基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)神經(jīng)源性膀胱

1、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)神經(jīng)源性膀胱泌尿道組成泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。其主要功能是排出機體新陳代謝過程中所產(chǎn)生的部分廢物（尿素、尿酸多余的水分和無機鹽。排尿循環(huán)貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈 第一次的膀胱充盈感 正常排尿感膀胱充盈 膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲存尿液規(guī)律地排出尿液儲尿和排尿在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。解剖部位告知：男性病人有三個狹窄和二個彎曲。三個狹窄尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口。一個彎曲為恥骨下彎，在恥骨聯(lián)合下方2cm處，凹面向上，包

2、括前列腺部、膜部和海綿體部的起始部。此彎曲恒定無變化。另一個彎曲為恥骨前彎在恥骨聯(lián)合的前下方，凹面向下，位于陰莖根和體之間。如將陰莖向上提起，此彎曲可以消失。女性病人尿道口一般在陰道口上方但也有特例。 神經(jīng)源性膀胱概念由于控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生雙側(cè)性病變而引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。分類：上運動神經(jīng)源性膀胱(高張力)發(fā)生于頸胸腰髓的損傷患者; 下運動神經(jīng)源性膀胱(低張力)發(fā)生于骶髓和馬尾神經(jīng)的損傷患者。常見的病因脊髓損傷: 創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性腦外傷腦卒中腦腫瘤多發(fā)性硬化癥老齡：張力性尿失禁產(chǎn)后：張力性尿失禁二、脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱處理流程（一）臨床評估和分型患者的一般情況 詢問

3、病史，體格檢查器械檢查 尿流動力學(xué)檢查；簡易膀胱容量與壓力測定方法；測定殘余尿量實驗室檢查 血/尿常規(guī);腎功等臨床評估Page 10（一）臨床評估和分型 臨床分型尿失禁（貯尿障礙）尿潴留（排尿障礙）潴留與失禁混合問題 處理方法選擇1.貯尿障礙（尿失禁）膀胱原因所致膀胱再訓(xùn)練集尿裝置導(dǎo)尿藥物 手術(shù)治療定時排尿外部集尿器（尿墊、陰莖套）間歇（清潔）導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿，同時聯(lián)合使用藥物降低膀胱壓力抗膽堿能藥物、抗痙攣藥、鈣通道阻斷劑、肉毒毒素注射膀胱增大擴容術(shù)出口障礙所致膀胱再訓(xùn)練集尿裝置導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療定時排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋外部集尿器（尿墊、陰莖套）留置導(dǎo)尿-腎上腺素能激動劑、丙咪嗪尿道周圍膠

4、原注射、尿道懸吊、人工括約?。ǘ┡R床處理策略問題 處理方法選擇2.排尿障礙（尿潴留）膀胱原因所致膀胱再訓(xùn)練導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療定時排尿、反射性排尿訓(xùn)練、Vasalva屏氣法和Crede手法間歇（清潔）導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿膽堿能激動劑（氨基甲酰甲基膽堿）神經(jīng)刺激療法、括約肌切除出口障礙所致膀胱再訓(xùn)練導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療 肛門牽張排尿間歇（清潔）導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿-腎上腺素能阻劑劑、口服橫紋肌松弛劑等括約肌切除、括約肌支架、膀胱出口手術(shù)、陰部神經(jīng)切除、氣囊擴張術(shù)等問 題 處理方法選擇3.貯尿和排尿均障礙解除逼尿肌痙攣后仍允許導(dǎo)尿管插入，可用間歇導(dǎo)尿的方式處理。手術(shù)治療：恥骨上造瘺留置導(dǎo)尿管，回腸行膀胱替代成形術(shù)P

5、age 14神經(jīng)源性膀胱的分型 1 2 3 41) 逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍2) 逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3) 逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍4) 逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍 該類型可出現(xiàn)自發(fā)的反射性排尿，但不受意識控制，多表現(xiàn)為無規(guī)律的反射性尿失禁。即逼尿肌收縮多不充分，逼尿肌-括約肌多失協(xié)調(diào)，導(dǎo)致無規(guī)律排尿。（1）處理首選間歇導(dǎo)尿其他方法（2）保守治療 藥物治療：膀胱松弛劑（如抗膽堿能藥物）； C型神經(jīng)纖維受體阻滯劑（如辣椒堿、超強辣素） 逼尿肌內(nèi)A型肉毒毒素注射 神經(jīng)電刺激 尿墊、陰莖套 經(jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿其他方法（3）手術(shù)治療 經(jīng)尿道括約肌切開術(shù) 骶

6、神經(jīng)去傳入術(shù) 骶神經(jīng)根電刺激 膀胱擴大術(shù) 膀胱替代及尿流改道術(shù)逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足該類型損傷脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)，被稱為下運動神經(jīng)元損傷型?？蓪?dǎo)致神經(jīng)源性壓力性尿失禁，如果排尿不完全，可合并充溢性尿失禁。（1）處理首選間歇導(dǎo)尿其他方法（2）保守治療 飲水計劃 膀胱擠壓法：Valsalva動作、Crede手法 輔具（如尿套）（3）手術(shù)治療 手術(shù)植入人工括約?。⊿cott括約?。?懸吊技術(shù)該類型不會出現(xiàn)自發(fā)性排尿。如果不能規(guī)律適時地排空膀胱將很快出現(xiàn)上尿路損傷。（1）處理首選間歇導(dǎo)尿逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍其他方法 恥骨上造瘺 膀胱內(nèi)電刺激（IVES）該類型幾乎不存在上尿路損傷的風(fēng)險

7、，反射性尿失禁與壓力性尿失禁共存。逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足膀胱松弛劑神經(jīng)電刺激輔具(尿道、尿套)膀胱擴大術(shù)留置導(dǎo)尿與尿路感染的風(fēng)險 留置導(dǎo)尿并發(fā)癥尿路感染(長期留置導(dǎo)尿管大于28天，將有98菌尿癥)尿道損傷，出血，尿道炎，尿瘺膀胱頸松弛，括約肌糜爛膀胱結(jié)石腎結(jié)石膀胱癌長期留置導(dǎo)尿管：危害不能修復(fù)的尿道創(chuàng)傷膀胱痙攣尿管旁漏尿結(jié)晶經(jīng)常發(fā)生尿管堵塞，尿管旁漏尿尿道擴張及喪失功能膀胱容量及順應(yīng)性降低造成膀胱-輸尿管反流導(dǎo)致腎臟受損腎功能損害及并發(fā)癥顯著增多間歇性導(dǎo)尿每46h為病人導(dǎo)尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制飲水量，若連續(xù)一段時間內(nèi)殘余尿小于或等于100ml或為膀胱容量20以下

8、時，即膀胱功能達到平衡后，即可停止導(dǎo)尿。清潔間歇性導(dǎo)尿機理神經(jīng)源性膀胱病人泌尿系最常見感染原因是積尿和膀胱內(nèi)壓力升高使逼尿肌血流減慢。缺血組織易受到細(xì)菌侵犯，只要保持神經(jīng)源性逼尿肌良好的血液供應(yīng)，泌尿系感染機率大大下降，間歇性導(dǎo)尿法定時排空積尿，保持神經(jīng)源性逼尿肌良好的血液供應(yīng)，從而可降低泌尿系感染率清潔間歇性導(dǎo)尿目的防止腎臟功能受損，減少泌尿道結(jié)石和反復(fù)泌尿道感染的機率。 避免因積尿而引起的膀胱炎。 避免失禁。 避免因留置尿管時間長而引起尿道瘺等尿道并發(fā)癥。 增強病人自尊。 降低膀胱貯存尿太多以致自主N反射亢進發(fā)生率清潔間歇性導(dǎo)尿優(yōu)點可以定時排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路、腎盂-腎感染減

9、少泌尿道結(jié)石保護膀胱和腎臟功能提高性能力和生育能力提高生活質(zhì)量已列為國際指南金標(biāo)準(zhǔn)間歇導(dǎo)尿（IC）需要如下條件導(dǎo)尿間歇期無漏尿2膀胱內(nèi)低壓力1需要額外的藥物治療3飲水計劃的意義對進行間歇性導(dǎo)尿的患者，每日液體量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，并要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時在125ml左右，并避免短時間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈，反復(fù)向患者作解釋(健康教育）工作，取得配合。Page 31間歇性導(dǎo)尿分類Page 32間歇性導(dǎo)尿操作步驟Page 33清潔間歇性導(dǎo)尿操作前準(zhǔn)備Page 34清潔間歇性導(dǎo)尿操作過程Page 35解釋：導(dǎo)尿前獲得患者對間歇性導(dǎo)尿的同意和接受。 告知導(dǎo)尿的程序準(zhǔn)備導(dǎo)尿物品

10、清潔導(dǎo)尿操作流程（一）Page 36環(huán)境：衛(wèi)生間、床旁 病房有床簾體位 ：仰面躺在床上坐便 器或坐在輪椅上放置量杯或集尿器清潔導(dǎo)尿操作流程（二）Page 37洗手：中性肥皂液 或干洗手液清潔導(dǎo)尿操作流程（三）Page 38潤滑：親水性導(dǎo)尿管要注水進行潤滑清潔導(dǎo)尿操作流程（親水性導(dǎo)尿管）Page 39清洗尿道口和會陰：將包皮拉向后，暴露尿道口，用清潔小毛巾或濕紙巾進行清洗清潔導(dǎo)尿操作流程（四）Page 40洗手：中性肥皂液或干洗手液清潔導(dǎo)尿操作流程（五）Page 41潤滑：撕開導(dǎo)尿管的外包裝，用潤滑劑潤滑導(dǎo)尿管前端4-6吋清潔導(dǎo)尿操作流程（非親水性）Page 42插入導(dǎo)尿管 ：用一手握住陰莖并提

11、起使其與腹部呈 60 角，另一手將導(dǎo)尿管慢慢地插入尿道，直到尿液開始流出為止（插入約 1820 cm 后）清潔導(dǎo)尿操作流程（六）固定導(dǎo)尿管：將陰莖放下，用手固定徹底排空膀胱：當(dāng)尿液停止時，將導(dǎo)尿管再插入一吋并輕輕擠壓小腹拔出導(dǎo)尿管：慢慢拉出導(dǎo)尿管把包皮退回原位處理用物清潔導(dǎo)尿操作流程（七）Page 44洗手：中性肥皂液或干洗手液清潔導(dǎo)尿操作流程（八）記錄和評價時間、導(dǎo)尿量、導(dǎo) 尿管型號解答患者問題清潔導(dǎo)尿操作流程（九）操作后自我清潔間歇性導(dǎo)尿操作前準(zhǔn)備自我間歇性導(dǎo)尿操作流程 男性患者準(zhǔn)備導(dǎo)尿用品自行排尿放置量杯洗手選擇體位會陰及尿道口清潔洗手插入導(dǎo)尿管固定放尿排尿徹底拔除導(dǎo)尿管洗手自我間歇性導(dǎo)

12、尿操作流程女性患者準(zhǔn)備導(dǎo)尿用品自行排尿放置量杯洗手選擇體位（借助小鏡子尋找尿道口）會陰及尿道口清潔洗手插入導(dǎo)尿管固定放尿排尿徹底拔除導(dǎo)尿管洗手間歇性導(dǎo)尿注意事項： 導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)病人病情而定，一般每日4-6次，每次隔4-6h早上起床時，午餐前，晚餐前及睡前），半夜需要可增加一次。切勿尿急時才導(dǎo)尿。不要中途放棄或自行減少導(dǎo)尿次數(shù)。保持膀胱容量小于500ml，避免感染。盡量使用水溶性潤滑劑。保持大便通暢，小便易排除。保持每日飲水1500-2000ml，盡量白天飲水，睡前3h忽飲水。簡易膀胱容量和壓力的測定由于各康復(fù)機構(gòu)的設(shè)備條件及費用的限制，病人在臥床期間轉(zhuǎn)移不便，配合不好等原因，往往使得尿流動力學(xué)

13、檢查開展困難。為了使康復(fù)醫(yī)生和護士獲得膀胱功能的客觀資料，可以用水柱法膀胱容量和壓力的測定方法，來初步評估膀胱的壓力和容量之間的關(guān)系。簡易膀胱容量和壓力的測定定義根據(jù)壓力量表的原理，將與大氣壓相通的壓力表與膀胱相通，膀胱內(nèi)壓力隨儲量改變通過水柱的波動來顯示，它是判斷患者膀胱容量的大小和壓力變化情況的技術(shù)。簡易膀胱容量和壓力的測定目的：膀胱容量與壓力的測定是為了評估膀胱充盈期與排尿期逼尿肌與括約肌的功能：膀胱感覺、逼尿肌活動性和順應(yīng)性、膀胱容量、內(nèi)外括約肌功能，以指導(dǎo)膀胱訓(xùn)練及治療。適應(yīng)癥：神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者。禁忌癥：患者膀胱內(nèi)感染伴全身癥狀、有出血傾向、有自主神經(jīng)過反射、尿道狹窄。水柱法膀胱壓力與容量測定的意義經(jīng)濟、方便、適用、易于護理人員操作評估下尿路（逼尿肌和括約肌）的功能與狀態(tài)為神經(jīng)源性膀胱初步分型以及膀胱的處理提供依據(jù)Page 55容量壓力測量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺一個透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導(dǎo)尿管一根37生理鹽水（ 5001000ml ）帶刻度的集尿器一個Page 56測定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測定殘余尿量3.接通所有測定裝置4.確認(rèn)裝置連接通暢5.以適當(dāng)速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測定裝置8.引流