NCCN癌痛指南解讀

1、NCCN癌痛指南解讀及規(guī)范化處理癌痛中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院賽克勒家族的私人公司第一個萌蒂公司于1957年在瑞士巴塞爾成立2008年全球銷售額44億美元擁有雇員5100多人在美國、德國、英國設有科研機構在中國、美國、加拿大、英國、德國等地開設工廠2008年全球醫(yī)藥行業(yè)排名前50位萌蒂集團的發(fā)展歷史History萌蒂中國系列藥品疼痛控制藥物市場的領跑者癌 痛癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛完全不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理學分類傷害感受性軀體和內臟結構遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布

2、于皮膚、內臟、肌肉和結締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復雜。癌癥三階梯止痛原則1986年口服給藥按時給藥按階梯給藥用藥個體化注意具體細節(jié) W

3、HO三階梯 VS. NCCN 指南WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時給藥 個體化 注意具體細節(jié)NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時給藥 短效阿片滴定靈活 個體化 注意具體細節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系NCCN（2008）成人癌痛臨床實踐指南解讀NCCN指南的幾大特點專業(yè)性 全美一流腫瘤中心會員制時效性 近年來每年都進行更新科學性 循證醫(yī)學為基礎，也是更新的依據(jù)針對性 腫瘤內科醫(yī)師治療成人癌痛的指南可行性 簡明扼要，全面周到，多數(shù)止痛 藥物及止痛技術在國內均可獲得NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，是循證醫(yī)學證據(jù)和美國國情的科學

4、結合，強調幾點普遍原則：必須進行全面的疼痛評估；疼痛強度必須量化；強調全面的止痛治療必須進行疼痛強度再評估；必須提供社會心理支持；注重患者及親友的宣教疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0 (無痛) 到10 (痛到極點) 書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 痛到極點分類量表： “你有多痛？” 無 (0) 輕度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710) (不影響睡眠) (睡眠中疼醒) (疼痛無法入睡)全面的疼痛評估病史疼痛醫(yī)療情況社會心理止痛不足的危險因素止痛藥物使用不當或

5、濫用的風險因素阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。疼痛評分710，考慮增量50%100%疼痛評分46，考慮增量25%50%疼痛評分13，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量4 g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài)阿片類藥物的處方、滴定和維持 維持治療原則持續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時，短效更換為長效來控制慢性持續(xù)

6、性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每12小時給予長效硫酸嗎啡。每812小時給予長效鹽酸羥考酮。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續(xù)需要使用解救藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。阿片類藥物的給藥途徑目的： 確保達到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、 最安全、最經(jīng)濟。首選： 口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量 口服。 經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有 吸收阿片類藥物障礙的患者。阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于對疼痛的全面評估（強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。）美國最常用的阿片

7、類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉換 如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌痛的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。常用的阿片類藥物 藥物名稱 規(guī) 格 硫酸嗎啡控釋片（美施康定） 10mg, 30mg, 60mg 鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定） 5mg、10mg、20mg、40mg 芬太尼透皮貼劑（多瑞吉） 25g/h, 50g/h 鹽酸嗎啡注射液 10mg 鹽酸嗎啡片 5mg 美沙酮片 5mg, 10mg 鹽酸丁丙諾非注射劑 0.15mg, 0.3mg 鹽酸二氫埃托啡舌下含片 20g, 40g 嗎啡、羥考酮、芬太

8、尼合理應用商品名：美施康定成分：嗎啡鎮(zhèn)痛時間：12h特點：效果好、劑型多、無天花板效應、價格低廉 至今仍是WHO的金標準用藥，尤其在發(fā)展中國家 不良反應相對較大，代謝產(chǎn)物易在體內蓄積， 患者對嗎啡恐懼嗎啡、羥考酮、芬太尼合理應用商品名：奧施康定中文正式名稱：鹽酸羥考酮控釋片成分：鹽酸羥考酮特點：1. 雙釋放相，1h快速起效，12h強效鎮(zhèn)痛 2. 不良反應少 3. 激動及k受體,適合于各種性質疼痛治療,對內臟痛及神經(jīng)病理性疼痛效果更好 4. 鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的1.52倍 5. 劑型多、便于劑量調整、無極量限制嗎啡、羥考酮、芬太尼合理應用商品名：泰勒寧成分： mg羥考酮+mg對乙酰氨基酚適應癥: 突

9、發(fā)痛短時治療，不適合慢性癌痛的長期治療用法：Q6h特點（1）有極量限制：單一制劑4g/天; 復方制劑2g/天 APAP本身作用較弱,再增加劑量只會增加肝毒性. （2）劑量調整不方便 （3）長期應用對肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質性損害正確對待復方鎮(zhèn)痛藥物生硬捆綁調整劑量不方便，增減劑量時，兩或多個成份劑量同時增減增量：NSAIDs /對乙酰氨基酚過量的不良反應減量：鎮(zhèn)痛效果不理想復方制劑多為即釋片劑用藥次數(shù)多，影響睡眠兩個單方制劑配伍使用優(yōu)于復方制劑嗎啡、羥考酮、芬太尼合理應用商品名：多瑞吉成分： 芬太尼透皮貼劑 適應癥：晚期不能口服，阿片耐受的病人特點：1.起效緩慢,對于需要快速鎮(zhèn)痛的突發(fā)痛不適用

10、 2.每貼作用持續(xù)時間長（72小時藥效）,劑量調整不方便， 對于疼痛尚未穩(wěn)定的患者不適用 3.不良反應與其他阿片類相似 4.藥物吸收受外界影響因素多,受溫度，濕度，脂肪厚度等影響，劑量 不易掌握，易出現(xiàn)過量 5.25g相當于35-135口服嗎啡的效能，對亞洲人群，往往劑量過大。 6.有”肺通氣不足”的報道,肺癌患者應用應更加注意 7.醫(yī)保限制:晚期,不能口服止痛藥物患者使用阿片類藥物副作用的處理原則對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。 可使用最大劑量的非阿片類藥物和非藥物方式進行鎮(zhèn)痛治療來減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物的轉換。有必要進行多系統(tǒng)

11、評估。要認識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療。應將癥狀視為促發(fā)因素進行評估。便 秘NCCN指南強調預防的重要性 預防措施預防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應的處理惡 心強調預防的重要性 在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥若惡心加重評估惡心的其他原因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應用prn無好轉，應按時給予止吐藥，1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等)從多大量用起？奧施康定推薦使用方法 確定初始劑量： 根據(jù)疼痛程度、年齡和服鎮(zhèn)痛藥史

12、決定 一般從10mg( NRS 4-6分) 20mg( NRS 7分以上) 每12小時一次開始劑量調整：遵循TIME原則用到多大量最合適？阿片類藥物的最佳劑量不存在最大劑量和最佳劑量就每個個體而言：最佳劑量是由鎮(zhèn)痛作用和可耐受不良反應之間的平衡決定的大劑量口服嗎啡的標準-Edmonton系統(tǒng)分類法一般劑量嗎啡：600mg/d正確使用阿片類藥物 常見臨床應用技巧： 關于劑量調整 關于劑量轉換 關于聯(lián)合用藥1：劑量調整疼痛治療中，奧施康定用到10mg、 20mg，某些患者控制疼痛效果不理想怎么辦?TIME原則Titrate 如有必要，24小時劑量調整一次Increase 如有必要，每次劑量增加25

13、%-100%；不需增加給藥次數(shù)Manage 突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予相當于 1/4-1/3 q12h劑量的即釋 阿片類藥物Elevate 如果每日使用即釋阿片類藥物控制突發(fā)性疼痛超過2次，需 要增加每次劑量奧施康定60mg, q12h po，還有疼痛，奧施康定下次的劑量是多少？1-3分 25% ， 60+60*25%=75mg4-6分 50%， 60+60*50%=90mg7-10分 100%，60+60*100%=120mg爆發(fā)痛的處理長期用量：奧施康定60mg q12h爆發(fā)痛時：口服嗎啡601.51/330mg 皮下嗎啡301/310mg即皮下嗎啡使用量奧施康定半日量1/62：劑量轉換我的患者

14、在使用其他阿片類止痛藥，但療效不理想。如果要換用奧施康定，劑量怎么轉換呢？如何使用才能達到最佳鎮(zhèn)痛效果呢？?不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量換算表阿片類鎮(zhèn)痛藥口服劑量腸外劑量鎮(zhèn)痛持續(xù)時間1清除率可待因100 mg50 mg34 h2.9 h氫可酮15 mg無34 h3.80.3 h羥考酮10 mg無34 h3.2 h嗎啡15 -20mg5 mg34 h1.52.0 h氫嗎啡酮4 mg0.751.5 mg34 h2.5 h左嗎喃2 mg1 mg68 h1130 h美沙酮*芬太尼無50 mcg13 h口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮到相對效能，以免造成過量或劑量不足。如下為等效劑量換算

15、表。1對即釋阿片類藥物的建議用藥頻率。 奧施康定與芬太尼貼劑之間的劑量轉換芬太尼貼劑奧施康定25g/hr15mg Q12h50g/hr30mg Q12h-3：聯(lián)合用藥我的患者存在骨轉移痛,神經(jīng)性疼痛 ，但只用奧施康定并不能完全止痛，對于這類患者該怎么辦呢？怎樣才能增強鎮(zhèn)痛效果呢？?輔助治療藥物種類疼痛類型輔助用藥骨轉移痛非甾體藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛抗抑郁藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物王瑛主譯，癌癥疼痛治療 天津翻譯出版公司 1997常用輔助治療藥物用法輔助用藥成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮質類固醇 地塞米松16-96m

16、g口服/靜脈腦轉移和硬膜外脊髓壓迫 強的松40-100mg口服抗驚厥藥物 卡馬西平200-1600mg口服神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛 苯妥英鈉 加巴噴丁300-500mg300-3600mg 口服口服 抗抑郁藥物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛 丙米嗪20-100mg口服局麻藥 利多卡因5mg/kg皮下/靜脈神經(jīng)源性疼痛 美西律450-600mg口服王瑛主譯，癌癥疼痛治療 天津翻譯出版公司 1997疼痛治療新概念 -規(guī)范化疼痛治療（good pain management,GPM）持續(xù)有效的緩解疼痛避免或減少止痛藥物的不良反應最大限度減輕疼痛治療給病人帶來的心理及精神的負擔最大限

17、度提高癌癥疼痛患者的生活質量Prolonged release oxycodone hydrochloride tablets謝謝！ 與發(fā)熱相關的兒科 常見急癥的處理 兒科 發(fā)熱是兒童最常見的癥狀之一,在兒科門診就診的患兒中，發(fā)熱的患兒占40-50%。急診更多占60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動1,敗血癥、類風 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤

18、雙峰熱: 24h內體溫有兩次波動，脊髓灰 質炎、黑熱病 兒童時期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應用，糖皮質激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產(chǎn)熱散熱保持動態(tài)平衡,肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體溫愈容易波動,可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應內外環(huán)境溫度變化, 保護機體的一種生理性防御反應. 發(fā)熱僅僅只是一個癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關系到早期診

19、斷和及時合理治療的關鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結合病史、體征、必要的實驗室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點: 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月-6歲)高熱時可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,由各種病原體感染引起，細菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結締組織、變態(tài)反應、大量失水失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調節(jié)失常、產(chǎn)熱多散熱少等。 病史: （詳細認真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替，如何準確快速搜集有價值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2

20、天新生兒脫水熱 6個月小兒麻疹少見、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學、接觸史、預防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識障礙);泌尿系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體征精神反應、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達氏、外斐氏反應, 冷凝集試驗, 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲

21、CT,核磁共振。血常規(guī)白細胞計數(shù)升高：細菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術后12-24小時。極度升高見于白血病。白細胞計數(shù)減少：病毒感染，某些細菌感染白細胞計數(shù)升高+中性粒細胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細胞計數(shù)減少+中性粒細胞升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細胞與淋巴細胞的比例是有變化的 中性粒細胞 淋巴細胞出生時： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數(shù)小時內急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)

22、百倍，2-3天達峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復正常。CRP被廣泛應用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風濕性關節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風濕??；2、術后感染及并發(fā)癥的指標：3、可作為細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實驗室檢查等多方面進行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學齡前兒童多見。起

23、病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱。發(fā)病24小時內出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結痂，各期皮疹同時存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原（食物，魚蝦蛋，藥物，動物的毛屑，細菌病毒）的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產(chǎn)生斑塊的部位，會發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Kopl

24、ik斑，本病早期特征，在出疹前2448小時出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰粘膜上，但在一天內很快增多，可累及整個頰粘膜并蔓延至唇部粘膜。發(fā)熱3-4天出現(xiàn)皮疹，為斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側也常發(fā)生。不痛、不癢、不結痂、不結疤的四不特征（口腔潰瘍后會感疼痛）。皮疹在發(fā)病當天或第二天出現(xiàn)，1-2天后出齊，先是玫瑰色紅斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水皰,主要見于手指或腳指掌面,指甲周圍,以及足跟邊緣，嬰幼兒或皮疹多者,還見于手掌、足底、臀部、大腿內側及會陰部，有時膝