醫(yī)院信息科管理知識

1、醫(yī)院信息管理 當(dāng)今的社會是信息社會，誰掌握了信息，誰就掌握了財(cái)富，這已是一個不爭的事實(shí)。1990年，世界信息產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值是4489億美元，發(fā)達(dá)國家的信息產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)值占國民生產(chǎn)總值的40%-60%。只有信息社會才能在短短的20年內(nèi)成就了像比爾蓋茨這樣的世界富翁。過去，我們稱美國這樣的發(fā)達(dá)國家是在汽車輪子上的國家，而今后他們在汽車輪子上已經(jīng)不夠快了，國家的經(jīng)濟(jì)是建立信息高速公路上。非典引起的對醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的反思 美國紅十字會（American Red Cross）國際部高級技術(shù)顧問馬克.格拉保爾斯基（Mark Grabowsky）曾經(jīng)很不客氣地?cái)嘌裕骸胺堑涞谋l(fā)顯示出中國的衛(wèi)生信息收集和報(bào)告機(jī)制還

2、沒有到位。”他說：“SARS危機(jī)教給中國和世界一個重要的經(jīng)驗(yàn)，那就是在這個更加全球化的時代，需要更好的疾病監(jiān)督機(jī)制。這一機(jī)制應(yīng)該不僅包括收集和報(bào)道公共醫(yī)療衛(wèi)生信息，而且要正確地分析這些信息，這是我們早期發(fā)現(xiàn)和干涉疾病、傳染病，尤其是未知傳染病大規(guī)模爆發(fā)的唯一有效途徑?！?北京大學(xué)光華管理學(xué)院董小英所說：“醫(yī)院業(yè)務(wù)流程無標(biāo)準(zhǔn)、共享數(shù)據(jù)無標(biāo)準(zhǔn)等原因造成公共衛(wèi)生系統(tǒng)低水平重復(fù)開發(fā)、難以移植推廣、數(shù)據(jù)難以共享?！闭怯捎谶@些頑疾，中央和地方財(cái)政共投資了2.36億元，在2000年6月就已經(jīng)建成“國家衛(wèi)生信息網(wǎng)衛(wèi)生防疫信息系統(tǒng)”、“國家衛(wèi)生信息網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)管理中心”和“國家衛(wèi)生信息網(wǎng)衛(wèi)生部局域網(wǎng)”，但結(jié)果仍是形

3、同虛設(shè)。 一場沒有準(zhǔn)備的戰(zhàn)爭，凸顯六大硬傷硬傷之一：信息交換與共享嚴(yán)重滯后信息交換問題的關(guān)鍵，是有沒有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)硬傷之二：不規(guī)范、無標(biāo)準(zhǔn)成為障礙信息表達(dá)的時候應(yīng)該采用什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？信息表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)、信息交換的標(biāo)準(zhǔn)、流程的標(biāo)準(zhǔn)硬傷之三：缺乏應(yīng)急系統(tǒng)應(yīng)急系統(tǒng)：應(yīng)對公眾突發(fā)事件，首先是建立一套政府各職能部門快速響應(yīng)、協(xié)同作戰(zhàn)的流程和機(jī)制，并不斷地充實(shí)和演練；以一套完整的計(jì)算機(jī)和通訊系統(tǒng)，提供完整的依據(jù)；信息資源的統(tǒng)一性、完整性，以及具有開放的、規(guī)范的信息交換標(biāo)準(zhǔn)。硬傷之四：醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)跟不上發(fā)展醫(yī)院HIS重點(diǎn)在醫(yī)院管理信息化，而不是病人信息收集。醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)太自由、太不規(guī)范、缺乏規(guī)則硬傷之五：

4、缺少合格的信息人員 政策不落實(shí)，人才留不住硬傷之六：難尋好用的系統(tǒng)信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、可靠性、可管理性業(yè)務(wù)導(dǎo)向的資源平臺擯棄原來的豎直型建設(shè)方式，采用水平化的建設(shè)方式：就是有人做標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)器，有人在上面做操作系統(tǒng)開發(fā)，有人做特殊應(yīng)用系統(tǒng)。對醫(yī)院管理方案的咨詢，對整個醫(yī)院管理流程的改造一個完整的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Integrated Hospital Information System，HIIS）應(yīng)該既包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，又包括臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)。 衛(wèi)生信息的主要來源是醫(yī)療記錄。過去醫(yī)療記錄的主要載體是紙張，現(xiàn)在也逐步發(fā)展到無紙記錄，即電子化。衛(wèi)生信息的作用1、醫(yī)療、研究、教學(xué) 一份好病案記錄包括

5、了大量有關(guān)病人個體的健康、診療的信息，甚至記述了醫(yī)師在專業(yè)雜志所獲得的信息或者醫(yī)師們的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。個體病案本身，它是該病人繼續(xù)醫(yī)療的文書，其他醫(yī)務(wù)人員從記錄中可以獲得病人過往的信息。因此，病案記錄可以說是病人繼續(xù)醫(yī)療的依據(jù)。 2、醫(yī)院管理 病案是醫(yī)療質(zhì)量的反映，也是醫(yī)院管理效率的反映。從病案中可獲得許多管理信息，例如：醫(yī)院內(nèi)感染信息可以反映醫(yī)院消毒、傳染病隔離等管理制度是否完善，執(zhí)行是否順利。 例如，我們可以從病案記錄中發(fā)現(xiàn)某病種的平均醫(yī)療費(fèi)用，以此來制定不同病種所需要的預(yù)交金。在發(fā)達(dá)國家，1000病床的醫(yī)院可以有150人的病案工作人員，他們可以對病案科投入如此多的人員，從中可以說明兩個問題，一

6、是衛(wèi)生信息管理工作有許多業(yè)務(wù)，二是大投入是必須的，醫(yī)院可以投入中得到回報(bào)。 3、醫(yī)療付款目前，我國社會保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)剛剛起步，這是衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展方向。這些保險(xiǎn)業(yè)的特點(diǎn)是以病案為基礎(chǔ)，健康投保需要以病案為依據(jù)了解投保人的健康狀況，是否有投保資格。 例如，一例肺炎的病例可以付一定數(shù)額的費(fèi)用，當(dāng)一個病人患有肺炎且是一個慢性腎病，正在做腎透析，收住的?？埔彩呛粑茣r，醫(yī)師想當(dāng)然地會選擇肺炎作為主要診斷，而結(jié)果是此病人會按肺炎賠款付，忽略了腎透析的情況。醫(yī)院在治療這樣病例時得到賠款付顯然不合理。利用病案信息，我們就會懂得應(yīng)如何才能合理地獲得應(yīng)有的賠付。4、醫(yī)療糾紛病案是醫(yī)療糾紛中了重要的證據(jù)，因?yàn)椴“?/p>

7、丟失、病案記錄不完善、病案記錄修改而造成醫(yī)院在醫(yī)療訴訟中敗訴的案例時有發(fā)生。 新的法律規(guī)定，誰主張，誰舉證。但由于病案是由院方保存，因此可以倒置推理，即由保存證據(jù)一方要提供證據(jù)，也就是說要由醫(yī)院提供病案。5、其他 衛(wèi)生信息還有歷史作用、社會作用等等。有人利用病案研究社會問題,如研究中國婦女在舊社會的社會地位. 醫(yī)院信息管理(Hospital Information Management)下一頁醫(yī)院信息建設(shè)總綱醫(yī)院信息化 以醫(yī)院信息管理 為手段 管理科學(xué)與醫(yī)院信息管理 領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)與醫(yī)院信息管理信息溝通與醫(yī)院信息管理醫(yī)院信息科的具體管理工作下一頁目 錄醫(yī)院信息科的病案文書管理醫(yī)院信息科的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理

8、 信息是醫(yī)院管理上一項(xiàng)極為重要的資源，信息可以轉(zhuǎn)化為效益，信息還可以轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力。返回課程點(diǎn)睛計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代de醫(yī)院信息管理 1、不重視： 在過去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代的醫(yī)院管理體制下，醫(yī)院信息科曾被認(rèn)為是可有可無的科室，似乎是一個可以被忽略、可以收容老弱病殘或需要特殊照顧人員的科室。下一頁走進(jìn)醫(yī)院信息管理 2、建醫(yī)院信息科的目標(biāo) 有些醫(yī)院根本沒有信息科，有的大醫(yī)院有信息科也是為了應(yīng)付醫(yī)院等級評審才掛出醫(yī)院信息科的牌子。而且從事醫(yī)院信息管理的人員中都鮮見有正規(guī)的大學(xué)學(xué)位的員工。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代de醫(yī)院信息管理下一頁走進(jìn)醫(yī)院信息管理 3、不知道什么是醫(yī)院信息管理醫(yī)院信息管理究竟要管哪些內(nèi)容？ 醫(yī)院信息科應(yīng)有哪幾

9、塊組成？ 醫(yī)院信息科的任務(wù)? 對醫(yī)院信息管理人員有什么要求？ 醫(yī)院信息化建設(shè)將帶給醫(yī)院什么樣的影響？ 有何作用與意義？ 這些問題不僅醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員不明白，就連醫(yī)院管理干部甚至現(xiàn)在正在醫(yī)院信息科工作著的工作人員也說不清楚。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代de醫(yī)院信息管理下一頁走進(jìn)醫(yī)院信息管理話 題與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的對話你認(rèn)為醫(yī)院信息化管理的作用是什么？下一頁251醫(yī)院院長談信息化管理的作用 251醫(yī)院院長陳恒年至今感到自豪的是，251醫(yī)院于1999年就提出，信息化可以提高工作效率，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益?！爱?dāng)時很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都覺得，花上百萬元建信息系統(tǒng)，不如直接買臺醫(yī)療設(shè)備更能掙錢?！比缃瘢蟛糠轴t(yī)院都已經(jīng)意識到，信息化可

10、以提升三種效益: 管理效益、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。 返 回學(xué)科地位醫(yī)院信息管理學(xué)是一門應(yīng)用學(xué)科，它是通過對醫(yī)院信息的理論和實(shí)踐的掌握來完成具體的醫(yī)院管理工作，它對醫(yī)院信息化建設(shè)起著舉足輕重的作用。下一頁課程內(nèi)容體系醫(yī)院信息管理相關(guān)科學(xué)具體內(nèi)容領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)管理科學(xué)病 案統(tǒng) 計(jì)情 報(bào)網(wǎng) 絡(luò)返回 第一節(jié) 醫(yī)院信息科的病案文書管理返回學(xué)習(xí)目標(biāo)主要內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)了解病案的發(fā)展史；掌握病案的含義和基本內(nèi)容；掌握病案管理的意義、作用、任務(wù)、保存價值理解病案保存的最低標(biāo)準(zhǔn)；了解病案的實(shí)務(wù)；了解病案的組織和人事管理。下一頁知識點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)理解并解釋說明病案管理的意義；了解病案實(shí)務(wù)的系統(tǒng)過程；了解高新技術(shù)在病案管理中應(yīng)用

11、返回 技能點(diǎn)主要內(nèi)容第一節(jié) 病案簡介 第二節(jié) 病案管理的基本內(nèi)容管理意義與作用第三節(jié)病案管理保存及實(shí)務(wù)第四節(jié) 病案的組織和人事管理第五節(jié)高新技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用返回病案簡介一、什么是病案二、病案的起源三、中國病案歷史的回顧四、現(xiàn)代病案的形成五、中國現(xiàn)代病案的發(fā)展史六、我國病案管理學(xué)術(shù)組織及學(xué)術(shù)活動 發(fā)展?fàn)顩r病案的定義：病案是記錄病人的健康狀況和疾病發(fā)生、發(fā)展和診療情況而形成的，對診療過程有重要參考價值的，同時在處理醫(yī)療糾紛、傷殘事故鑒定、刑事案件取證、醫(yī)療及人身保險(xiǎn)憑證等方面具有法律效用，按照一定要求集中保管的各種診療資料。下一頁病案的表現(xiàn)形式： 文字、圖表、圖像、錄音等；病案的載體 紙張、

12、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設(shè)備。我們?yōu)槭裁匆獙W(xué)習(xí)病案及其管理病案的起源遠(yuǎn)古時代人類沒有創(chuàng)造出文字，對于一些事物的記載只能用刻畫的圖形記錄。在西班牙山洞發(fā)現(xiàn)的戒指、環(huán)鉆的圖形，拒考古學(xué)家研究距今約有27000年，這可以說是原始的病案記錄返 回中國病案歷史的回顧公元前3220年至2598年間，即神農(nóng)皇帝之際，就有“神農(nóng)嘗百草，伏羲制九針”的傳說公元前13241266年殷高宗武丁時的甲骨文上，記有疾首、疾目、疾齒、疾舌、疾足、疾止、預(yù)疾，疾身等21種文字。是我國最早有關(guān)醫(yī)學(xué)的文字記載。下一頁我國完整病案的出現(xiàn)約在距今2170年的漢代，當(dāng)時著名的醫(yī)學(xué)家淳于意（公元前205-167）就記載了很多病

13、例。史書上稱他“辨證審脈，治病多驗(yàn)”。在史記 扁鵲倉公列傳中記載他寫的病案25例，稱為“診籍”，是我國現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的最早的病案記錄。下一頁現(xiàn)代病案的形成現(xiàn)代病案是伴隨科學(xué)進(jìn)步， 工業(yè)發(fā)展而形成和發(fā)展的二十世紀(jì)以來，隨著工業(yè)科技的發(fā)展，社會狀態(tài)也有很大的改變，人類生活更加復(fù)雜，城市的發(fā)展，病人與醫(yī)生的關(guān)系也起了變化，今日醫(yī)學(xué)正在日新月異的前進(jìn)，為保障人民健康、防病、治病和對疾病的早期診斷治療，醫(yī)學(xué)工作者不斷引進(jìn)先進(jìn)科技成果用于疾病的診斷治療。下一頁中國現(xiàn)代病案的發(fā)展史我國現(xiàn)代病案的興起不過八十余年我國病案的原始創(chuàng)始人是王賢星1919年前后北京的一些醫(yī)院都建立了病案受1913年美國醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)活動的影響，

14、我國病案增加了醫(yī)囑記錄，但還沒有專人管理1914年才建立了病人姓名索引，按羅馬拼音排放1921年協(xié)和醫(yī)院建成，設(shè)立專管病案的病案室也有專門的負(fù)責(zé)人1924年才將門診病案、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)交由病案室管理返 回學(xué)術(shù)組織及學(xué)術(shù)活動在醫(yī)療衛(wèi)生病案管理工作中特別是在醫(yī)療、教學(xué)、科學(xué)研究和醫(yī)院管理工作中，有著十分重要的作用。經(jīng)過多年發(fā)展它已經(jīng)形成為有系統(tǒng)、涉及多學(xué)科的一項(xiàng)專門學(xué)問。病案管理人員要想做好工作，使事業(yè)不斷的發(fā)展，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展的需求，就要在學(xué)術(shù)上進(jìn)行探討，不斷學(xué)習(xí)，更新自己掌握的知識。我國在1921年就建立了病案管理組織，有專門人員從事病案管理工作，建立了較完善的病案管理工作體系，并且在20世紀(jì)

15、30年代中期我國的病案管理工作處于世界領(lǐng)先地位，但由于當(dāng)時受帝國主義侵略，沒有得到發(fā)展。直到50年代才得到相應(yīng)發(fā)展。就在病案管理蒸蒸日上的時候，本擬組織的病案學(xué)術(shù)活動，被掀起的“文化大革命”沖擊了，開展學(xué)術(shù)活動的愿望終未實(shí)現(xiàn)。中華醫(yī)院管理學(xué)會病案信息管理專業(yè)委員會這一病案管理人員的專業(yè)學(xué)術(shù)組織于1988年宣告成立。十余年間病案管理專業(yè)委員會組織的各項(xiàng)活動，促進(jìn)了病案信息管理事業(yè)的發(fā)展?，F(xiàn)在全國很多省市都建立了學(xué)會組織。從1981年到2000年全國共召開了十次病案管理學(xué)術(shù)會議。 下一頁國際病案協(xié)會組織與我國病案管理學(xué)會世紀(jì)末有了專門從事病案管理的人員北美醫(yī)學(xué)會成立于年年在英國倫敦召開了第一次病案

16、者的代表大會在第五次會議上成立了國際病案協(xié)會（）八十年代初期，我國的病案管理人員即與國際協(xié)會有了聯(lián)系八十年代以來，高新技術(shù)的發(fā)展沖擊著病案管理工作，所以一些醫(yī)院采用了磁盤或者光盤在新形勢下病案只能也在發(fā)生改變世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心北京疾病合作中心與衛(wèi)生組織的合作職能：病案發(fā)展的新信息病案管理專業(yè)委員會關(guān)于召開“病案質(zhì)量論壇”學(xué)術(shù)會議通知2006-3-13 15:44:11病案管理委員會關(guān)于舉辦國際疾病分類(ICD-10)學(xué)習(xí)班暨技能認(rèn)證培訓(xùn)班通知2006-3-7 11:13:56中華醫(yī)院管理學(xué)會病案管理委員會舉辦手術(shù)分類（ICD-9-CM-3）培訓(xùn)班的通知2006-2-6 9:03:51

17、病案管理專業(yè)委員會邀請北京市40多家醫(yī)院的同行及領(lǐng)導(dǎo)舉辦春節(jié)聯(lián)誼會2006-1-27 9:21:15 病案的基本內(nèi)容 1、鑒別資料 2、病人的病史記錄 3、有關(guān)的體格檢查記錄 4、病程記錄 5、診斷及治療醫(yī)囑 6、必要的診療通知及病人同意書 7、臨床觀察記錄 8、操作及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 9、醫(yī)療結(jié)束時的結(jié)論 病案的特點(diǎn)1、科學(xué)技術(shù)檔案之一2、真實(shí)的歷史記錄3、客觀全面的反映病人發(fā)病過程和醫(yī)療 效果的整體4、具有鑒定作用5、具有實(shí)用價值建立病案的目的1、用于交流2、計(jì)劃醫(yī)療3、證明文件4、分析、研究和評價5、保護(hù)合法權(quán)益6、用于科學(xué)研究7、提供信息8、提供法律依據(jù)病案管理的意義隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，

18、病案的內(nèi)容日趨豐富，所包含的信息量日益增多作用越來越顯著。提高病案科學(xué)管理水平，充分發(fā)揮其作用，對于提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)管理水平，具有十分重要的意義病案管理的作用1、病案是診斷和決定 治療的重要依據(jù)2、是采集醫(yī)療業(yè)務(wù) 信息的重要來源3、是進(jìn)行案例教 學(xué)的資料來源4、是科學(xué)研究的 重要資源5、是社會疾病預(yù)防和 社會保健的參考依據(jù)病案管理的作用7、反映各級醫(yī)務(wù)人的技術(shù) 水平和人員素質(zhì)8、能反映醫(yī)院及科室的管理水平 和義務(wù)工作者的責(zé)任心9、反映醫(yī)院的規(guī)模和功能10、病案的法律效用11、為患者提供咨詢材料6、病案的存史價值病案管理的任務(wù)1、負(fù)責(zé)集中管理全院病案2、負(fù)責(zé)出院病人病案的整理，查核，登

19、記，編碼裝訂，及保管工作。3、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱 病的供給和回收工作4、經(jīng)科負(fù)責(zé)人和院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)同意后，負(fù) 責(zé)辦理院際病案摘錄和外調(diào)接待工作5、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料和整 理分析 返 回病案管理的任務(wù)6、把病案書寫質(zhì)量初查關(guān)，及時反饋病 案書寫信息促使病案書寫質(zhì)量不斷提高7、做好本能感案儲藏室的安全保管和病案內(nèi) 容的適當(dāng)保密工作8、根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的需要做好隨 診工作9、根據(jù)醫(yī)院管理工作需要，進(jìn)行病案信息化處理 并向院領(lǐng)導(dǎo)提高信息分析報(bào)告，供領(lǐng)導(dǎo)決策10、在信息科長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定病案室各項(xiàng)規(guī)章制 度，實(shí)現(xiàn)病案微機(jī)化管理病案的組織和人事管理 病案室 病案管理人員 病案管

20、理委員會病案室一、人員配備（The personnel provides）門診病案管理人員是按門診人次 1：120-150住院病案管理人員是按病床比例定編 一般為1：120-150 但是這種方法有點(diǎn)死板二、人員素質(zhì)要求(personnels quality request)why？三、病案室的規(guī)章制度 病案管理工作制度 病案管理制度 病案借閱制度病案管理人員(medical record administrative personnel)病案管理人員職責(zé)分工協(xié)作工作流程病案管理人員的職業(yè)道德有高度的責(zé)任心，有為用戶服務(wù)的意識廉潔奉公保護(hù)患者的隱私權(quán)有禮貌，有耐心評審對病案管理的要求1、根據(jù)醫(yī)院

21、的功能、任務(wù)和規(guī)模建立相應(yīng)的病案科（室）病案科室為醫(yī)技科室，歸屬醫(yī)療院長負(fù)責(zé)。包括掛號室、門診病案室、住院病案室、統(tǒng)計(jì)室、住院處。）病案科室的業(yè)務(wù)范圍涉及衛(wèi)生信息產(chǎn)生、處理的全過程：業(yè)務(wù)范圍、門診、急診病案管理：、住院病案管理：住院登記、出院病案收集及整理、編目、隨診、住院病案復(fù)印、供應(yīng)、住院病案的出入庫管理、門診、急診及住院病案的質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療工作量統(tǒng)計(jì)、科研統(tǒng)計(jì)、病案的特殊加工：微縮、影象掃描等、電子病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控評審對病案管理的要求2）病案科室的業(yè)務(wù)有其特殊性、基本的病案管理：病案的檢索、傳送、衛(wèi)生信息的收集、處理（要有較高的知識及技能）人員素質(zhì)要求1、科室

22、主任：從事病案管理工作年以上的病案管理專業(yè)人員或醫(yī)務(wù)人員。熟悉本專業(yè)的業(yè)務(wù)，了解專業(yè)的國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，組織、協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，并能開展教學(xué)和研究工作。、科室技術(shù)人員：有業(yè)務(wù)職稱的醫(yī)技人員。能獨(dú)立完成科室業(yè)務(wù)工作，統(tǒng)計(jì)有上崗證書，從事疾病分類的人員要有專業(yè)培訓(xùn)合格證書人員素質(zhì)要求2、病案技工：病案科室的工人，能在有關(guān)技術(shù)人員的指導(dǎo)下，完成掛號、住院登記、病案供應(yīng)、歸檔、姓名索引檢索、病案整理等基礎(chǔ)工作。、質(zhì)控人員：病案書寫質(zhì)量控制工作由質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)，護(hù)理記錄由質(zhì)控護(hù)師負(fù)責(zé)，病案的缺項(xiàng)檢查由質(zhì)控醫(yī)師或病案管理人員負(fù)責(zé)。2000年病案外調(diào)共2700人次，其中醫(yī)療保險(xiǎn)方面的外調(diào)190人次，占7.0%;200

23、2年外調(diào)3500人次，保險(xiǎn)方面310人次，占8.9%;2003年，外調(diào)4176人次，保險(xiǎn)方面610人次，占14.6%。 病案管理委員會(medical record management committee)安全管理、藥事管理、感染管理、學(xué)術(shù)指導(dǎo)、院務(wù)管理、（倫理管理）十大職責(zé)病案質(zhì)量目標(biāo)管理高新技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)在病案管理工作中的應(yīng)用一、病人姓名索引系統(tǒng)二、住院、轉(zhuǎn)科出院或死 亡系統(tǒng)（ATD）三、疾病手術(shù)索引系統(tǒng)四、病案定位示蹤系統(tǒng)五、計(jì)算機(jī)資料的使用權(quán)限 縮微技術(shù)在病案管理中的條形碼自動識別在病案管理中的應(yīng)光盤存儲系統(tǒng)在病案管理中的應(yīng)用 實(shí)施病案現(xiàn)代化中值得重視的問題與對策返

24、 回電子病歷的安全規(guī)范 使用者的身份認(rèn)證病歷的訪問權(quán)限控制使用者的授權(quán)管理對病歷的修改進(jìn)行管理用戶的標(biāo)識和數(shù)字簽名方法 電子病歷的安全管理 （包括病毒、黑客的防范病歷數(shù)據(jù)的備份和歸檔管理 ）突發(fā)事件和災(zāi)難情況下的應(yīng)急處理 電子病歷設(shè)計(jì)、實(shí)施和使用后的各種指導(dǎo)和管理規(guī)范電子病歷有關(guān)問題立法滯后缺乏專門立法和補(bǔ)充規(guī)定引發(fā)問題是否是合法的證據(jù)，形式上不合法如何保證記載內(nèi)容的真實(shí)性如何保全證據(jù)電子病歷有關(guān)問題電子病歷是否能夠作為證據(jù)使用能，但是有條件有涂改、偽造，作為反面證據(jù)病歷的保全和取得必須及時最好有磁帶備份系統(tǒng)，比如Sony磁帶備份系統(tǒng)中有一款磁帶具有WORM功能，該功能專門為有法律需要的單位設(shè)

25、立，對于終端每次訪問服務(wù)器對相關(guān)文件進(jìn)行修改的情況都有明確記錄，并不可刪除或者更改。評審對病案管理的要求3、為滿足醫(yī)院內(nèi)部及醫(yī)院外部各類人員對病案信息的要求，應(yīng)制定采集信息及提供信息的計(jì)劃及執(zhí)行的具體措施并配備相應(yīng)的人員、設(shè)備、設(shè)施。）列出醫(yī)院內(nèi)部和外部對病案信息的需求及分析）制定醫(yī)院內(nèi)部對病案的借閱規(guī)定及對外部人員提供病案信息的規(guī)定。、計(jì)劃及執(zhí)行的具體措施）采集信息及提供信息的計(jì)劃應(yīng)切合本醫(yī)院規(guī)模大小及醫(yī)院主要功能的實(shí)際情況。）計(jì)劃包括對病案的不同部分的保密程度。）計(jì)劃包括病案保存年限及保存方法相關(guān)規(guī)定以外的處理措施。）維持病案系統(tǒng)正常運(yùn)作的充足人員及所需設(shè)備。）醫(yī)院擬采用的標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷編碼

26、、操作編碼。）包括防止病案丟失、損壞的方法。）包括對有關(guān)收集病案資料、使用病案信息的人員的宣傳教育及對病人的宣傳教育。）包括提供病案信息服務(wù)基本要求，如病案提供的最少時間。評審對病案管理的要求4、病案科室應(yīng)對每一位來院就診的病人建立病案、保存病案。）至少為醫(yī)保病人、急診病人、出院病人建立、保存病案。）應(yīng)有合理的編號系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)病案編號的唯一性及永久性。）應(yīng)有充足的保存空間，良好的保存環(huán)境。門診病案不少于年，住院病案不少于年，超過者可以以任何電子形式存在。）病案出入庫有登記）病案中的記錄按一定的規(guī)則排列保存。評審對病案管理的要求5、病案科室應(yīng)收集有關(guān)病人的醫(yī)療資料及信息，以支持病人的繼續(xù)醫(yī)療，支持醫(yī)院內(nèi)部管理和質(zhì)量管理。）收集所有有關(guān)病人的醫(yī)療信息，包括門急診診療信息、住院診療信息及隨診信息）