，酸堿平衡外科處理處理創(chuàng)傷骨折組織壞死筋膜松解術(shù)和截肢電擊傷圖片淡水溺水發(fā)病機制 淡水血液循環(huán) 血液稀釋 低鈉低氯低蛋白血癥 血管內(nèi)溶血 高鉀血癥 心臟停搏 死亡 過量游離血紅蛋白 急性腎功能衰竭 堵塞腎小管 海水淹溺海水(3.5%鹽) 肺泡肺泡上皮及血管內(nèi)皮細胞損傷滲出(蛋白及水) 肺水腫高鈣心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心跳驟停高鎂中樞及周圍神經(jīng)功能抑制、血管擴張、血壓降低海水（高滲鹽水）肺 上皮內(nèi)皮 間質(zhì)，肺泡滲出 肺水腫 細胞受損 （水

18、分及蛋白質(zhì)） （非心源性） 急性心衰 肺組織內(nèi)呈高滲狀態(tài) 死亡海水淹溺發(fā)病機制 海水淹溺 淡水淹溺血液總量 減少 增加血液濃縮或稀釋 濃縮顯著 稀釋嚴重紅細胞破壞 很少 常見血電解質(zhì) 鈉鎂鈣氯 鉀鈉鈣氯心室顫動 很少 常見致死主因 肺、腦水腫、 肺、腦水腫 心衰 室顫、心衰 冷水淹溺體溫降低(30-34) 意識喪失誤吸、 心律失常潛水反射心跳減慢、外周血管收縮保證心腦血供低溫組織耗氧減少獲得搶救時間臨床表現(xiàn)昏迷，皮膚黏膜蒼白發(fā)紺，四肢冷呼吸心跳停止，Bp,咳嗽口鼻污物，腹隆起顱腦及四肢損傷心律失常、心衰、肺腦水腫、肺部感染、ARDS、ARF、DIC、溶貧低溫綜合征實驗室檢查(1)常規(guī)檢查WBC 、 N 、尿蛋白(+)血氣低氧、高碳酸、 呼酸、代酸淡水 低鈉、低氯、高鉀、游離血紅蛋白(尿)實驗室檢查(2)海水 血鈉氯鈣鎂胸片 肺門擴大加深,肺紋理粗肺野絮狀滲出物肺水腫生命體征評估淹溺持續(xù)時間評估生命體征判斷心臟停搏及復(fù)蘇效