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1、 核 安 全 文 化核安全文化1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn)2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化3、什么是核安全文化4、如何加強(qiáng)核安全文化事故事件偏離特大事故(切爾諾貝利)重大事故具有場(chǎng)外危險(xiǎn)的事故(三哩島)無明顯場(chǎng)外危險(xiǎn)的事故(JCO)嚴(yán)重事件事件異常低于本表級(jí)別安全上無重要意義國(guó)際核事件分級(jí)表1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn)世界上最嚴(yán)重的核事故: 切爾諾貝利核電站事故 當(dāng)?shù)貢r(shí)間,1986年4月26日凌晨1時(shí)24分,前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站4號(hào)機(jī)組在試驗(yàn)時(shí)不幸失控,引發(fā)爆炸,核反應(yīng)堆很快熔毀。反應(yīng)堆堆芯及部分反應(yīng)堆及汽輪機(jī)廠房被摧毀,大量放射性物質(zhì)釋入大氣,28人死亡(其中6名消防隊(duì)員),廠區(qū)30公里范圍內(nèi)近12萬居
2、民被應(yīng)急撤離,放射性沉降物影響到大片歐州國(guó)家,成為世界上最嚴(yán)重的核事故。1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn) 切爾諾貝利核電廠位于前蘇聯(lián)加盟共和國(guó)烏克蘭首府基輔市北郊130公里處,離白俄羅斯邊境約20公里,共有4臺(tái)核電機(jī)組,每臺(tái)100萬千瓦,由北向南成一條直線,各間隔150米,4號(hào)機(jī)組在最南端,分別于1977、1979、1982和1983年投入運(yùn)行,另有2臺(tái)當(dāng)時(shí)在建,發(fā)電量占烏克蘭發(fā)電量的一半。1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn) 切爾諾貝利核電站有4臺(tái)電功率各為100 萬的石墨慢化沸水冷卻壓管式反應(yīng)堆機(jī)組,事故發(fā)生在4號(hào)機(jī)組,當(dāng)時(shí)正在低功率工況下(計(jì)劃25%功率)做汽機(jī)惰轉(zhuǎn)狀態(tài)下的發(fā)電試驗(yàn)。試驗(yàn)?zāi)康氖球?yàn)證在失去外電
3、源的情況下,延長(zhǎng)活性區(qū)強(qiáng)迫冷卻時(shí)間的可能性。 把試驗(yàn)看成一次非核試驗(yàn),沒有與負(fù)責(zé)運(yùn)行和安全的人員溝通,沒有安全注意事項(xiàng),沒有注意到可能的風(fēng)險(xiǎn)。1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn)2%低濃鈾,2臺(tái)汽輪發(fā)電機(jī)組, 1660根工藝管道、每根內(nèi)裝2個(gè)組件、每組件有18根燃料棒,211根控制棒。1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn) 到5月2日有1800架次軍用直升機(jī)拋投5000多噸砂子、粘土、硼(40噸)、鉛(2400噸)、白云石(600噸)等材料 26日早晨用4小時(shí)撤離核電站所在地的25000名居民 用1216輛大型公共汽車、300輛卡車,撤離30公里范圍內(nèi)的約12萬名居民 400人15天內(nèi)在機(jī)組下面挖建混凝土鋪板,開始建石
4、棺 5月9日撲滅石墨引發(fā)的大火1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn)已毀壞的4號(hào)機(jī)組正在建石棺的4號(hào)機(jī)組 切爾諾貝利核電站事故的技術(shù)原因1、反應(yīng)堆物理設(shè)計(jì)和停堆裝置設(shè)計(jì)的嚴(yán)重缺陷2、高燃耗運(yùn)行工況下很大的正空泡反應(yīng)性系數(shù)3、在事故前反應(yīng)堆工況下的正停堆效應(yīng)4、運(yùn)行反應(yīng)性裕量與反應(yīng)堆保護(hù)不匹配5、運(yùn)行組織中缺乏安全文化,因而不能補(bǔ)救事故前早已知道的嚴(yán)重缺陷6、從技術(shù)安全上看,對(duì)試驗(yàn)大綱審查不夠7、違反運(yùn)行程序8、運(yùn)行人員要進(jìn)行過多的操作,有過多的運(yùn)行裝置9、缺乏對(duì)超設(shè)計(jì)基準(zhǔn)事故的保護(hù)1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn) 事故的原因是: 在一座已經(jīng)確認(rèn)存在重大設(shè)計(jì)缺陷、沒有安全殼的石墨水冷堆核電站上,在五.一獻(xiàn)禮前幾天的周
5、末深夜時(shí)刻,進(jìn)行一次未經(jīng)充分審查的運(yùn)行不穩(wěn)定的試驗(yàn),而且在試驗(yàn)中嚴(yán)重違反運(yùn)行程序、閉鎖反應(yīng)堆保護(hù)系統(tǒng)通道、任意變更試驗(yàn)條件,造成了嚴(yán)重事故。 事故的根本原因是自上至下缺乏核安全文化。 安全,實(shí)際上是一種心態(tài),是個(gè)人和公眾對(duì)政府、社會(huì)和企業(yè)在某一領(lǐng)域(如交通、食品、住房、金融、信息、能源、糧食、社會(huì)治安、自然災(zāi)害等)所采取的應(yīng)對(duì)危害或風(fēng)險(xiǎn)的保障措施的信賴。這方面的保障措施越全面,越周到,越詳細(xì),個(gè)人或公眾在這個(gè)領(lǐng)域的安全感越高。 2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化什么叫安全?2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化核電危險(xiǎn)性的來源核裂變 功率陡升的可能強(qiáng)放射性 輻射損傷高溫高壓水融化和噴放剩余反應(yīng)性潛在的能量來源衰變
6、熱停堆后繼續(xù)過熱的可能 (1) 核能利用過程中會(huì)產(chǎn)生大量放射性物質(zhì),特別是其中包含相當(dāng)大一部分長(zhǎng)壽命的高放射性物質(zhì)(半衰期數(shù)萬年甚至數(shù)十萬年以上),如若外泄將人體健康和生命及環(huán)境帶來重大危害。關(guān)注核安全的主要原因2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)核安全咨詢專家組報(bào)告定義:核安全文化是存在于單位和個(gè)人中的種種特性的總和,它建立一種超出一切之上的觀念,即核電站的安全問題由于它的重要性要得到應(yīng)有的重視。 3、什么是核安全文化 安全文化的發(fā)展歷史安全叢書75INSAG1安全叢書75INSAG3安全叢書75INSAG41986INSAG在切爾諾貝利事故后評(píng)審會(huì)的總結(jié)報(bào)告中第一次出現(xiàn)和采
7、用“安全文化”這個(gè)術(shù)語。1988核電廠安全原則中“安全文化”被強(qiáng)調(diào)為安全管理的基本原則。1991專門討論“安全文化”的概念。強(qiáng)調(diào)只有全體員工致力于一個(gè)共同的目標(biāo)才能獲得最高水平的安全。安全叢書INSAG152002強(qiáng)化安全文化的關(guān)鍵實(shí)踐提出了安全文化的7個(gè)關(guān)鍵要素安全文化的總體特性決策層的承諾管理層的承諾個(gè)人的承諾安全文化質(zhì)疑的工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒贤ń涣鞯墓ぷ髁?xí)慣職責(zé)界定安全實(shí)踐的界定與控制資格與培訓(xùn)獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰監(jiān)查、評(píng)估與比較安全政策聲明管理機(jī)構(gòu)資源自我約束機(jī)制 安全文化是指存在于組織和個(gè)人中的各種特性和態(tài)度的總和,這就是由于安全的重要性,必需保證把它放在最優(yōu)先的位置上。 對(duì)政府決策層 -
8、 制定核安全政策; - 明確核安全職責(zé); - 建立獨(dú)立的核安全監(jiān)管部門; - 提供核安全所需的充足的財(cái)力和稱職的 人力資源。 對(duì)管理層- 明確各級(jí)人員的職責(zé)和分工; - 制定并檢查工作方法; - 對(duì)人員進(jìn)行資格審查和培訓(xùn);- 建立合理的獎(jiǎng)懲制度; 建立和實(shí)施完善的監(jiān)察和審查程序。對(duì)個(gè)人- 質(zhì)疑的工作態(tài)度; - 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒ǎ?- 互相交流的工作習(xí)慣。 我了解這項(xiàng)工作任務(wù)嗎? 我的責(zé)任是什么? 我的工作和安全的關(guān)系如何? 我具備完成任務(wù)的必要技能嗎? 與我相關(guān)的其他人的責(zé)任是什么? 有什么異常情況? 我是否需要幫助? 什么地方可能會(huì)出錯(cuò)? 出現(xiàn)失誤會(huì)造成什么后果? 應(yīng)該怎樣防止失誤? 萬一出現(xiàn)
9、故障,我該怎么辦?質(zhì)疑的工作態(tài)度 從他人處獲取信息 向他人傳達(dá)信息 無論是正常狀態(tài)或異常情況皆匯報(bào)工作結(jié)果,并做書面記錄 正確填寫工作日志和工作單 提出新的安全建議良好的溝通習(xí)慣 弄懂工作程序 按程序辦事 對(duì)意外情況保持警惕 出現(xiàn)問題停下來思考 必要時(shí),請(qǐng)求幫助 追求紀(jì)律性、時(shí)間性和條理性 謹(jǐn)慎小心工作 切忌貪圖省事走捷徑嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?3、什么是核安全文化 表面層次安全文化: 是指可見之于形、聞之于聲的文化現(xiàn)象。如廠容廠貌、文明生產(chǎn)、環(huán)境秩序等。 中間層次安全文化: 是指企業(yè)的安全管理體制。如組織機(jī)構(gòu)、部門職責(zé)、制度建設(shè)等。 深層次安全文化: 是指企業(yè)及其員工心靈中的安全意識(shí)形態(tài)。如思維方式
10、、行為準(zhǔn)則、價(jià)值觀等。安全文化的三個(gè)層次4、如何加強(qiáng)核安全文化決策層、管理層和個(gè)人的核安全文化 多重屏障 縱深防御 保守決策 過程控制 團(tuán)隊(duì)精神 經(jīng)驗(yàn)反饋 風(fēng)險(xiǎn)管理 根本原因 自我評(píng)估 持續(xù)改進(jìn) 追求卓越 溝通交流 自主創(chuàng)新 將核電安全管理引入到常規(guī) 電安全管理,形成中電投的安全管理特色4、如何加強(qiáng)核安全文化安全管理理念: 任何事故都是可以避免的。對(duì)生命和健康的無謂毀壞,是一種道義上的罪惡;對(duì)可以預(yù)防的事故,不采取必要的預(yù)防措施,負(fù)有道義上的責(zé)任。采用先進(jìn)技術(shù)手段與加強(qiáng)管理,有效地預(yù)防和減少事故是我們義不容辭的責(zé)任。 安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣正確的思維習(xí)慣之一: 始終堅(jiān)持安全第一 做好
11、風(fēng)險(xiǎn)防范 “除非證明是安全的, 否則我們就認(rèn)為是有問題的。” “一切皆有可能” 安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣 正確的思維習(xí)慣之二: 過程保證結(jié)果 “好的過程控制 一定會(huì)導(dǎo)致好的結(jié)果”過程和結(jié)果 過程控制也叫過程管理,它是用過程保證結(jié)果。 過程控制是人類半個(gè)世紀(jì)質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)和結(jié)晶。我們傳統(tǒng)的做法是重結(jié)果忽視過程,重目標(biāo)忽視對(duì)目標(biāo)的管理,到頭來目標(biāo)完不成,結(jié)果不理想。 安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣 正確的思維習(xí)慣之三: 細(xì)節(jié)決定成敗 “重要的是 做好眼前的每一件小事“ 細(xì)節(jié)決定成敗 世界上怕就怕“認(rèn)真”二字 中國(guó)并不缺少“雄韜偉略的戰(zhàn)略家”,缺少的是“精益求精的執(zhí)行者”。 并不缺少各類管
12、理制度,缺少的是對(duì)規(guī)章條款不折不扣的執(zhí)行。 細(xì)節(jié)決定成敗 外交部副部長(zhǎng)、前駐日大使王毅有一段關(guān)于中日國(guó)民比較的話,值得深思。 “中國(guó)人有大局觀,擅長(zhǎng)宏觀思維,從官員到退休工人、出租車司機(jī)都能談?wù)撘环瑖?guó)際國(guó)內(nèi)大事,但中國(guó)人沒有討論和琢磨小事情、小細(xì)節(jié)的習(xí)慣,這一點(diǎn)與日本人正好不同,日本人很少談?wù)摵暧^問題,他們的思想大都集中在把每一件具體事情做好,做精?!?“日本人不會(huì)對(duì)宏觀政治問題有很高的興趣,他們平時(shí)想的和說的大多是怎樣做菜最好吃,怎樣洗衣最節(jié)水,怎樣用車最省錢,怎樣干活最有效” 中國(guó)人是差不多就行了,日本人是差一點(diǎn)都不行! 挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)事故 挑戰(zhàn)者號(hào)在1986年1月28日進(jìn)行第10次太空任
13、務(wù)時(shí),在升空后73秒時(shí),爆炸解體墜毀。包括航天飛機(jī)本體與當(dāng)時(shí)機(jī)上的7名太空人,全在該次意外中喪生。 航天飛機(jī)由三部分組成:兩枚可回收重復(fù)使用的固體火箭助推器,不回收的外貯燃料箱和多次使用的軌道器(包括兩臺(tái)小型獨(dú)立的機(jī)動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī))。 五架航天飛機(jī):“創(chuàng)業(yè)者”,“哥倫比亞”,“挑戰(zhàn)者”,“發(fā)現(xiàn)者”和“阿特蘭蒂斯”。挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)事故 1986年1月28日美國(guó)發(fā)射了“挑戰(zhàn)者”航天飛機(jī),這是“挑戰(zhàn)者”號(hào)的第十次飛行,航天飛機(jī)歷史上的第二十五次飛行,機(jī)上乘載了7位宇航員。其中最突出的是有一位37歲女教師,從一萬一千名報(bào)名教員中迭出,經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練合格后,準(zhǔn)備在太空向美國(guó)和加拿大的中小學(xué)生講課成為第一位“太空教
14、師”。 挑戰(zhàn)者號(hào)在1986年1月28日進(jìn)行第10次太空任務(wù)時(shí),由于一個(gè)助推火箭的密封裝置一個(gè)O形環(huán)失效,導(dǎo)致泄漏出的燃料著了火,火焰很快就擴(kuò)散到了主燃料艙。在升空后73秒時(shí),爆炸解體墜毀。包括航天飛機(jī)本體與當(dāng)時(shí)機(jī)上的7名太空人,全在該次意外中喪生。 挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)事故挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)事故 事故后出動(dòng)了6000多人,52架飛機(jī),31艘船,3艘潛艇,51名潛水員,歷時(shí)7個(gè)月,撈起111320公斤殘骸,占航天飛機(jī)總重量的45%。 經(jīng)研究飛機(jī)殘骸,反復(fù)觀看從起飛到爆炸的錄像,發(fā)現(xiàn)直接原因是航天飛機(jī)右側(cè)的固體火箭助推器密封裝置失效,導(dǎo)致燃?xì)馔庑?,形成火舌,引起爆炸。挑?zhàn)者航天飛機(jī)事故 這次飛行原定日期是1
15、986年1月2日,因天氣惡劣連續(xù)推遲發(fā)射,1月28日是萬里無云的好天氣,一夜北風(fēng)氣溫已經(jīng)驟降到零下4度。外殼上結(jié)了一層冰,化了二個(gè)小時(shí)給航天飛機(jī)化冰,在發(fā)射前實(shí)況轉(zhuǎn)播過程中有人就看到發(fā)射架和航天飛機(jī)下都掛著冰柱。佛羅里達(dá)州肯尼迪航空中心的緯度相當(dāng)于我國(guó)的廣州,零下四度是很異常的氣候,很可能超出了預(yù)計(jì)的O環(huán)工作環(huán)境溫度,接著又在高溫工作環(huán)境下引起密封失效。挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)事故 一架價(jià)值12億美元的航天飛機(jī)和7名宇航員就毀在了一個(gè)價(jià)值不足100美元的“O圈”上。 細(xì)節(jié)決定成敗,給我們留下了深刻的教訓(xùn)。泰坦尼克號(hào) “泰坦尼克號(hào)”1912年4目10日首航,自英國(guó)南安普敦出發(fā),向南渡過英吉利海峽到法國(guó)的瑟
16、堡港,再向北到愛爾蘭的科克,選擇距離較短的北航線,穿越大西洋到美國(guó)紐約。“泰坦尼克號(hào)”是英國(guó)最豪華的客輪,長(zhǎng)259米,寬28米,高相當(dāng)于11層樓,載重46328噸。有29臺(tái)大鍋爐,三套主機(jī),50000匹馬力,可載客3300人。 當(dāng)時(shí)船速較快,達(dá)25節(jié),通訊主要靠電報(bào),4月14日風(fēng)平浪靜,無風(fēng)不起浪,就不容易發(fā)現(xiàn)冰山,晚上報(bào)務(wù)員收到冰情通報(bào),說冰山比往年南漂更遠(yuǎn),23:40發(fā)現(xiàn)“兩張桌子”大小的一塊黑影,發(fā)現(xiàn)冰情立即減速,停船倒車,結(jié)果發(fā)生碰撞,16個(gè)水密艙中有五個(gè)隔艙進(jìn)水,估計(jì)二小時(shí)內(nèi)會(huì)沉沒,0:45放下第一只救生艇,氣溫是零下一度,1:40放下最后一只救生艇,2:20沉沒,2208名船員和旅客中,695人生還,1513人死亡。(老船長(zhǎng)、總設(shè)計(jì)師、7人軍樂隊(duì)) 1912年5月28日,美國(guó)上院栽定:在“泰坦尼克”號(hào)超級(jí)客輪災(zāi)難性的沉沒事故中,操作人員玩忽職守。追求快速,想創(chuàng)造7天橫渡大西洋的新紀(jì)錄。設(shè)計(jì)上,16個(gè)水密艙中有4個(gè)艙室破裂而進(jìn)水,也無關(guān)緊要。實(shí)際上,部分艙室的艙壁未延伸到船的頂端,水能漫過去。知道航道上有冰山出現(xiàn),未及時(shí)變更航線。碰撞后仍中速前進(jìn),加快進(jìn)水速度。與冰山相撞34分鐘后,才發(fā)出SOS信號(hào)。沒有足夠的救生艇,僅能容納一半乘員。救生艇未乘滿。沒有探照燈和望遠(yuǎn)鏡。
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