生命體征的監(jiān)測課件

1、 生命(shngmng)體征的觀察與護(hù)理第一頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測什么(shn me)是生命體征 ？第二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測為什么? 機(jī)體對疾病的反應(yīng)是通過外在的癥狀和體征來反映出來的，如感染 發(fā)熱，心臟疾病P增快或減慢，呼吸系統(tǒng)疾病會引起R的變化(binhu)，休克、高血壓疾病會引起B(yǎng)P的變化(binhu)，T、P、R、BP均是衡量機(jī)體狀況的標(biāo)準(zhǔn)，是機(jī)體內(nèi)在活動的客觀反應(yīng)，稱其為生命體征。 第三頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測學(xué)習(xí)(xux)目標(biāo)： 1.描述生命體征的正常范圍2.識別生命體征的異常變化3.按規(guī)程進(jìn)行生命體征的觀察4.正確記錄生命體征的觀察資料5.為高

2、熱病人制定護(hù)理(hl)計(jì)劃6.正確管理體溫計(jì)和血壓計(jì)7.有效運(yùn)用促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)第四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 第一節(jié) 體溫的評估(pn )與護(hù)理 體溫（temperature）是指身體的溫度，是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動的必要條件，包括： 體核溫度：指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，較高且較穩(wěn)定。 體表溫度：指人體皮膚溫度，可隨環(huán)境溫度和衣服厚薄而發(fā)生(fshng)輕微變化，低于體核溫度。第五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測一、正常體溫的生理(shngl)變化 體溫是有糖、脂肪和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解(fnji)而產(chǎn)生的 三大物質(zhì) 氧化 能量 50轉(zhuǎn)化為熱能；50

3、儲存（ATP）機(jī)體利用轉(zhuǎn)化為熱能。（一）體溫(twn)的形成第六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（二）產(chǎn)熱與散熱 1、產(chǎn)熱過程：機(jī)體(jt)的總產(chǎn)熱量包括基礎(chǔ)代謝、食物特殊動力作用和肌肉活動所產(chǎn)生的熱量?；A(chǔ)代謝是產(chǎn)熱的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)代謝高，產(chǎn)熱量就多。 第七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測2、散熱過程：主要散熱部位：皮膚70，肺29，排泄1。散熱方式(fngsh)：輻射 傳導(dǎo) 對流 蒸發(fā)第八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 輻射：是熱由一個(gè)物體表面通過電磁波傳到另一個(gè)與它不接觸的物體表面的散熱方法。 對流：是通過因密度不同而循環(huán)著的氣體(qt)或液體的流動來交換熱量的傳熱方式。 傳導(dǎo)：是經(jīng)

4、過直接接觸使熱直接傳給同它接觸的較冷物體的一種散熱方式，或在物體內(nèi)由分子傳遞，使熱由較熱的部位傳至較冷的部位。 第九頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 蒸發(fā)：是液體變?yōu)闅怏w的過程(guchng)。 二種形式： 不感蒸發(fā)：低溫環(huán)境中，雖沒有汗液分泌，但皮膚和呼吸道都有水分滲出而被蒸發(fā)掉，稱不感蒸發(fā)。人體每天不感蒸發(fā)量為400-600ml，嬰幼兒較成人多，因此更易引起脫水。第十頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 可感蒸發(fā)（出汗）：是可意識到的有明顯的汗液分泌。安靜時(shí)，環(huán)境溫度30。C發(fā)汗?jié)穸?shd)大，環(huán)境溫度25。C發(fā)汗勞動或運(yùn)動時(shí)，環(huán)境溫度20。C以下發(fā)汗第十一頁，共一百三十三頁。生命體征的

5、監(jiān)測（三）體溫(twn)調(diào)節(jié)：體溫(twn)調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦第十二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（1）散熱調(diào)節(jié)（下丘腦前部(qin b)）： 當(dāng)外界環(huán)境溫度高于人體溫度時(shí)，可通過下列機(jī)制調(diào)節(jié)第十三頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測a 使皮膚血管擴(kuò)張(kuzhng)，血流量增加，通過輻射散熱；b 增加出汗與加速呼吸；c 降低(jingd)細(xì)胞代謝作用；d 減少肌肉活動。散熱增加(zngji)產(chǎn)熱減少體溫下降第十四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（2）產(chǎn)熱調(diào)節(jié)（下丘腦后部）： 當(dāng)外界環(huán)境溫度低于人體溫度時(shí)，可通過(tnggu)下列機(jī)制調(diào)節(jié)第十五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測a 使末梢血

6、管收縮(shu su)，減少由輻射散熱；b 通過交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動，減少排汗；c 提高組織的代謝率，通過甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)的激素分泌活動的改變來調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝率；d 發(fā)生(fshng)寒戰(zhàn)，通過機(jī)體神經(jīng)改變骨骼肌的活動，寒戰(zhàn)產(chǎn)熱；散熱減少(jinsho)產(chǎn)熱增加體溫升高第十六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（四）正常體溫及生理(shngl)變化 部位 平均溫度 口腔 37 直腸 37.5 腋窩 36.5 個(gè)體溫度(wnd)可較正常的平均值增減0.3-0.6 ，均屬正常范圍。第十七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測生理(shngl)變化：1、晝夜：清晨2-6時(shí)體溫最低，下午2-8時(shí)最高，

7、變化幅度(fd)一般不超過1 。第十八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測2、年齡：幼兒體溫(twn)較高，每增加10歲，體溫(twn)下降0.5 。3、性別：女性比男性體溫高0.3 ，女性在排卵后至月經(jīng)期前和妊娠早期，體溫可輕度升高，與孕激素的分泌有關(guān)4、環(huán)境：環(huán)境溫度高時(shí)，體溫相對偏高。第十九頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測5、運(yùn)動：活動時(shí)，體溫偏高。因此，測量體溫時(shí)病人應(yīng)安靜，小兒防哭鬧。6、飲食：重要是食物的特殊動力(dngl)作用，可使體溫升高0.3左右。因此一般在進(jìn)食后半小時(shí)測量。7、情緒：激動交感神經(jīng)興奮性兒茶酚胺分泌體溫。 第二十頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測二、體溫(tw

8、n)評估1、定義：產(chǎn)熱增多或散熱減少，使體溫升高超過(chogu)正常值。2、病因：（1）感染性發(fā)熱：由各種病原體引起，如細(xì)菌、病毒，占發(fā)熱的90。 （2）非感染性發(fā)熱：吸收熱、變態(tài)反應(yīng)、中樞熱。（一）體溫(twn)過高（發(fā)熱）第二十一頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測發(fā)生(fshng)機(jī)理 體溫調(diào)節(jié)類似于恒溫器的調(diào)節(jié)，有一個(gè)調(diào)定點(diǎn)，即規(guī)定數(shù)值為37 ，如果體溫偏離此規(guī)定值，則由反饋系統(tǒng)將偏差信息輸送到控制系統(tǒng)，然后通過受控系統(tǒng)的調(diào)整來維持體溫的恒定。 由于病原體侵入人體內(nèi)，致中性(zhngxng)粒細(xì)胞或單核巨噬細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原，使下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生失衡，產(chǎn)熱過程加強(qiáng)而散熱過程減弱

9、，體溫，維持在一較高水平。第二十二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測3、臨床表現(xiàn) 分 期 特 點(diǎn) 表 現(xiàn) 方 式體溫上升期產(chǎn)熱散熱體溫、皮膚干燥、無汗，寒戰(zhàn)。 驟升/漸升體溫持續(xù)期產(chǎn)熱散熱皮膚潮紅、出汗、心率、呼吸加深加快、Pco2、呼堿、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)癥狀高水平體溫下降期散熱產(chǎn)熱大量出汗、可脫水 體溫趨于正常。驟降/漸降第二十三頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測4、發(fā)熱(f r)類型 （1）低熱：37.5 -37.9 （2）中等熱：38 -38.9（3）高熱(gor)：39 -40.9（4）超高熱：超過41 第二十四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 熱型 （1）稽留熱：體溫升高

10、達(dá)3940 ，持續(xù)數(shù)日或數(shù)月，而且波動幅度很小。常見于急性(jxng)傳染病，如傷寒、肺炎。第二十五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 （2）馳張熱：體溫在39以上，波動幅度大，24小時(shí)內(nèi)溫差(wnch)達(dá)1以上，但在波動中始終未降到正常。見于敗血癥。第二十六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 （3）間歇熱：體溫在39以上，發(fā)熱期與正?；蛘Ｏ麦w溫期交替(jiot)有規(guī)律地進(jìn)行。見于瘧疾等。第二十七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 （4）不規(guī)則熱：體溫在一日中的變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定(bdng)。見于流感、腫瘤等。第二十八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測第二十九頁，共一百三十三頁。生命體

11、征的監(jiān)測5、體溫(twn)過高的護(hù)理措施（1）降溫： 物理降溫： 頭部及血管豐富處冷敷：用冷毛巾及冰帽放于患者頭部，同時(shí)，也可將冰袋放于腋窩、腹股溝等大血管經(jīng)過處； 酒精或溫水擦浴：用30%50%酒精或3234溫水，擦浴患者頸、胸、腋下、上肢、手心、手背、腹股溝、下肢及腳背(jio bi)等部位。每次1530分鐘，以促進(jìn)機(jī)體蒸發(fā)散熱。第三十頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測藥物降溫： 柴胡注射液4毫升(ho shn)或安痛定2毫升(ho shn)肌注，臨床多用于高熱的臨時(shí)處理； 消炎痛栓：1412枚，放入肛內(nèi)； 阿司匹林0.30.6克，每日3次，哮喘患者及有出血傾向、活動性出血患者禁用； 撲熱

12、息痛：0.250.5克，每日3次，肝腎功能受損者慎用。 第三十一頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（2）病情觀察： 測體溫：每4小時(shí)(xiosh)測1次，正常三天后，每日2次。 觀察熱型、呼吸、脈搏、血壓。 伴隨癥狀。 治療效果 觀察飲水、飲食量第三十二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（3）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,促進(jìn)病人舒適 休息：高熱時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境的清潔與舒適。 口腔護(hù)理：每天2次。 皮膚(p f)護(hù)理：保持皮膚(p f)清潔，及時(shí)更換床單。第三十三頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（5）安全護(hù)理：發(fā)生抽搐(chuch)時(shí)應(yīng)注意安全防護(hù)，給予約束帶或加床檔。（6）心

13、理護(hù)理：經(jīng)常巡視病人，給予精神安慰，解除不適，滿足需要。第三十四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（二）體溫(twn)過低1、原因： 體溫調(diào)節(jié)(tioji)中樞未發(fā)育成熟： 疾病或創(chuàng)傷： 低溫環(huán)境：機(jī)體散熱過多、過快，而產(chǎn)熱不能相應(yīng)增加，以致體溫過低。 低溫麻醉、藥物中毒。定義(dngy)：產(chǎn)熱減少，散熱增多，體溫低于正常稱體溫過低。第三十五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 2、分期： 輕度 32-35 ； 中度(zhn d) 30-32 ； 重度 30 ，瞳孔散大，對光反射消失； 致死溫度 23-25 ；3、癥狀：發(fā)抖，心跳、呼吸減慢，血壓下降，皮膚蒼白冰冷，躁動不安，嗜睡，意識(y sh

14、)紊亂，昏迷。第三十六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測3、護(hù)理(hl)措施 （1）保暖（2）監(jiān)測(jin c)（3）病因治療（4）指導(dǎo)第三十七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測三、體溫(twn)的測量1、目的(md)： 了解疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。 對診斷不明者，協(xié)助醫(yī)生作出正確診斷。 為預(yù)防、治療和護(hù)理工作提供依據(jù)。第三十八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測體溫計(jì)的分類(fn li)： 水銀(shuyn)體溫計(jì)： 口表 腋表 肛表2、用物準(zhǔn)備：測量(cling)盤內(nèi)盛體溫計(jì)、紗布、記錄本、筆、帶秒針的表。第三十九頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 優(yōu)缺點(diǎn)：水銀(shuyn)體溫計(jì)是利用水銀(

15、shuyn)熱膨脹原理制成的。它的示值準(zhǔn)確，穩(wěn)定性高，價(jià)格低廉，操作簡單，但容易破碎，測量時(shí)間比較長，對急重病患者、老人、嬰幼兒等使用不方便，讀數(shù)比較費(fèi)事，不利于數(shù)據(jù)采集。 第四十頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測電子(dinz)體溫計(jì)第四十一頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測優(yōu)缺點(diǎn)：電子體溫計(jì)可直接(zhji)以數(shù)字顯示溫度，讀數(shù)直觀，靈敏度高，價(jià)格適中，攜帶方便，測溫快捷。但其示值準(zhǔn)確度受電子元件及電池供電狀況等因素的影響。 第四十二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測可棄式體溫計(jì)第四十三頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測3、體溫計(jì)的消毒(xio d)與核對1）消毒：用物：網(wǎng)狀小籃，離心機(jī)，

16、容器等。 方法：消毒液浸泡5分鐘沖洗離心消毒液浸泡30分鐘沖洗擦干放入清潔(qngji)容器內(nèi)備用。 單用：一次消毒，集體用：二次消毒。 第四十四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測第四十五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 2）核對：甩至35以下(yxi)放入40。水中3分鐘取出。誤差在0.2或玻璃管有裂痕者，不能使用。第四十六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 4、操作方法 備齊用物至床旁（體溫計(jì)測試合格，消毒符合要求，甩在35以下）向病人解釋，根據(jù)(gnj)病情選擇測量體溫的方法： 口腔測量法：口表水銀(shuyn)端斜放于舌下熱窩，囑病人閉口，用鼻呼吸，勿用牙咬體溫表，3分鐘后取出，擦凈

17、，看明度數(shù)，記錄。第四十七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測直腸測量法：病人屈膝側(cè)臥(c w)，暴露臀部，潤滑肛表，水銀頭端插入肛門3-4，3分鐘取出擦凈，為病人擦凈肛門，取舒適臥位，看明度數(shù)，記錄。第四十八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測第四十九頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 腋下測量法：解開衣扣，用紗布擦干腋窩，水銀端放于腋窩深處緊貼(jn ti)皮膚，屈臂過胸夾緊體溫計(jì)，8-10分鐘后取出，用紗布擦凈，看清度數(shù)，記錄。第五十頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測第五十一頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測5、注意事項(xiàng)： 1）病房內(nèi)集體測溫時(shí)，測體溫前應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量并檢查有無破損，甩表

18、時(shí)不可碰及它物。 2）精神異常、昏迷、小兒、口鼻疾患手術(shù)者不可測口溫，進(jìn)食、面頰部作熱敷/冷敷者應(yīng)間閣30分鐘測量。 3）腹泄，直腸、肛管手術(shù)病人(bngrn)不可測直腸溫度，坐浴、灌腸后須30分鐘后再測溫度。 第五十二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測4）腋窩熱敷或冷敷者應(yīng)撤去30分鐘后再測溫度。5）若不慎咬破體溫計(jì)吞下水銀，可立即口服大量蛋白水或牛奶(ni ni)，以延緩汞的吸收。6）體溫計(jì)不可放在熱水中清洗，以防爆破。7）腋窩用熱水袋或冰袋者應(yīng)撤去30分鐘再測量。8）測量時(shí)應(yīng)避免兩種情況：一是放錯(cuò)頭端，二是頭端后夾。第五十三頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 總 結(jié)1、人體的散熱方式：輻

19、射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)。2、體溫(twn)調(diào)節(jié)中樞：下丘腦3、正常體溫：口溫37.0，肛溫37.5 ，腋溫36.5 。4、發(fā)熱類型：低熱、中等熱、高熱、超高熱。5、熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱。6、體溫的測量方法及注意事項(xiàng)。7、高熱病人的護(hù)理措施。第五十四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測第二節(jié) 脈 搏 隨著心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，在人體表(t bio)淺動脈上摸到的短暫血管擴(kuò)張，稱為脈搏。第五十五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測一、正常脈搏(mib)及生理變化 心臟收縮左心室血液射入主動脈動脈壓力(yl)血管擴(kuò)張，心臟舒張動脈壓力(yl)血管回縮。（一）脈

20、搏(mib)的形成第五十六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測1.脈率：指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)，成人在安靜時(shí)脈搏為60-100次/分鐘脈搏隨年齡(ninlng)、性別、勞動和情緒等因素而變化，一般女性比男性快，每分鐘多7-8次，幼兒比成人快。2.脈律：指脈搏的節(jié)律，反映心博的規(guī)律，也一定程度上反映了心臟的功能。正常的脈搏是有規(guī)則的，間隔(jin g)的時(shí)間相等，跳動的力量均勻，不規(guī)則的脈律稱心律不齊。（二）正常脈搏(mib)及其生理變化第五十七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測3.脈搏的強(qiáng)弱：是觸診時(shí)對血液流經(jīng)血管的感覺，取決于心輸出量的多少、周圍血管的充盈度、動脈壁的彈性及脈壓(mi y)的大

21、小。正常脈搏的強(qiáng)弱相同。4.動脈(dngmi)壁的情況第五十八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測二、脈搏(mib)異常的評估與護(hù)理 1）速脈：成人脈率每分鐘超過100次，見于發(fā)熱和大出血病人。體溫升高常伴脈率增快，體溫每升高1.0，成人脈率約增加10次/分，兒童(r tng)則增加15次/分。 2) 緩脈：成人脈率每分鐘少于60次/分，見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等。 （一） 脈率異常(ychng)第五十九頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（二）節(jié)律(jil)異常 1.間歇脈（intermittent pulse）：在一系列正常(zhngchng)規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有

22、一較正常(zhngchng)延長的間歇。 發(fā)生機(jī)制是由于心臟異位起博點(diǎn)過早地發(fā)生沖動而引起的心臟搏動提早出現(xiàn)。 如每隔一個(gè)正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)率（bigeminy）； 如每隔二個(gè)正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)率（trigeminy）。第六十頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測 2.脈搏短絀（pulse deficit）：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。 產(chǎn)生機(jī)制：由于心肌收縮(shu su)力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。第六十一頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（三）強(qiáng)弱(qin

23、ru)異常1.洪脈(hn mi)（full pulse） 心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大。2.細(xì)脈（small pulse）心輸出量減少，周圍動脈阻力較大時(shí)，動脈充盈度降低時(shí)，脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲。3.交替脈（alternans pulse）節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。第六十二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測4.水沖脈（water hammer pulse）脈搏驟起驟降，急促而有力。由于收縮壓偏高，舒張壓偏低而引起。5.重博脈（dicrotic pulse）正常脈波在其下降中有一重復(fù)上升的脈波，但較第一波為低，不能觸及。但在病理情況(qngkung

24、)下，次波增高可觸及，稱重博脈。6.奇脈（paradoxical pulse）吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈。第六十三頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（四）動脈(dngmi)壁異常 正常動脈壁光滑有彈性。當(dāng)動脈硬化時(shí)，表現(xiàn)為動脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀；嚴(yán)重(ynzhng)時(shí)動脈迂曲有結(jié)節(jié)。第六十四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測三、脈搏(mib)的測量 體表可觸到搏動的部位均可測量脈搏。如顳動脈、頸動脈、肱動脈、橈動脈、股動脈、國動脈、脛骨(jngg)動脈、足背動脈等，臨床上最常用的是橈動脈，因此處方便易測量。（一）測量(cling)部位第六十五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（二）

25、測量方法【目的】 判斷脈搏有無異常； 監(jiān)測變化，了解心臟情況； 協(xié)助診斷，為治療(zhlio)、護(hù)理提供 依據(jù)。【評估】病人的年齡、病情、治療情況；影響因素、心理狀態(tài)、合作程度。第六十六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測【計(jì)劃】 1.用物準(zhǔn)備：表、記錄本、筆，必要時(shí)備聽診器。 2.病人準(zhǔn)備：體位舒適，情緒穩(wěn)定；有劇烈(jli)活動、緊張、恐懼、哭鬧者應(yīng)休息20-30分鐘再測量。 3.環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。第六十七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測【實(shí)施(shsh)】計(jì)時(shí)30秒2，記錄 次/分 第六十八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測注意(zh y)點(diǎn)：1）勿用拇指診脈。 2）壓力要適中

26、。異常脈搏測1分鐘，脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測心尖(xnjin)搏動1分鐘。3）若有脈搏短絀，應(yīng)有兩人同時(shí)測量，一人測脈搏，一人聽心率，同時(shí)開始，計(jì)時(shí)1分鐘。心臟聽診部位在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間。第六十九頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測【評價(jià)】 1.病人理解測量脈搏的目的(md)，愿意配合。 2.測量結(jié)果準(zhǔn)確。病人知曉脈搏的正常值及注意事項(xiàng)。第七十頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測第三節(jié) 血壓的評估(pn )與護(hù)理概念：血壓（blood pressure）是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。一般指體循環(huán)的動脈(dngmi)血壓。動脈(dngmi)血壓隨著心室的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動。第七

27、十一頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測收縮壓：在心室收縮時(shí)，動脈(dngmi)血壓上升達(dá)到的最高值稱為收縮壓（systolic pressure）。舒張壓：在心時(shí)舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒張壓（diastolic preussre）。脈壓： 收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓（pulse oressure）。第七十二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測一、正常(zhngchng)血壓1.條件：足夠的血液、心臟射血、外周阻力、大動脈管壁的彈性2.過程(guchng)：心室射血，一部分是動能，推動血液在血管中流動； 另一部分是勢能，由于外周阻力的作用，形成對血管壁的側(cè)壓，并使主動脈和大動脈管壁

28、擴(kuò)張。心室舒張，主動脈和大動脈管壁彈性回縮，將貯存的勢能轉(zhuǎn)化為動能，推動血液繼續(xù)流動，維持一定的舒張壓高度。（一）形成(xngchng)第七十三頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（二）影響(yngxing)血壓的因素1.每博輸出量：2.心率：3.外周阻力： 4.動脈管壁的彈性(tnxng)： 5.循環(huán)血量和血管容積： 第七十四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（三）正常值 1.范圍（肱動脈(dngmi)）： 成人 收縮壓（SP）：90-139mmHg 舒張壓（DP）：60-89mmHg 脈壓（PP）：30-40mmHg第七十五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測年齡：年齡增長，血壓會增高，以收縮

29、壓明顯，性別：女性在更年期，血壓低于男性，更年期后，血壓升高，差別較小。晝夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳時(shí)，血壓可增高。運(yùn)動：血壓增高。環(huán)境(hunjng)：寒冷時(shí)，血管收縮，血壓升高；高熱時(shí)，血管擴(kuò)張，血壓偏低。體形、體位：部位：右上肢高于左上肢。2.生理(shngl)變化：第七十六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測二、異常(ychng)血壓成人SP140mmHg， DP 90mmHg。分度： 輕度(qn d) SP 140-159mmHg， DP 90-99mmHg。 中度 SP 160-179mmHg， DP 100-109mmHg。 重度 SP 180mmHg， DP110mmHg。

30、（一）高血壓 （hypertension）第七十七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（二）低血壓（hypotension） 成人SP90mmHg，DP60-50mmHg。常見于大量失血(shxu)、休克、急性心力衰竭等。第七十八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（三）脈壓(mi y)異常1.脈壓增大(zn d) 見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈硬化、甲亢等。2.脈壓減小 見于心包積液、縮窄性心包炎等。 第七十九頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（四）異常血壓(xuy)的護(hù)理1.定時(shí)(dn sh)測量血壓，觀察病情變化。2.注意休息與活動。3.環(huán)境安靜。4.情緒穩(wěn)定5.注意飲食，少食高脂肪、高膽固醇食

31、物。6.健康教育，高血壓預(yù)防知識。第八十頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測三、血壓(xuy)的測量（一）血壓計(jì)的種類 水銀(shuyn)血壓計(jì)無液血壓計(jì)電子血壓計(jì)第八十一頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（二）構(gòu)造(guzo) 氣球(qqi)和壓力活門、袖帶血壓計(jì)第八十二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（三）測量方法【目的】 1.判斷血壓有無異常 2.動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。 3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)?！驹u估】病人(bngrn)的年齡、病情、治療等情況，有無影響因素、心理狀態(tài)、合作程度。第八十三頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測【實(shí)施】手臂(shu

32、 b)位置與心臟同一水平。坐位平第四肋，臥位平腋中線；袖帶下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入一指為宜；測量完畢，血壓計(jì)盒蓋右傾45。關(guān)閉開關(guān)?！居?jì)劃(jhu)】用物準(zhǔn)備：血壓計(jì)、聽診器、記錄本、筆。第八十四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測【注意事項(xiàng)】1.測量前應(yīng)檢查血壓計(jì)汞柱有無破損(p sn)，是否保持“0”點(diǎn)處，橡膠管和輸氣球是否漏氣，水銀柱內(nèi)有無氣泡。2.袖帶的寬窄應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)，松緊適宜，手臂放置位置正確。3.劇烈活動，情緒緊張者安靜休息15分鐘再測量。第八十五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測4.打氣(d q)不可過猛、過高，用后放好。5.如聽不清，應(yīng)使汞柱降到“0”度再測。6.嚴(yán)密觀

33、察血壓時(shí)應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。7.癱瘓病人應(yīng)在健側(cè)手臂測量。 第八十六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測第四節(jié) 呼吸的評估(pn )與護(hù)理概念：機(jī)體不斷地從外界(wiji)環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化痰排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程稱為呼吸。呼吸系統(tǒng)(h x x tn)的解剖： 第八十七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測一、正常呼吸(hx)的生理變化肺通氣(tng q)（一）呼吸(hx)過程外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸肺換氣第八十八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測1.外呼吸(hx)（external respiration ）肺通氣的結(jié)構(gòu)(jigu)基

34、礎(chǔ) 呼吸道： 肺泡：胸廓(xingku)：胸膜腔 呼吸?。?）肺通氣第八十九頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測肺通氣(tng q)的動力 肺內(nèi)壓： 胸內(nèi)壓：肺通氣(tng q)的阻力 肺的順應(yīng)性第九十頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測肺換氣(hun q)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)2）肺換氣(hun q)肺換氣(hun q)的動力氣體的分壓差，即氣體從分壓高處向分壓低處擴(kuò)散。呼吸膜第九十一頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測2.氣體(qt)運(yùn)輸（gas transport） 通過血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì)胞，同時(shí)(tngsh)將二氧化碳由組織細(xì)胞運(yùn)送到肺。氧的運(yùn)輸主要是通過血紅蛋白。 血紅蛋白(xuhng dn

35、bi)氧容量血紅蛋白氧含量血紅蛋白氧飽和度 第九十二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測3.內(nèi)呼吸(hx)（internal respiration 組織呼吸(hx)） 指血液與組織細(xì)胞之間的氣體(qt)交換即組織換氣。也是通過氣體(qt)分壓差來換氣的。 第九十三頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（二）呼吸(hx)調(diào)節(jié)呼吸(hx)中樞：延髓和腦橋呼吸(hx)的反射性調(diào)節(jié)呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)第九十四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（三）正常(zhngchng)呼吸及其生理變化 1.正常呼吸：16-18次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動均勻。呼吸/脈搏為1：4，男性(nnxng)及兒童以腹式呼吸為主，女性以

36、胸式呼吸為主。第九十五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測2.生理(shngl)變化 年齡：越小，呼吸越快。性別：女性較男性快活動：運(yùn)動時(shí)加快情緒：強(qiáng)烈的情緒變化，如緊張、恐懼、憤怒等 可刺激呼吸中樞，引起呼吸加快或屏氣(bng q)。血壓：血壓升高，呼吸減慢變?nèi)?；血壓降低，呼吸加快加?qiáng)。其它：環(huán)境溫度升高，可使呼吸加深加快。第九十六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測二、呼吸(hx)評估（一）頻率(pnl)異常呼吸(hx)過速（tachypnea）：超過24次/分呼吸過緩（bradypnea）：低于12次/分第九十七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（二）深度(shnd)異常深度(shnd)呼吸

37、：庫斯莫（Kussmanl，s）呼吸淺快呼吸(hx)第九十八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（三）節(jié)律(jil)異常潮式呼吸(hx) 又稱陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸(hx)間斷(jindun)呼吸 又成畢奧（Biot，5）呼吸第九十九頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（四）聲音(shngyn)異常蟬鳴樣（strident）呼吸(hx) 鼾聲(hnshng)（stertorous）呼吸第一百頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（五）形態(tài)(xngti)異常胸式呼吸減弱(jinru)，腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱(jinru)，胸式呼吸增強(qiáng)第一百零一頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（六）

38、呼吸困難(h x kn nn) 病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率(pnl)、深度、節(jié)律的異常。第一百零二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測1.吸氣性呼吸困難(h x kn nn)：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長，有明顯的三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。2.呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。3.混合性呼吸困難：吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。類型(lixng)第一百零三頁，

39、共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測三、護(hù)理(hl)措施【目的】1.判斷呼吸有無異常 2.動態(tài)監(jiān)測(jin c)呼吸變化，了解病人呼吸功能情況。 3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。（一）呼吸(hx)測量【評估】 1.病人年齡、病情、意識、治療情況。 2.有無影響呼吸測量的因素。 3.病人心理狀態(tài)、合作程度。第一百零四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測【計(jì)劃】1.用物準(zhǔn)備 秒針表、記錄本、筆、必要時(shí)備棉花。 2.病人準(zhǔn)備 體位舒適，情緒穩(wěn)定。保持自然呼吸狀態(tài)。 3.環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜(njng)、安全。【實(shí)施(shsh)】第一百零五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測【評價(jià)】 1.病人理

40、解測量呼吸的目的，愿意(yun y)配合。 2.測量結(jié)果準(zhǔn)確。 3.病人知曉呼吸的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)。第一百零六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（二）清除呼吸道分泌物的護(hù)理(hl)措施1.有效咳嗽 咳嗽是一種防御性呼吸反射(fnsh)，可排出呼吸道內(nèi)的異物、分泌物，具有清潔、保護(hù)和維持呼吸道通暢的作用。第一百零七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測2.叩擊（percussion）用手叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫二排出體外。 注意：不可在裸露的皮膚、肋骨上下(shngxi)、脊柱、乳房等部位叩打。 第一百零八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測3.體位(t wi)引流（postur

41、al drainage） 方法：（1）體位：根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位進(jìn)行引流。（2）配合叩擊。（3）如痰液粘稠不易引流時(shí)，可給予(jy)霧化吸入，或應(yīng)用祛痰藥。（4）監(jiān)測：病人的反應(yīng)；引流液的色、質(zhì)、量，并記錄。如每日小于30ml，可停止引流。第一百零九頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測4.吸痰法（aspiration of sputum） 是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持(boch)呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。 吸痰裝置：中心負(fù)壓裝置 電動吸引器電動吸引器構(gòu)造(guzo)：馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶。第一百一十頁

42、，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測【目的】清除(qngch)呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥?！驹u估(pn )】 （1）病人的年齡、病情、意識、治療等情況 （2）有無將呼吸道分泌物排出的能力。 （3）病人心理狀態(tài)、合作程度。第一百一十一頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測【計(jì)劃】 （1）用物準(zhǔn)備：電動吸引器或中心負(fù)壓吸引器、有蓋罐2個(gè)、彎盤、消毒紗布、無菌血管鉗及鑷子，必要時(shí)備壓舌板、開口(ki ku)器、舌鉗、電插板等。 （2）病人準(zhǔn)備：理解目的，愿意合作，有安全感。 （3）環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。第一百一十二頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測【實(shí)施(shsh)】【評價(jià)】 （1）病人

43、愿意配合，有安全感。 （2）病人呼吸道分泌物及時(shí)吸出，呼吸道通暢。 （3）病人痛苦減輕(jinqng)。 （4）呼吸道未發(fā)生機(jī)械性損傷。第一百一十三頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（三）氧氣(yngq)療法1. 缺氧：各種原因(yunyn)導(dǎo)致組織得不到足夠得氧或不能充分利用氧，組織得代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常改變。第一百一十四頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（1）低張性缺氧(qu yn)2.缺氧(qu yn)的分類（4）組織性缺氧(qu yn)（3）循環(huán)性缺氧（2）血液性缺氧第一百一十五頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測3. 缺氧程度(chngd)判斷：依據(jù)：PaO2 和 S

44、aO2（1）輕度低氧血癥：PaO26.67kpa（50mmHg），SaO280，無發(fā)紺，一般不需氧療。如有呼吸困難，可給予低流量低濃度（1-2L/min）吸氧。（2）中毒低氧血癥：PaO2 4-6.67kpa（30-50mmHg），SaO260-80，有發(fā)紺、呼吸困難，需氧療。（3）重度低氧血癥：PaO24 kpa（30mmHg），SaO260，顯著發(fā)紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)(chxin)三凹癥，必須給予氧療。第一百一十六頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測4. 氧氣(yngq)療法（oxyenic） 指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織得新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(hu dng)的一種治療方法。第一百一十七頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測5.供氧裝置(zhungzh)氧氣筒氧氣(yngq)表第一百一十八頁，共一百三十三頁。生命體征的監(jiān)測（1）鼻導(dǎo)管(dogun)給氧法 將一根細(xì)氧氣導(dǎo)管插入一側(cè)鼻孔，經(jīng)鼻腔到達(dá)鼻咽部，末端連接氧氣的供氧方法。 【目的】糾正缺氧狀態(tài)，提高動脈血