檢驗系膽道疾病演示文稿

1、檢驗系膽道疾病演示文稿上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一頁，共五十一頁。（優(yōu)選）檢驗系膽道疾病第二頁，共五十一頁。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 概述1 膽囊結(jié)石 2 急性膽囊炎3 肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎4第三頁，共五十一頁。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 肝內(nèi)膽管結(jié)石5急性化膿性梗阻性膽管炎6膽道蛔蟲病7第四頁，共五十一頁。解剖1肝內(nèi)膽管 毛細(xì)膽管 段、葉膽管2肝外膽道 肝管和肝總管 膽囊 膽囊管 膽總管第五頁，共五十一頁。 膽總管長7-9cm，直徑0.6 - 0.8cm。 膽總管與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成共同通道，并膨大形成壺腹（Vater壺腹），Oddi括約肌圍繞壺腹，最終開口于十二指腸降部下、中1/3的十二指腸乳頭

2、。 Oddi括約?。悍乐故改c液向膽管返流和控制膽、胰液排放。第六頁，共五十一頁。膽囊三角(Calot三角)膽囊管.肝總管.肝下緣膽囊動脈.肝右動脈.副右肝管穿過極易發(fā)生誤傷的區(qū)域第七頁，共五十一頁。生理功能膽汁分泌：600-1200ml/日膽汁的功能：排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。膽囊的生理功能：1.濃縮貯存排出膽汁2.分泌功能：分泌粘液性物質(zhì)（主要為黏蛋白）以保護(hù)膽囊粘膜 膽管梗阻時，膽囊膽汁中膽紅素被吸收，而粘液分泌增加，使膽囊內(nèi)充滿無色透明液體，稱“白膽汁”。第八頁，共五十

3、一頁。特殊檢查1超聲檢查 診斷膽道結(jié)石 鑒別黃疸原因 診斷其他膽道疾病 手術(shù)中B型超聲檢查無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上第九頁，共五十一頁。2.放射學(xué)檢查腹部平片口服膽囊造影為B超取代靜脈膽道造影已少用經(jīng)皮肝穿剌膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）CT、MRI或磁共振肝胰管造影（MRCP）術(shù)中、術(shù)后膽管造影第十頁，共五十一頁。腹部平片檢查 口服膽囊造影 靜脈膽道造影第十一頁，共五十一頁。PTC ERCP CT MRI 第十二頁，共五十一頁。膽道正常解剖圖(示意)第十三頁，共五十一頁。胰腺腫瘤壓迫致膽管狹窄(示意)第十四頁，共五

4、十一頁。 支架植入后梗阻解除,膽道恢復(fù)通暢(示意)第十五頁，共五十一頁。 穿刺置管成功,回抽有膽汁 持續(xù)引流,建立支架植入通道第十六頁，共五十一頁。 經(jīng)PTCD管造影，顯示梗阻部位；調(diào)整導(dǎo)絲使之通過狹窄段膽管；循導(dǎo)絲走行插入引流管使其越過梗 阻段膽管，再造影顯示梗阻長度，選擇與之匹配支架第十七頁，共五十一頁。 自體外經(jīng)皮經(jīng)肝插入支架導(dǎo)管，透視下根據(jù)mark調(diào)整支架位置，使支架兩端均越過膽管梗阻端；緩慢釋放支架，可見其逐漸膨脹，并溝通梗阻的膽管；再次PTCD造影，見造影劑通過支架順利進(jìn)入腸道，示植入成功。第十八頁，共五十一頁。3.術(shù)中術(shù)后膽道鏡檢查第十九頁，共五十一頁。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 概述1

5、 膽囊結(jié)石 2 急性膽囊炎3 肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎4第二十頁，共五十一頁。第二十一頁，共五十一頁?；境梢蚰懼煞莺屠砘再|(zhì)改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結(jié)晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯第二十二頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)膽絞痛:進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩胛區(qū)和背部放射痛。惡心、嘔吐、消化不良等胃腸道癥狀靜止性膽囊結(jié)石Mirizzi綜合征其他繼發(fā)膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊癌變第二十三頁，共五十一頁。Mirizzi綜合征 持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。 第二十四頁，共

6、五十一頁。診斷癥狀體征影像學(xué)檢查:首選B超 第二十五頁，共五十一頁。治療 膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變的膽囊，對病情危急、一般情況極差而不能耐受較長時間手術(shù)，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重時，則可選用膽囊造口術(shù)，對于無癥狀的靜止膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為可不施行手術(shù)切除膽囊。 無癥狀膽囊結(jié)石手術(shù)指征膽囊無功能結(jié)石直徑2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障礙第二十六頁，共五十一頁。有下列指征時應(yīng)在術(shù)中探查膽總管：術(shù)前已證實或高度懷疑有膽管結(jié)石，如：伴有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或反復(fù)發(fā)作膽管炎、胰腺炎病史；術(shù)中膽道造影證實膽管結(jié)石，膽管擴張和膽道梗阻術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或

7、腫塊；膽總管擴張，直徑達(dá)1cm以上，膽管壁增厚；膽囊內(nèi)多數(shù)小結(jié)石，膽囊管擴張；伴發(fā)胰腺炎；膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。第二十七頁，共五十一頁。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 概述1 膽囊結(jié)石 2 急性膽囊炎3 肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎4第二十八頁，共五十一頁。概述定義：膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和/或細(xì)菌性炎癥 急性結(jié)石性膽囊炎（95%） 急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）病因膽囊管梗阻：80%是膽囊結(jié)石引起的，其他的因素還有膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和蛔蟲堵塞等。繼發(fā)細(xì)菌感染：致病菌為革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，以大腸桿菌常見。大多通過膽道逆行而入侵膽囊，也有自血循入侵者。第二十九頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)急性單純

8、性膽囊炎階段：進(jìn)食油膩食物后突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，可向肩部放散，伴發(fā)熱，畏寒，惡心，嘔吐；體檢：右上腹壓痛反跳痛，Murphy(+)急性化膿性膽囊炎階段：疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，高熱，右上腹壓痛加重，范圍擴大，局限性腹膜炎壞疽穿孔性膽囊炎階段：彌漫性腹膜炎第三十頁，共五十一頁。診斷1.臨床表現(xiàn)2.體檢3.實驗室檢查：白細(xì)胞升高中性粒細(xì)胞升高4.影像學(xué)檢查：B超和CT發(fā)現(xiàn)膽囊增大伴結(jié)石，膽囊壁增厚第三十一頁，共五十一頁。治療最終治療手術(shù)手術(shù)時機：發(fā)病72h以內(nèi)非手術(shù)治療無效，且惡化嚴(yán)重并發(fā)癥：膽囊穿孔，彌漫性腹膜炎保守治療：禁食，補液，抗生素，解痙，2-3月后擇期手術(shù)第三十二頁，共五十一頁。上

9、海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 概述1 膽囊結(jié)石 2 急性膽囊炎3 肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎4第三十三頁，共五十一頁。概述原發(fā)性膽管結(jié)石：占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石，膽囊內(nèi)不一定有結(jié)石；繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石第三十四頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)急性膽管炎： Charcot三聯(lián)征-腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。實驗室檢查：白細(xì)胞和中性白細(xì)胞升高肝功能明顯損害-血清轉(zhuǎn)氨酶升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，血清膽紅素升高。尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失。糞中尿膽原降低。第三十五頁，共五十一頁。特殊檢查：B超：首選的影像學(xué)診斷

10、方法，其主要發(fā)現(xiàn)為膽管系統(tǒng)擴張，特別是肝外膽管，內(nèi)有多數(shù)的強回聲光團(tuán)，有時伴有聲影。 ERCP：可獲得滿意的效果，常可明確肝內(nèi)、外結(jié)石的診斷，在急性化膿性膽管炎時，還可引流感染的膽汁起治療的作用。PTC：可獲得良好的顯影，當(dāng)膽總管下端被結(jié)石堵塞，ERCP膽道造影失敗時，此法是最可靠的診斷方法。 第三十六頁，共五十一頁。診斷有典型Charcot三聯(lián)癥者；如僅有三聯(lián)癥中12項表現(xiàn)者，需借助實驗室檢查和影像學(xué)檢查。應(yīng)與急性胰腺炎、腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌和胰頭癌鑒別。第三十七頁，共五十一頁。治療以手術(shù)治療為主原則：取盡結(jié)石解除梗阻去除病灶膽汁引流通暢手術(shù)方法：膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)Od

11、di括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)第三十八頁，共五十一頁。第三十九頁，共五十一頁。第四十頁，共五十一頁。第四十一頁，共五十一頁。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 肝內(nèi)膽管結(jié)石5急性化膿性梗阻性膽管炎6膽道蛔蟲病7第四十二頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結(jié)石那樣典型，在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛；在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)熱。如雙側(cè)肝管被結(jié)石阻塞時才會出現(xiàn)黃疸，如并發(fā)膽管化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、精神癥狀和休克等。體檢常發(fā)現(xiàn)肝呈不對稱腫大肝區(qū)有壓痛和叩擊痛第四十三頁，共五十一頁。診斷主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查B超、CT、MRI、PTC、ERCP 第四十四頁，共五十一頁。治療

12、 手術(shù)治療原則為盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶，建立和恢復(fù)通暢的膽汁引流和預(yù)防復(fù)發(fā)。 手術(shù)方法： 高位膽管切開及取石 膽腸內(nèi)引流術(shù) 肝葉或肝段切除術(shù)第四十五頁，共五十一頁。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 肝內(nèi)膽管結(jié)石5急性化膿性梗阻性膽管炎6膽道蛔蟲病7第四十六頁，共五十一頁。概述急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）或急性重癥膽管炎（ACST）與急性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段 病因： 膽管結(jié)石（76-88.5%） 膽道蛔蟲 膽管狹窄 膽管、壺腹部腫瘤第四十七頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)主要是在Charcot三聯(lián)癥的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，即Reynolds五聯(lián)癥體征：肝腫大、觸及腫大膽囊，右上腹壓痛或叩擊痛，Murphy征陽性輔助檢查：1.WBC20*109/L 2.血小板降低 3.肝功能損害 4.凝血功能異常 5.B超、ERCP或PTC、CT、MRI明確病因檢查第四十八頁，共五十一頁。治療治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力非手術(shù)治療：廣譜足量抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供對癥治療，降