重性精神障礙患者的全病程管理課件

1、重性精神障礙患者的全病程管理課件重性精神障礙患者的全病程管理課件近代精神衛(wèi)生服務(wù)的歷史經(jīng)歷了三個(gè)時(shí)期 近代精神衛(wèi)生服務(wù)的歷史經(jīng)歷了三個(gè)時(shí)期 1、精神病院上升期 1880年到1950年，在許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家大規(guī)模建立遠(yuǎn)離人群的精神病院，大范圍對(duì)精神疾病患者提供監(jiān)護(hù)和生存所必需的條件。這種模式導(dǎo)致病人與社會(huì)的隔離和精神科醫(yī)師和護(hù)士同臨床實(shí)踐主體，即大城市、大學(xué)教學(xué)醫(yī)院專業(yè)中心的隔離，而且導(dǎo)致疾病的反復(fù)復(fù)發(fā)、精神病人社會(huì)功能的退縮，需要大量的投入來(lái)維持。1、精神病院上升期 1880年到1950年，在許2、精神病院下降期 從1950年開始，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家開始進(jìn)入精神病院下降期。 2、精神病院下降期 從19

2、50年開始，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó) 這一改變自上世紀(jì)80年代以來(lái)，得到世界衛(wèi)生組織（WHO）支持，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以社區(qū)為基礎(chǔ)開展康復(fù)（Community Based Rehabilitation,CBR）。發(fā)展了許多精神疾病的社區(qū)服務(wù)的形式，如法國(guó)和英國(guó)的劃區(qū)醫(yī)療制、工療站、日間護(hù)理、中途站、職業(yè)培訓(xùn)、社交技巧培訓(xùn)等，其效果是顯而易見的。 這一改變自上世紀(jì)80年代以來(lái)，得到世界衛(wèi)生組織 伴隨著精神病院上升期向下降期的轉(zhuǎn)變，由產(chǎn)生了另外一個(gè)問(wèn)題，仍有一定比例的精神疾病患者有過(guò)或現(xiàn)在仍有攻擊性等不可預(yù)見性的異常行為而必須住院治療；仍有一部分慢性精神疾病患者無(wú)法適應(yīng)外界的生活而必須長(zhǎng)期住院。 伴隨著精神病院上升期向

3、下降期的轉(zhuǎn)變，由產(chǎn)生了另3、平衡精神衛(wèi)生服務(wù)期 依據(jù)上述這些問(wèn)題，Thornicroft和Tansella提出了融合精神疾病的醫(yī)院和社區(qū)防治，用新的模式-平衡精神衛(wèi)生服務(wù)來(lái)取代錯(cuò)誤的二分法。其最重要的發(fā)展之一就是從只考慮病人的診斷分類到關(guān)注病人的殘疾及個(gè)人需要，如居住、工作和社會(huì)關(guān)系等，在正常的社區(qū)環(huán)境中對(duì)人群提供盡可能便捷的服務(wù)，最終使患有精神問(wèn)題的患者獲得最佳結(jié)果，目前已經(jīng)在一些國(guó)家的局部建立，如英國(guó)和澳大利亞，但也包括一些發(fā)展中國(guó)家甚至貧窮國(guó)家，如巴基斯坦和烏干達(dá)。 3、平衡精神衛(wèi)生服務(wù)期 依據(jù)上述這些問(wèn)照料地點(diǎn)他們應(yīng)該在哪里生活？17世紀(jì)精神病人從收容院（與罪犯關(guān)在一起）轉(zhuǎn)移到瘋?cè)嗽?

4、9世紀(jì)精神病院規(guī)模急速膨脹去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)：1960年左右始于美國(guó)歐洲的變革80年代開始，部分轉(zhuǎn)入社區(qū)澳洲的變革90年代開始，全部轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院和社區(qū)中國(guó)（內(nèi)地與香港）的變革05年起。探索分區(qū)域的醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)。照料地點(diǎn)他們應(yīng)該在哪里生活？17世紀(jì)精神病人從收容院（與罪照料地點(diǎn)變遷的原因?qū)膊√攸c(diǎn)與治療目標(biāo)的逐步了解 復(fù)雜、慢性、需要多種幫助才能提高功能治療應(yīng)該最大限度的方便患者最好在自然狀態(tài)下治療連續(xù)治療，達(dá)到最佳功能狀態(tài)為終極目標(biāo)照料地點(diǎn)變遷的原因?qū)膊√攸c(diǎn)與治療目標(biāo)的逐步了解照料地點(diǎn)變遷的結(jié)果美國(guó)：變得最早，減床最多，病人沒有足夠的地方住。原因：減床前社區(qū)沒有準(zhǔn)備好歐洲：變?cè)诿绹?guó)之后，減床

5、約50，發(fā)展不平衡。澳洲：變?cè)跉W洲之后，學(xué)自美國(guó)，是目前WHO推薦的模式。中國(guó)（內(nèi)地）：主要學(xué)自澳洲照料地點(diǎn)變遷的結(jié)果美國(guó)：變得最早，減床最多，病人沒有足夠的地連續(xù)治療需要個(gè)案管理社區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中，藥物治療不再是唯一的手段，追求的目的變?yōu)榱斯δ艿奶岣摺M足病人需求的多種服務(wù)逐漸建立，為避免多種社區(qū)服務(wù)的相互脫節(jié)，提高整體服務(wù)的連續(xù)性，精神科引入了個(gè)案管理的概念。連續(xù)治療需要個(gè)案管理社區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中，藥物治療不實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù) 大部分精神疾病患者能在社區(qū)環(huán)境得到有效治療，無(wú)論他們與家人生活在一起、獨(dú)立居住或住在支持性居住機(jī)構(gòu)，除非他們有持續(xù)的精神癥狀實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù)

6、實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù) 在社區(qū)治療會(huì)改善患者的結(jié)局較少住院住院的結(jié)局較差社區(qū)人群可以保持角色、與社區(qū)聯(lián)系并以某些方式有所貢獻(xiàn)實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù) 在社區(qū)治療會(huì)改善患者的結(jié)局實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù) 病人的需要是復(fù)雜和多變的，不同的人、不同的團(tuán)體、不同的時(shí)間都會(huì)不同，因此需要相適應(yīng)的干預(yù)措施殘疾水平急性癥狀的水平支持的水平物質(zhì)濫用生活環(huán)境的改變接受治療情況實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù) 病人的需要是復(fù)雜實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù) 全面的精神衛(wèi)生服務(wù)必須包括既能滿足需要住院照料的急性發(fā)作又能在社區(qū)中通過(guò)個(gè)案管理提供長(zhǎng)期照料服務(wù) 。實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù) 實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù) 根據(jù)患者需要的變化，患者可以在住院部，社區(qū)和家庭之間移動(dòng)；

7、個(gè)案管理幫助聯(lián)系不同的服務(wù)內(nèi)容，保證對(duì)于患者照料的連續(xù)性。實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù) 根據(jù)患者需要的變化，患實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù) 當(dāng)他們需要的時(shí)候，每個(gè)患者能夠得到他們所需要的服務(wù)，并有一個(gè)臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)治療和支持服務(wù)。 實(shí)施個(gè)案管理的依據(jù) 個(gè)案管理可能需要的設(shè)施和環(huán)節(jié)急診住院部日間醫(yī)院門診患者社區(qū)衛(wèi)生中心，社區(qū)精神衛(wèi)生中心中途宿舍會(huì)員俱樂部輔助就業(yè)庇護(hù)工廠個(gè)體服務(wù)計(jì)劃個(gè)案管理可能需要的設(shè)施和環(huán)節(jié)急診住院部門診患者社區(qū)衛(wèi)生中心，精神病人職業(yè)訓(xùn)練婚育問(wèn)題經(jīng)濟(jì)保障?？漆t(yī)療住房問(wèn)題心理調(diào)試教育問(wèn)題法律問(wèn)題生活技能社會(huì)歧視人際關(guān)系通科醫(yī)療精神職業(yè)婚育經(jīng)濟(jì)?？谱》啃睦斫逃缮钌鐣?huì)人際通科個(gè)案管理計(jì)劃的7步驟

8、個(gè)體服務(wù)計(jì)劃評(píng)估現(xiàn)況明確問(wèn)題確定目標(biāo)成功指標(biāo)達(dá)標(biāo)策略設(shè)定責(zé)任考評(píng)進(jìn)度個(gè)案管理計(jì)劃的7步驟個(gè)體服務(wù)計(jì)劃個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀患者當(dāng)前精神和身體健康個(gè)人細(xì)節(jié)轉(zhuǎn)介來(lái)源情感/精神狀態(tài)身體/牙齒保健對(duì)病癥的個(gè)人反應(yīng)/洞察工作/休閑/教育每日生存技能 行為性概念宗教信仰 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀患者當(dāng)前精神和身體健康個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀既往病史/適應(yīng)策略過(guò)往病史：精神病、醫(yī)療、家庭、個(gè)人發(fā)展、法律、濫用藥物、風(fēng)險(xiǎn)因素壓力適應(yīng)自我概念個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀既往病史/適應(yīng)策略個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀家庭公共衛(wèi)生支持家庭或照顧者細(xì)節(jié)家庭對(duì)疾病的反應(yīng)支持友誼社會(huì)關(guān)系當(dāng)前醫(yī)療照顧狀態(tài) 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀家庭公共衛(wèi)

9、生支持個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀醫(yī)療診斷和治療診斷當(dāng)前療程/依從性/藥物副作用醫(yī)療個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀醫(yī)療診斷和治療個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估精神衛(wèi)生法規(guī)定的管理對(duì)象個(gè)人及其他安全環(huán)境危害個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀財(cái)政和住宿收入住宿個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：評(píng)估現(xiàn)狀財(cái)政和住宿個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：明確問(wèn)題列出問(wèn)題清單，由易到難找出當(dāng)前最迫切、有可能解決的問(wèn)題在不同的階段，主要問(wèn)題就可能不同主要問(wèn)題不能太多，以不超過(guò)三個(gè)為宜比如說(shuō)，某個(gè)患者評(píng)估的結(jié)果是病情不穩(wěn)定，家庭成員對(duì)治療失去信心。那么主要問(wèn)題就是治療問(wèn)題、家庭對(duì)疾病的態(tài)度問(wèn)題。明確了主要問(wèn)題，今后的服務(wù)和康復(fù)措施才有針對(duì)性 個(gè)體服

10、務(wù)計(jì)劃：明確問(wèn)題列出問(wèn)題清單，由易到難個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：確定康復(fù)目標(biāo)先設(shè)定總目標(biāo)，再分步設(shè)定階段目標(biāo)通過(guò)對(duì)患者生活技能的評(píng)估，了解患者的精神殘疾狀況找出主要問(wèn)題有針對(duì)性地進(jìn)行治療康復(fù)設(shè)定近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)比如，某個(gè)患者的主要問(wèn)題是始動(dòng)性差，個(gè)人生活非常懶散被動(dòng)。那么他的近期目標(biāo)就是主動(dòng)料理個(gè)人生活，遠(yuǎn)期目標(biāo)可能是參加社區(qū)活動(dòng)。治療康復(fù)目標(biāo)的制定要切實(shí)可行，患者能夠做得到 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：確定康復(fù)目標(biāo)先設(shè)定總目標(biāo)，再分步設(shè)定階段目標(biāo)個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：確定評(píng)價(jià)的指標(biāo) 制定客觀指標(biāo)來(lái)檢驗(yàn)治療康復(fù)的效果指標(biāo)要量化，可考評(píng)，循序漸進(jìn)指標(biāo)要切合實(shí)際，有可操作性比如對(duì)生活懶散的患者，康復(fù)成功的指標(biāo)可能是：按時(shí)起床，每

11、周洗澡一次，自覺洗漱對(duì)于幾乎完全康復(fù)的患者，康復(fù)成功的指標(biāo)可能是成功就業(yè)，走入社會(huì) 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：確定評(píng)價(jià)的指標(biāo) 制定客觀指標(biāo)來(lái)檢驗(yàn)治療康復(fù)的效個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：達(dá)標(biāo)策略采用什么樣的策略須可行、患者愿意采納教給患者一定的獨(dú)立社會(huì)生活技能對(duì)康復(fù)是非常有效的具體措施個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：達(dá)標(biāo)策略采用什么樣的策略個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：人員和責(zé)任確定完成策略的人員明確責(zé)任分工要明確，職責(zé)到人，設(shè)定之后不要輕易破壞 患者：團(tuán)隊(duì)成員家屬：支持，幫助，監(jiān)督計(jì)劃的實(shí)施 精神衛(wèi)生工作者： -精神科醫(yī)師、社會(huì)康復(fù)護(hù)士（社康護(hù)士）、職業(yè)治療師、心理治療師、社會(huì)工作者、社區(qū)精神衛(wèi)生工作者等等） 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：人員和責(zé)任確定完成策略的人員

12、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)定義 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）是各自承擔(dān)一定的病人管理任務(wù)，但一起為所有精神疾病患者探討所有相關(guān)的治療選擇，制定個(gè)別服務(wù)計(jì)劃的一組衛(wèi)生專業(yè)人員。定義 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）是各自承擔(dān)一定的病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)現(xiàn)代的精神衛(wèi)生服務(wù)大多是由幾個(gè)人以團(tuán)隊(duì)工作方式間接或直接提供的;良好工作關(guān)系和服務(wù)的核心是團(tuán)隊(duì)工作和協(xié)作;多學(xué)科團(tuán)隊(duì)一起工作的方式對(duì)臨床服務(wù)和專業(yè)滿意的標(biāo)準(zhǔn)有直接影響。 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)現(xiàn)代的精神衛(wèi)生服務(wù)大多是由幾個(gè)人以團(tuán)隊(duì)工作方式間接多學(xué)科團(tuán)隊(duì)一個(gè)具有共同責(zé)任感的有效工作團(tuán)隊(duì)比那些團(tuán)隊(duì)成員各自獨(dú)立工作的團(tuán)隊(duì)完成的工作更多、更好。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)一個(gè)具有共同責(zé)任感的有效工作團(tuán)隊(duì)比那些團(tuán)隊(duì)成員各自

13、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以下所有的或任何人員的組合： 精神病學(xué)家 內(nèi)科醫(yī)生 初級(jí)（基層）衛(wèi)生工作者 護(hù)士 職業(yè)治療師 社工 心理學(xué)家 傳統(tǒng)的執(zhí)業(yè)者多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以下所有的或任何人員的組合：團(tuán)隊(duì)工作的優(yōu)勢(shì)服務(wù)的連續(xù)性提高服務(wù)質(zhì)量提高有能力對(duì)病人的環(huán)境和問(wèn)題作出綜合性的判斷給病人提供更多選擇可提供多種技術(shù)相互的支持和教育團(tuán)隊(duì)工作的優(yōu)勢(shì)服務(wù)的連續(xù)性提高工作有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同的見解和目的團(tuán)隊(duì)的目的必須是清楚、明白的協(xié)作性的方法使團(tuán)隊(duì)能夠考慮到患者的個(gè)人傾向和處境，從而給患者作出最合適的治療和支持性照料的決定工作有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同的見解和目的工作有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)減少成員間角色混淆和沖突對(duì)每位專業(yè)工作人員的角色身份需要

14、采用明確和一致同意的工作描述進(jìn)行確認(rèn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作并不要求每個(gè)工作人員擔(dān)任相同的角色，但必須角色明確可以存在角色的重疊。新成員加入團(tuán)隊(duì)時(shí)必須告之團(tuán)隊(duì)是如何工作的工作有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)減少成員間角色混淆和沖突工作有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)和資源團(tuán)隊(duì)需要定期會(huì)面（每周一次），討論和回顧新的轉(zhuǎn)診、評(píng)估、治療和個(gè)別服務(wù)計(jì)劃團(tuán)隊(duì)需要知道可利用的資源（如支援人力、辦公空間、訪視病人的汽車、計(jì)算機(jī)、電話等）應(yīng)該公平分享，以求盡可能保證患者和其家屬得到可能的最好結(jié)局工作有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)和資源工作有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)臨床回顧臨床回顧是對(duì)現(xiàn)有治療和支持進(jìn)行回顧，并用以在以下方面對(duì)個(gè)案管理者進(jìn)行支持和幫助的一個(gè)過(guò)程

15、：認(rèn)識(shí)進(jìn)一步評(píng)估的必要性鼓勵(lì)多學(xué)科知識(shí)的注入認(rèn)識(shí)培訓(xùn)的必要性保持一個(gè)平衡的病人管理任務(wù)保證合適的服務(wù)效果探討其他服務(wù)選擇以滿足那些尚未滿足的需求工作有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)臨床回顧工作有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)臨床回顧內(nèi)容：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)每周聚會(huì)一次每6個(gè)月要對(duì)所有病人進(jìn)行至少一次臨床回顧每個(gè)工作人員應(yīng)該有機(jī)會(huì)提出自己的看法個(gè)別服務(wù)計(jì)劃的回顧工作有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)臨床回顧內(nèi)容：個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：考核進(jìn)度 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃制定后；可以數(shù)周或數(shù)月檢查一次進(jìn)度，評(píng)估效果；由于精神疾病的特點(diǎn)，個(gè)體服務(wù)計(jì)劃顯然要兼顧短期和長(zhǎng)期利益；一般每次計(jì)劃半年。 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：考核進(jìn)度 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃制定后；個(gè)體服務(wù)計(jì)劃：考核進(jìn)度 考評(píng)進(jìn)度時(shí)鼓勵(lì)為主，先