一例腎結(jié)石伴術(shù)后感染性休克患者的護(hù)理查房(3) (1)課件

1、一例腎結(jié)石伴術(shù)后感染性休克患者的護(hù)理查房 指導(dǎo)老師：柏志英河南大學(xué)：楊佩佩 劉瑞娟 劉葦健 吳麗平”“疾病相關(guān)知識病例介紹相應(yīng)的護(hù)理措施最新的進(jìn)展討論內(nèi)容要點腎結(jié)石的概念腎結(jié)石指發(fā)生于腎盞，腎盂，及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。腎結(jié)石是由尿液中的一些成分在腎臟中形成的較堅硬的物質(zhì)，小的如谷粒，較大的超過珍珠大小。年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)與結(jié)石的形成相關(guān)。機體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。病因臨床表現(xiàn)腎結(jié)石病人可能出現(xiàn)以下癥狀：1.排尿時出現(xiàn)疼痛；2.尿中帶血；3.尿中排出小結(jié)石；4.低熱，或高熱、寒戰(zhàn)；5.后背或下腹部出現(xiàn)絞痛，有的還伴

2、有惡心嘔吐。疼痛持續(xù)時間長短不一，可因疼痛誘發(fā)惡心或嘔吐。如果腎結(jié)石足夠小，就很有可能自行排出體外，人體根本感受不到任何癥狀?！薄扳€激光碎石術(shù)鈥激光碎石技術(shù)對結(jié)石的碎石作用主要依靠熱效應(yīng)。碎石過程中，結(jié)石表面的水和結(jié)石中的水吸收鈥激光的能量后汽化形成小球，汽化小球隨后裂解所形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，使結(jié)石粉碎。單次手術(shù)結(jié)石粉碎率超過95%，其組織穿透深度0.5毫米，組織無損傷或損傷極為輕微，術(shù)后不會留下疤痕，手術(shù)過程僅10-20分鐘。因而鈥激光結(jié)合腔內(nèi)鏡對泌尿系統(tǒng)結(jié)石具有獨特的碎石效果。鈥激光能適應(yīng)任何成分、任何部位、任何大小的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。 ”“腎盂造瘺術(shù)腎盂造瘺術(shù)的目的是引流腎盂，改善腎功

3、能，減輕腎盂和腎實質(zhì)感染，但術(shù)后腎盂又可因造瘺而反復(fù)感染，影響腎功能。因此，這種手術(shù)只能作為緩解梗阻的搶救措施。 ”“入院體檢 T：37C,P:85次/分，R:16次/分，Bp:112/81mmHg。步態(tài)正常，雙側(cè)乳突無壓痛。胸廓外形無畸形，肋間隙正常，呼吸運動無異常，三凹征陰性。胸壁靜脈正常。雙側(cè)乳房正常。心尖搏動正常。雙側(cè)肺呼吸音正常，心音正常，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，膀胱無叩痛 ”“輔助檢查2016-07-19行雙腎CT示:雙腎多發(fā)結(jié)石，左側(cè)輸尿管上段多發(fā)結(jié)石；并雙腎積水，考慮合并腎盂感染。雙腎囊腫?？紤]子宮前壁肌瘤并瘤內(nèi)鈣化。膀胱前壁異常改變，考慮臍尿管囊腫可能。 2016-07-26行腹部平

4、片示:右腎多發(fā)結(jié)石。左腎及輸尿管上段多發(fā)結(jié)石。雙側(cè)輸尿管術(shù)后置管 ”“病史回顧轉(zhuǎn)入ICU時情況: 患者神志不清楚，體溫38度，無惡心、嘔吐等癥狀。查體:雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，未聞及雜音，腹部隆起，腹軟，無壓痛及反跳痛，右側(cè)引流管引流通暢，引出少許暗紅色液體，血氧飽和度波動于90%上下，患者目前感染嚴(yán)重雙下肢水腫 ，全身皮膚黃染，右側(cè)背部瘀紅，肛周及會陰部潮紅并存在紅疹，會陰部腫脹。2016-09-21 23:00查血氣分析為代謝性酸中毒嚴(yán)重，結(jié)合病史，考慮與膿毒癥所致有效循環(huán)血容量不足有關(guān)，予補液、糾酸等對癥治療。查血常規(guī)示：血紅蛋白濃度低，凝血指標(biāo)差，予紅細(xì)胞和血漿輸注。

5、2016-09-22 病人血氧飽和度下降至83%，予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，血壓低，予去甲腎上腺素、多巴胺血管活性藥物升壓。2016-09-23 予血液透析2016-09-24繼續(xù)予CRRT控制液體出入平衡，血小板危急值：PLT1710*9/L 申請血小板輸注2016-09-26 PLT進(jìn)行性下降，WBC進(jìn)行性上升，G試驗升高明顯，同時今晨發(fā)熱，予加大補液量、調(diào)整血管活性藥物維持血壓，并予對癥治療，輸注血漿，白蛋白等。病程記錄2016-09-28 白細(xì)胞危急值62.5710*9/L 繼續(xù)抗感染、并復(fù)查血常規(guī)，繼續(xù)CRRT治療2016-09-29 全院會診，予繼續(xù)積極內(nèi)科抗感染及對癥支持治療。

6、2016-10-02 發(fā)熱予降溫機處理，并繼續(xù)予CRRT2016-10-04 由于患者目前仍發(fā)熱，調(diào)節(jié)抗生素，繼續(xù)保肝治療。2016-10-08 拔除氣管插管，現(xiàn)高流量吸氧接呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)目前抗感染方案。2016-10-10目前全身感染有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)保持引流管引流通暢，繼續(xù)目前抗生素治療方案。病程記錄1、氣體交換受損與廣泛損傷所致感染性休克有關(guān)2、發(fā)熱 與感染性休克和外科手術(shù)有關(guān)3、清理呼吸道無效與患者無力咳嗽，痰液多且粘稠有關(guān)4、有 皮膚粘膜受損的風(fēng)險與病人的體型、術(shù)后昏迷長時間臥床有關(guān) 5 、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量護(hù)理診斷護(hù)理措施1.使用抗壓墊，并保持床單平整2.防止管道，褶皺的衣服

7、等物品壓到后背3.每日給病人擦身、更換衣服以及床單，適時更換護(hù)理墊，保持皮膚清潔干燥4.定時給病人翻身，背部淤紅外噴賽膚潤，會陰部用達(dá)克寧粉保持干燥效果評價病人背部淤紅面積減小，會陰部紅腫程度減輕有 皮膚粘膜受損的風(fēng)險護(hù)理措施與效果評價護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑合理輸注血制品和補液，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂2.遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)液，補充能量效果評價患者的營養(yǎng)得到改善，體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿達(dá)到平衡 營養(yǎng)失調(diào) 護(hù)理措施與效果評價預(yù)防腎結(jié)石需要注意以下幾點：1.科學(xué)飲水，推薦每天攝入液體2.53L，保證尿量在22.5L，使尿液保持清亮淡黃色，避免過多飲用可樂、咖啡因、葡萄汁等；2.改變不良的飲食習(xí)慣，少吃高脂食物

8、，適當(dāng)增加水果蔬菜的攝入；3.保持良好心態(tài)，適當(dāng)增加運動，避免久坐；4.結(jié)合結(jié)石成分，指導(dǎo)預(yù)防。如何預(yù)防腎結(jié)石 1.草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)少吃菠菜、歐芹、花生和紅茶等富含草酸的食物；2.尿酸結(jié)石患者應(yīng)少吃動物內(nèi)臟、海鮮，限制高蛋白食物，少喝啤酒；3.磷酸鈣或磷酸鹽類結(jié)石的患者則應(yīng)少食蛋黃、豆類和奶類；4.感染性結(jié)石患者應(yīng)解除尿路感染問題。如果既往有結(jié)石病史，應(yīng)將排出的結(jié)石進(jìn)行成分分析，明確其成分，制定有效的預(yù)防措施。比如：1病人表現(xiàn)很煩躁，我們該怎么應(yīng)對？2這個病人血小板,白細(xì)胞的危機值我們應(yīng)該注意什么?3病人有大便失禁皮膚應(yīng)該如何處理？討論1.約束好患者，防止其墜床或破壞各種管道2.鎮(zhèn)靜，若患者因

9、疼痛，本身性格暴躁等心理所致，可遵醫(yī)囑選用安定、丙泊酚等藥物3.尿管、靜脈等導(dǎo)管可能因位置不到位、流通不暢導(dǎo)致癥狀發(fā)生，需仔細(xì)觀察，必要時重新留置4.全面評估患者的各種信息，制定和實施有針對性的認(rèn)知干預(yù)，讓患者學(xué)會適應(yīng)不良刺激，增強個體的適應(yīng)能力和應(yīng)對挑戰(zhàn)的能力5.理解尊重患者，運用暗示性和鼓勵性的語言，使其得到支持和安慰，操作中減少患者的暴露部位。6.了解病人需要什么，適當(dāng)滿足病人的需求方案積極尋找煩躁的病因針對病因處理問題2遵醫(yī)囑給予輸注血小板血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)革蘭式陰性桿菌，遵醫(yī)囑予抗生素相應(yīng)處理注意合理休息合理飲食，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，保證基本的營養(yǎng)需求，增強機體免疫力嚴(yán)密觀察患者的皮膚與黏膜有無瘀斑，出血，避免皮膚摩擦出血皮膚穿刺后適當(dāng)延長針眼按壓時間嚴(yán)密觀察患者的血象變化。及時報告醫(yī)生