產(chǎn)程中的胎兒監(jiān)護

1、產(chǎn)程中的胎兒監(jiān)護北京內(nèi)容提要前言電子胎心監(jiān)護胎心率模型電子胎心監(jiān)護的優(yōu)點和不足監(jiān)護圖象的計算機分析胎兒血氧飽和度監(jiān)測前言產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護發(fā)展歷史產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的目的胎兒缺氧損傷的證據(jù)產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的類型產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的發(fā)展歷史（1）1818年，F(xiàn)rancois Mayor用耳朵聽取胎心1821年，Kergarades用聽診器進行胎心聽診1906年，Creamer通過孕婦的腹壁記錄了胎兒心電圖1958年，Edward Hon首次報道電子胎心監(jiān)護技術(shù)產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的發(fā)展歷史（2）60年代，持續(xù)電子胎心監(jiān)護技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科，并出現(xiàn)了電子胎心監(jiān)護儀80年代，電子胎心監(jiān)護儀引入我國90年代初，胎兒血氧飽和度

2、監(jiān)測用于胎兒監(jiān)護，目前國內(nèi)尚處于研究階段產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的目的發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧以便及時進行干預(yù)預(yù)防對胎兒造成永久性損害或胎兒死亡胎兒缺氧損傷的證據(jù)（美國婦產(chǎn)科學會， 1991）臍動脈血顯示明顯的代謝性或呼吸性酸中毒 ( PH 7.00 )Apgar評分03分，持續(xù)5min以上新生兒神經(jīng)系統(tǒng)受影響的表現(xiàn)多器官功能紊亂產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的類型體內(nèi)電子胎心監(jiān)護體外電子胎心監(jiān)護胎兒頭皮血氣分析胎兒血氧飽和度監(jiān)測其他類型（胎心聽診，頭皮刺激試驗和聲振刺激試驗，羊水性狀監(jiān)護）電子胎心監(jiān)護概述原理指征監(jiān)護圖形臨床意義概述電子胎心監(jiān)護儀是利用超聲多普勒原理及胎兒心電信號變化檢測制成的監(jiān)護儀器實時反映胎心率基線及其與宮縮

3、壓力之間的關(guān)系分為宮內(nèi)監(jiān)護（內(nèi)監(jiān)護）和腹壁監(jiān)護（外監(jiān)護）原理 （1）電子胎心監(jiān)護儀包括：接納系統(tǒng)：接受胎心率變化信號及子宮收縮壓力描繪系統(tǒng)：接受的信號經(jīng)選擇放大換能后繪制成圖形原理 （2）內(nèi)監(jiān)護外監(jiān)護接納裝置頭皮螺旋電極宮腔壓力探頭超聲多普勒探頭宮腔壓力傳感器描繪裝置記錄儀記錄儀電子胎心監(jiān)護的指征高危孕產(chǎn)婦妊娠合并糖尿病、高血壓早產(chǎn)過期妊娠間斷胎心聽診發(fā)現(xiàn)胎心異常羊水糞染但有條件的醫(yī)院幾乎對所有產(chǎn)婦均進行常規(guī)監(jiān)護監(jiān)護圖形胎心率圖形基線率基線率的變異性宮縮壓力圖形外監(jiān)護圖形內(nèi)監(jiān)護圖形電子胎心監(jiān)護的臨床意義及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生有效降低新生兒窒息發(fā)生率但增加手術(shù)干預(yù)發(fā)生率胎心率模型基線胎

4、心活動胎心率的變異性周期性胎兒心律基線胎心活動（1）基線胎心活動是指區(qū)別于與子宮收縮相關(guān)的周期性加速或減速的特性的圖形描述胎心的基線活動的特征胎心率心跳間的變異胎心律不齊正弦樣或舞蹈樣胎心律基線胎心活動（2）胎心率隨著胎兒的成熟，平均胎心率減慢孕16周，F(xiàn)HR平均160次/分孕40周，F(xiàn)HR平均140次/分約每周減少1次妊娠晚期正常的胎心率120160次/分基線胎心活動（3）心動過緩胎心率低于120次/分，持續(xù)15分鐘以上分級輕度:FHR 100119 次/分，由于枕后位或枕橫位導(dǎo)致胎頭受壓引起，若無加速或減速，通常認為無危險中度:FHR 8099 次/分重度:FHR15bpm，持續(xù)超過15秒

5、表明胎兒有良好的心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)反應(yīng)早期減速（1）胎心率的減速與宮縮同時進行宮縮達最高峰，胎心下降至最低點宮縮結(jié)束后胎心率回到原水平胎心率與宮縮曲線正好呈相反的U型振幅不超過基線下40bpm，胎心率不低于100bpm早期減速圖形早期減速（2）生理機制：先露部在宮縮時受壓顱內(nèi)壓改變刺激迷走神經(jīng)竇房結(jié)釋放乙酰膽堿減速若長期存在，考慮存在臍帶受壓破水后更易發(fā)生變異減速（1）減速的出現(xiàn)和消失與宮縮無固定關(guān)系特點：減速的程度、時間、幅度不等在減速的前后常伴有加速胎心率常為U型分級輕度：心率減至80bpm，持續(xù)時間30秒以內(nèi)中度：心率減至7080bpm，持續(xù)3060秒重度：心率60秒輕度變異減速圖形中度

6、變異減速圖形重度變異減速圖形變異減速（2）機理：臍帶受壓血流阻斷迷走神經(jīng)反射減速預(yù)后吸氧或改變體位可使其減輕或消失不緩解的重度變異減速應(yīng)視為急性、較嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫晚期減速（1）減速始于宮縮開始30秒以后減速低谷平均比宮縮頂峰延后30bpm，持續(xù)2分鐘繼之出現(xiàn)心動過速及基線變異減弱或消失延長減速圖形延長減速（2）引起延長減速的原因重度變異減速及晚期減速的發(fā)展臍帶隱性或顯性脫垂催產(chǎn)素使用不當或胎盤早剝引起的不協(xié)調(diào)強直性宮縮嚴重的子宮胎盤功能減退孕婦體位性或/和麻醉引起的低血壓子癇抽搐期的急性缺氧或藥物引起的呼吸抑制其它如陰道檢查、頭皮采血、胎頭下降迅速等延長減速（3）預(yù)后如病因去除，胎心率回復(fù)

7、至基線水平胎兒預(yù)后良好在嚴重的變異減速或晚減之后出現(xiàn)的延長減速胎兒瀕臨死亡立即終止妊娠無明顯原因反復(fù)發(fā)生的延長減速多為臍帶受壓所致立即終止妊娠為宜電子胎心監(jiān)護的優(yōu)點和不足電子胎心監(jiān)護的優(yōu)缺點電子胎心監(jiān)護的不足展望電子胎心監(jiān)護的優(yōu)缺點外監(jiān)護優(yōu)點：無創(chuàng)、簡便有效、易掌握、可重復(fù)缺點：結(jié)果受干擾較大，不及內(nèi)監(jiān)護準確內(nèi)監(jiān)護優(yōu)點：圖形清晰準確，不受孕婦體位及腹 壁厚度的影響缺點：有創(chuàng)，感染的可能電子胎心監(jiān)護的不足對監(jiān)護圖形的判斷無統(tǒng)一標準，臨床醫(yī)生間診斷結(jié)果差異大假陽性率高不必要的剖宮產(chǎn)發(fā)生率增加展望解決以上問題的方法使用計算機對結(jié)果進行更客觀的分析輔以其他更精確的監(jiān)護方法，如血氧飽和度分析監(jiān)護圖象的計

8、算機分析原理與方法臨床病例研究結(jié)果原理與方法對監(jiān)護圖象進行數(shù)字化還原處理利用計算機對還原后的各種指標進行分析對圖形作出判斷，指導(dǎo)臨床過程臨床病例研究結(jié)果 經(jīng)對92例臨床病例胎心監(jiān)護中晚減速圖形進行計算機分析，發(fā)現(xiàn)下列指標與新生兒窒息的發(fā)生有明顯相關(guān)峰谷間距起點間距離連續(xù)出現(xiàn)的減速次數(shù)評價用計算機對胎兒監(jiān)護圖形進行分析結(jié)果更客觀克服了醫(yī)生直接判斷的不一致性有利于統(tǒng)一標準的制定但不能從根本上解決假陽性的問題胎兒血氧飽和度監(jiān)測原理研究方法研究結(jié)果評價原理胎兒血氧飽和度探頭是一種反射探頭光感檢測儀與發(fā)光電極在同一側(cè)測量不同波長的光通過組織被吸收后反射回來的部分735nm/890nm波長的光可準確地反映

9、胎兒的血氧飽和度 胎兒血氧飽和度探頭光感檢測儀(A)與發(fā)光電極(C)在同一側(cè)研究方法對60例產(chǎn)婦行胎心內(nèi)外監(jiān)護及胎兒血氧飽和度監(jiān)測研究胎兒血氧飽和度的生理變化確定診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的標準研究結(jié)果 以胎兒血氧飽和度30為標準診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，高于內(nèi)外監(jiān)護的準確率評價準確、迅速地反映胎兒宮內(nèi)氧合狀態(tài)及酸堿平衡狀態(tài)比內(nèi)外監(jiān)護更準確無創(chuàng)但目前國內(nèi)仍未普及局限性受眾多因素影響探頭的放置位置使用外周血管收縮藥物低血壓貧血胎糞污染胎兒毛發(fā)頭皮水腫 正常范圍大校正不夠謝謝！ 兒科病癥辯證護理一 積 滯二 遺 尿三 小兒驚風四 痄 腮五 水 痘一、積滯 指小兒內(nèi)傷乳食，停聚不化，氣滯不行說形成的一種胃腸疾患。【病

10、因病機】喂養(yǎng)不當，乳食不節(jié)，或 過食生冷厚膩之品，損傷 脾胃，受納運化失職而成 積滯?！咀o理總則】明辨虛實；或?qū)椭校?或健脾助運，消補兼施【辯證施護】乳食內(nèi)積 主癥：面黃肌瘦，煩躁多啼，夜臥不安，食欲不振，或嘔吐酸餿乳食，小便短黃或如米泔，大便溏薄，舌紅苔膩脈滑數(shù)，指紋紫紅。 調(diào)護方法：中藥、針灸、推拿、飲食脾虛夾積 主癥：面色萎黃，困倦無力，夜睡不安，不思飲食，腹?jié)M喜按，嘔吐酸餿乳食，大便溏泄，舌淡，苔白，脈細，指紋青紫。 調(diào)護方法：中藥、針灸、推拿、飲食二、遺尿 凡3歲后經(jīng)常發(fā)生或5歲以后有時在睡夢中不自主地排尿者，稱為遺尿癥或夜尿癥?！静±聿C】先天不足，元氣未充，腎氣失攝；屢患咳喘

11、、瀉痢，或大病后，肺脾俱虛；濕熱內(nèi)盛，熱郁化火，迫注膀胱，約束失司，而發(fā)遺尿【護理總則】或溫補腎陽，或補益肺脾，或清肝泄熱，以固攝小便、緩急止遺。慎起居，適冷暖，注重心理調(diào)節(jié)?！巨q證施護】腎氣不足證 主癥：水中遺尿，醒后方覺，每晚1次以上，小便清長，面色蒼白，神疲乏力，肢冷畏寒，智力較差，舌淡，苔白，脈細弱 調(diào)護方法：中藥、針灸、推拿、飲食肺脾氣虛 主癥：睡中遺尿，白天尿頻，氣短自汗，面白少華，四肢無力，食欲不振，大便溏泄，舌淡，苔白，脈細弱。調(diào)護方法：中藥、針灸、推拿、飲食肝經(jīng)濕熱主癥：睡中遺尿，小便黃而量少，性情急躁，夜夢紛紜，或夜間磨牙，口渴欲飲，面赤唇紅，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。調(diào)護方法：

12、中藥、針灸、推拿、飲食三、小兒驚風 驚風是小兒時期因多種原因、多種疾病引起的以神昏、抽搐為主要臨床表現(xiàn)的一種極重病癥。以15歲小為多見。【病因病機】1.急驚風；2.慢驚風【護理總則】分清虛實，或疏風清熱， 或消食導(dǎo)滯，或滋補肝 腎，或溫補脾腎以息風止 痙。【辯證施護】 急驚風外感時邪主癥：發(fā)熱頭痛，咳嗽流涕，煩躁神昏，突然驚厥；甚者高熱不退，頸項強直，煩躁譫妄，反復(fù)抽搐；舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。調(diào)護方法：中藥、針灸、飲食2.穢濁內(nèi)阻主癥：納呆，腹痛，嘔吐，便秘，繼而出現(xiàn)發(fā)熱，神昏驚厥，喉中痰鳴，口氣臭穢；舌淡紅，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。調(diào)護方法：中藥、針灸、飲食慢驚風肝腎陰虛主癥：虛煩疲憊，兩目直視，肢

13、體拘攣或強直，抽出時輕時重，面色潮紅，手足心熱，易汗出，大便干結(jié)；舌絳少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。調(diào)護方法：中藥、針灸、飲食脾腎陽虛 主癥：形神疲憊，昏睡露睛，面色無華或晦滯，額汗不溫，四肢厥冷，手足蠕動震顫，小便清，大便溏；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。調(diào)護方法：中藥、針灸、飲食四、痄腮 由風溫邪毒引起的以發(fā)熱、耳下腮部漫腫疼痛為其臨床主要特征的急性傳染病。冬春兩季多見?！静∫虿C】風溫時邪由口鼻入侵足少陽膽經(jīng)，膽火上逆，經(jīng)脈壅滯，氣血流行不暢，而見腮部腫痛；或熱毒入里，毒熱亢盛，蘊結(jié)少陰、陽明，熱盛則生紅腫。【護理總則】溫毒襲表，治宜疏風清熱，散結(jié)消腫；熱毒蘊結(jié)，治宜用清熱解毒，軟堅散結(jié)?！巨q證施護

14、】溫毒襲表 主癥：輕微發(fā)熱惡寒，嘔吐，一側(cè)或兩側(cè)可見下腮部漫腫疼痛，咀嚼不便，咽紅，舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。調(diào)護方法：中藥、針灸、飲食熱毒蘊結(jié) 主癥：壯熱煩躁，頭痛，口渴引飲，食欲不振，伴嘔吐，腮部彌漫性腫大脹痛，堅硬拒按，咀嚼困難，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。調(diào)護方法：中藥、針灸、飲食五、水痘 由外感時行邪毒引起的急性發(fā)疹性疾病。以16歲的小兒多見，傳染力較強。【病因病機】時行邪毒，從口鼻而入，與內(nèi)濕相搏，外透于肌表，則發(fā)為水痘。少數(shù)患兒因體質(zhì)較弱，加之調(diào)護不當，可以出現(xiàn)邪盛正衰，內(nèi)犯氣營的重癥。【護理總則】外除時邪，內(nèi)清濕熱。【辯證施護】時毒犯表主癥：發(fā)熱輕微，鼻塞流涕，咳嗽，噴嚏，12天后出疹；皮疹

15、處為紅色斑疹，后變?yōu)榍鹫?，再發(fā)展為皰疹，疹色紅潤，皰漿清亮，16天結(jié)痂；皮疹分批出現(xiàn)，此起彼落，皮膚上可同時見到斑丘疹、皰疹和結(jié)痂，呈向心性分布；舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。調(diào)護方法：中藥、飲食時毒內(nèi)蘊主癥：壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲；皮疹分布密集，根盤紅潤顯著，疹色紫暗，包漿混濁；大便干結(jié)，小便黃赤；舌質(zhì)紅絳，苔黃糙，脈洪數(shù)。調(diào)護方法：中藥、飲食、起居、精神、皮膚第五節(jié) 中醫(yī)重癥護理一 高 熱二 神 昏三 痙 證 四 血 證一、高熱 指機體在內(nèi)外病因作用下，造成臟腑氣機紊亂，陽氣亢盛而引發(fā)的以體溫身高為主癥的常見急癥。包括外感高熱和內(nèi)傷高熱?！静∫虿C】六淫邪毒或時疫泄氣，侵傷衛(wèi)表，犯及肌腠

16、，內(nèi)郁氣機，正邪交爭而生；或邪毒入里，臟腑氣機失和，陽郁化熱；或正氣虧損，臟腑功能失調(diào)，虛陽內(nèi)逆，引火偏亢。【護理總則】分清虛實，區(qū)別表里，審清標本，詳察傳變，或補虛以退熱，或解讀以驅(qū)邪?！巨q證施護】表實證主癥：惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，周身酸楚不適，太薄，脈浮。調(diào)護方法：中藥、針灸、飲食里實證主癥：壯熱煩渴，尿赤便秘，口苦口干，舌紅苔厚，脈實而數(shù)。調(diào)護方法：中藥、針灸、飲食里虛證主癥：高熱，倦怠乏力，食少納呆，氣短懶言，神情不振，舌淡脈虛。調(diào)護方法：中藥、針灸、飲食二、神昏 指由多種病癥引起的心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙，以神識不清為特征的急危重癥?！静∫虿C】【護理總則】【辯證施護】（一）邪毒內(nèi)閉（二）