透光直視旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張86例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)課件

1、透光直視旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張86例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)透光直視旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張86例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 下肢靜脈曲張是常見病、多發(fā)病，全國約有1億患者，在血管外科中占90以上。 下肢靜脈曲張的治療方法：非手術(shù)治療：適用于各種原因無法接受手 術(shù)治療的患者。方法有：支持療法 彈力綁帶、彈力襪 藥物治療 邁之靈、愛脈朗、消脫 止。 下肢靜脈曲張是常見病、多發(fā)病，全國約有1億患者手術(shù)治療：有多種方法，主要有以下幾種。局部剝脫術(shù) 復(fù)發(fā)率約50。大隱靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù) 復(fù)發(fā)率約3040。大隱靜脈分段結(jié)扎曲張靜脈剝脫術(shù) 大隱靜脈高位結(jié)扎曲張靜脈剝脫術(shù) 某些地區(qū)或醫(yī)院仍在進(jìn)行的手術(shù)，復(fù)發(fā)率約20。 大隱靜脈高位結(jié)扎

2、剝脫術(shù) 復(fù)發(fā)率約510。手術(shù)治療：有多種方法，主要有以下幾種。 近10年微創(chuàng)技術(shù)下肢靜脈曲張的主要方法靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenous laser treatment,EVLT）靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)（radiofrequency endovenous occlusion, VNUS Closure system）主要針對(duì)大隱靜脈主干，臨床分級(jí)（CEAP）2級(jí)以內(nèi)，直徑分別小于8mm和10mm。 近10年微創(chuàng)技術(shù)下肢靜脈曲張的主要方法透光直視旋切術(shù)（transilluminated powered phlebectomy, TIPP ）處理曲張靜脈團(tuán)塊（TriVex手術(shù)）腔鏡交通支手術(shù)

3、（subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS） 處理交通支透光直視旋切術(shù)（transilluminated power 其他微創(chuàng)技術(shù)：硬化劑注射治療曲張靜脈團(tuán)塊的皮下連續(xù)縫扎電凝治療 其他微創(chuàng)技術(shù)： 透光直視旋切術(shù) （transilluminated powered phlebectomy, TIPP ）是近幾年在國內(nèi)開展并推廣的一項(xiàng)新型微創(chuàng)技術(shù)。2002年12月2010年11月我院采用該術(shù)式共治療下肢靜脈曲張816例（1047條肢體），效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。 一.臨床資料與方法 1. 一般資料 本組共816例（1047條肢體），男421例，女3

4、95例。年齡2280歲，平均53.9歲。病程140年，平均12.3年。 一.臨床資料與方法1047條肢體中伴：小腿皮膚色素沉著472條慢性靜脈潰瘍169條皮膚濕疹樣改變133條小腿蜂窩組織炎48條曲張靜脈破裂出血16條1047條肢體中伴： 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：全組患者均有明確的下肢淺靜脈曲張，無明顯下肢腫脹病史，術(shù)前予以彩色多普勒超聲檢查或行下肢深靜脈順行造影，證實(shí)深靜脈通暢。透光直視旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張86例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 2 . 方法 手術(shù)采用美國Smith Nephew（施樂輝）公司的TriVex 系統(tǒng)，主要由TriVex旋切刨刀和帶灌注的冷光源組成。 2 . 方法透光直視旋切術(shù)治療下肢靜脈曲

5、張86例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)透光直視旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張86例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 術(shù)前通過視診和觸診準(zhǔn)確地繪出曲張靜脈的輪廓。病情較重者于曲張靜脈旁沿其走行點(diǎn)狀繪制虛線。 術(shù)前通過視診和觸診準(zhǔn)確地繪出曲張靜脈的輪廓。病情較病人術(shù)前照片病人術(shù)前照片術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)前透光直視旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張86例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 采用硬膜外麻醉或腰麻，首先按傳統(tǒng)方法行大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫，然后行TIPP手術(shù)。 采用硬膜外麻醉或腰麻，首先按傳統(tǒng)方法行大隱靜脈高位結(jié) 具體步驟：（1）采用仰臥位，患肢抬高300，關(guān)閉手術(shù)室無影燈。（2）切口設(shè)計(jì)：通常在曲張靜脈的近、遠(yuǎn)端各切一小口（約23 mm），分別插入旋切刀頭和冷光源，切口可

6、交替使用。 具體步驟：（3）充盈麻醉：將TriVex帶灌注的冷光源通過小腿部頭端小切口插入曲張靜脈下方約34 mm，注入麻醉腫脹液以顯現(xiàn)曲張靜脈的范圍和輪廓。（4）TriVex刨刀切除：通過小腿另一切口插入旋切刀頭，將曲張靜脈碎解后吸出 。 （3）充盈麻醉：將TriVex帶灌注的冷光源通過小腿部頭端?。?）再次充盈麻醉：曲張靜脈旋切吸出后 ，以麻醉腫脹液徹底沖洗創(chuàng)腔，用創(chuàng)可貼封閉切口，以彈力綁帶包扎患肢，維持4872 小時(shí)。 （5）再次充盈麻醉：曲張靜脈旋切吸出后 ，以麻醉腫脹液徹底沖術(shù)中透照系統(tǒng)對(duì)曲張靜脈的顯影術(shù)中透照系統(tǒng)對(duì)曲張靜脈的顯影術(shù)中照片：在透照指示下用刨刀對(duì)曲張靜脈進(jìn)行刨吸切除術(shù)中

7、照片：在透照指示下用刨刀對(duì)曲張靜脈進(jìn)行刨吸切除手術(shù)即將完畢時(shí)的照片手術(shù)即將完畢時(shí)的照片透光直視旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張86例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 二結(jié) 果每條肢體進(jìn)行透光旋切時(shí)間為645分鐘，平均21分鐘。手術(shù)切口211個(gè)，平均4.9個(gè)。術(shù)后臥床13 天，住院315 天，平均6.3天。 二結(jié) 果 本組病例（1047條肢體）術(shù)后出現(xiàn)：小腿蜂窩組織炎10條（0.96） ，其中2條感染、化膿。下肢深靜脈血栓形成1條（0.10）。肢體局部血腫96條（9.17）。 本組病例（1047條肢體）術(shù)后出現(xiàn)： 816例病人中有744例（945條肢體）獲得隨訪，隨訪率91.18。術(shù)后隨訪3月6年，平均12.6個(gè)月。 816

8、例病人中有744例（945條肢體）獲得隨訪，隨訪 隨訪結(jié)果：154條肢體潰瘍術(shù)后13月內(nèi)潰瘍愈合。430條肢體皮膚色素沉著術(shù)后減輕。124條小腿皮膚濕疹，85條好轉(zhuǎn)，39條痊愈。7條肢體于術(shù)后見小腿淺靜脈少量復(fù)發(fā)，復(fù) 發(fā)率為0.74。 隨訪結(jié)果：術(shù)后3天術(shù)后3天術(shù)后3天術(shù)后3天術(shù)后12天術(shù)后12天術(shù)后12天術(shù)后12天透光直視旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張86例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 三討 論 1996年TIPP技術(shù)問世，由于其特有的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)普遍使用。 國內(nèi)復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院首先開展并推廣此項(xiàng)新技術(shù)。該手術(shù)適應(yīng)證廣，適用于深靜脈通暢的全部淺靜脈曲張病例。 三討 論 開展該手術(shù)8年，總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）

9、 TIPP術(shù)是在直視下將曲張靜脈完全切除，手術(shù)徹底，不易遺漏，復(fù)發(fā)率低。（2）切口少而小，小腿部切口僅23 mm，無需縫合，具有美容效果。對(duì)女性局限性肢體靜脈曲張有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。（3）手術(shù)時(shí)間短，一般單側(cè)肢體僅需4050 分鐘。 開展該手術(shù)8年，總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)如下：（4）創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，3天即可出院。 （5）適應(yīng)證廣，適用于不同類型的曲張靜脈以及曾接受過注射治療的曲張靜脈。（6）避免在皮膚病變（如潰瘍、濕疹等）區(qū)域作切口，可減少術(shù)后切口不愈或感染的機(jī)會(huì)。（7）通過對(duì)慢性潰瘍基底部和周邊曲張靜脈的徹底切除，可加速潰瘍愈合 。（4）創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，3天即可出院。 本組中有96條肢體術(shù)后發(fā)生程度不

10、同的皮下血腫，經(jīng)反復(fù)擠壓及加壓包扎后，12周內(nèi)血腫消退，這些多為早期病例或病情較重患者。通過TIPP術(shù)畢反復(fù)沖洗創(chuàng)腔、徹底擠壓和加壓包扎，發(fā)生率大為降低。 本組中有96條肢體術(shù)后發(fā)生程度不同的皮下血腫，經(jīng)反復(fù) 154條肢體潰瘍術(shù)后愈合，筆者認(rèn)為可能與潰瘍周邊和基底部的曲張靜脈（包括交通支靜脈）被完全切除后，解決了靜脈瘀血有關(guān)。Elias 和Frasier也強(qiáng)調(diào)了TIPP術(shù)在慢性靜脈潰瘍治療中的作用。 154條肢體潰瘍術(shù)后愈合，筆者認(rèn)為可能與潰瘍周邊和基 TIPP術(shù)也存在以下缺點(diǎn)： （1）需要特有的設(shè)備，價(jià)格較貴，不利于基層醫(yī)院開展； （2）術(shù)中出血較多；（3）術(shù)后血腫形成、皮膚感覺異常等并發(fā)癥

11、的發(fā)生率較高；（4）病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。 TIPP術(shù)也存在以下缺點(diǎn)： 在TIPP術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中注入麻醉腫脹液后曲張靜脈會(huì)迅速變細(xì)，而術(shù)前沿曲張靜脈走行繪制虛線，有利于術(shù)中準(zhǔn)確定位、避免遺漏，同時(shí)可減少因反復(fù)操作而帶來的創(chuàng)傷。 在TIPP術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（2）為促使慢性潰瘍愈合，其基底部和周邊的曲張靜脈（包括交通支靜脈）應(yīng)徹底旋切干凈，然后再行潰瘍清創(chuàng)。（3）手術(shù)時(shí)繃緊皮膚，以增加表皮和皮下組織的張力，可避免刨刀切破皮膚。（2）為促使慢性潰瘍愈合，其基底部和周邊的曲張靜脈（包括交通（4）對(duì)病變較輕者，宜采用轉(zhuǎn)速為1100 r/min的“正轉(zhuǎn)”或“反轉(zhuǎn)”模式，較重者宜采用“擺動(dòng)”模式。（5）手術(shù)結(jié)束前應(yīng)以麻醉腫脹液反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，直至沖出液體顏色相對(duì)較