腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則

1、文檔編碼 : CM4Z9J4I8G5 HD5H2C5L10G8 ZW7U3X2T9G6簡(jiǎn) 介腫瘤標(biāo)志物的定義：腫瘤標(biāo)志物是可以在血清、血漿、其他體液、組織提取物或石蠟固定的組織中檢測(cè)到的自然生長(zhǎng)的分子,用于確定腫瘤存在、 評(píng)判病人預(yù)后以及對(duì)病人的治療成效進(jìn)行監(jiān)測(cè)；腫瘤標(biāo)志物存在于細(xì)胞漿和細(xì)胞核中,與細(xì)胞表面膜相連,在血液中進(jìn)行循環(huán)；大多數(shù)腫瘤標(biāo)志物可以用免疫學(xué)的技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)；1998 年 5 月,NACB（美國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)）召開(kāi)研討會(huì),起草了腫瘤標(biāo)志物的分析檢測(cè)以及臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原就；1997 年 EGTM（歐洲腫瘤標(biāo)志物組織）正式成立,進(jìn)行臨床相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物及其檢測(cè)質(zhì)量把握和標(biāo)準(zhǔn)化治理

2、；質(zhì)量要求和質(zhì)量把握腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)前的要求對(duì)病人的信息進(jìn)行充分明白,確保試驗(yàn)結(jié)果的精確性；腫瘤標(biāo)志物分析檢測(cè)的要求 中意的測(cè)試結(jié)果來(lái)自于符合要求的標(biāo)本以及經(jīng)過(guò)室內(nèi)質(zhì)控（IQC ）和試驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)判（EQA）監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的有效的試驗(yàn)方法；室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控的監(jiān)測(cè)評(píng)判包括試驗(yàn)的重復(fù)性、接受的標(biāo)準(zhǔn)、 所用基質(zhì)的影響、動(dòng)力學(xué)范疇、參考品、穩(wěn)固性、分析結(jié)果的理論數(shù)據(jù)、試驗(yàn)方法（具體內(nèi)容見(jiàn)表 1）；自動(dòng)化的免疫分析儀器所得試驗(yàn)結(jié)果的分析內(nèi)和分析間變異系數(shù)分別 5% 和 10% ,這是手工分析難以達(dá)到的；各試驗(yàn)室仍應(yīng)留意影響試驗(yàn)特異性的因素；表 2 總結(jié)了三個(gè)最重要的可能引起腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果錯(cuò)誤的緣由；腫瘤標(biāo)

3、志物分析檢測(cè)后的要求 表 3 列出了 EGTM 對(duì)腫瘤標(biāo)志物分析檢測(cè)后的要求；用 EQC 進(jìn)行試驗(yàn)室間檢測(cè)結(jié)果的評(píng)判和比較特殊重要；表 1：與腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)質(zhì)量把握相關(guān)的試驗(yàn)因素表 2. 引起腫瘤標(biāo)志檢測(cè)錯(cuò)誤結(jié)果的潛在因素表 3. 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)分析后的重點(diǎn)要求乳腺癌通過(guò)詢問(wèn)醫(yī)生獵取病人的臨床信息美國(guó) 2022 年診斷出 203 ,500 多例乳腺癌新增病例,39 ,600 名婦女死于乳腺癌；美國(guó)婦女在一生中大約有 11% 的機(jī)會(huì)患乳腺癌；目前,美國(guó)超過(guò) 1000 ,000 的婦女患有、期乳腺癌；雖然目前的醫(yī)學(xué)水平仍不能預(yù)防和完全治愈乳腺癌,但隨著醫(yī)學(xué)診斷和治療水平的進(jìn)展,越來(lái)越多患者的病情都

4、能得到有效把握；另外,乳腺癌的早期診斷（包括病人乳房的自我檢查、乳房 X 射線檢查、和臨床檢查）能夠顯著降低病人的死亡率；雖然腫瘤標(biāo)志物不能代替影像檢查,但可以為病人的臨床診治供應(yīng)有用的信息；腫瘤標(biāo)志物臨床上主要用于選擇治療方案、推測(cè)疾病進(jìn)程和復(fù)發(fā)以及對(duì)治療成效進(jìn)行監(jiān)測(cè)；以下為正在使用或建議使用的腫瘤標(biāo)志物：雌激素和孕激素受體 CA15-3 BR27.29CA27.29 CEA HER-2/neuc-erb B2oncoprotein 雌激素和孕激素受體雌激素和孕激素受體是主要的乳腺癌組織腫瘤標(biāo)志物,包括 p53,c-erb B2HER-2/neu 等類固醇受體； 類固醇受體是目前納入標(biāo)準(zhǔn)細(xì)就

5、（14-17 ）中唯獨(dú)的組織標(biāo)志物；雖然 NACB 或 EGTM在起草指導(dǎo)原就時(shí)仍來(lái)不及考慮其他的指標(biāo),但現(xiàn)在 HER-2/neu 的檢測(cè)結(jié)果已經(jīng)用于準(zhǔn)備乳腺癌轉(zhuǎn)移的病人是否應(yīng)當(dāng)接受單克隆抗體Herceptintrastuzumab的治療；雌激素和孕激素受體的臨床應(yīng)用除了乳腺癌的一般特點(diǎn),如腫瘤大小、病理學(xué)類型、腋窩淋巴結(jié)狀況外,蛋白質(zhì)生物標(biāo)志物在評(píng)判腫瘤的生長(zhǎng)速度、侵襲力和惡變可能的差異上也是很有價(jià)值的；雌激素和孕激素受體已經(jīng)用作激素 如： tamoxifen,toremifene,droloxifene“ 抗雌激素”、medroxyprogesterone acetate和 megestr

6、ol acetate 治療反應(yīng)的推測(cè)指標(biāo)；雌激素和孕激素受體的水平仍作為推測(cè)指標(biāo)用于評(píng)價(jià)激素治療的么應(yīng)和副反應(yīng)；另外,性激素受體也是診斷評(píng)判乳腺癌或類似病例的預(yù)后因子；總的來(lái)說(shuō), 雌激素受體陽(yáng)性的腫瘤病人至少在短期內(nèi)預(yù)后良好,而雌激素受體陰性的病人通常為惡性腫瘤患者；大約 30% 腫瘤雌激素受體陰性或大于 75% 腫瘤雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌病人會(huì)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移并且在 10 年內(nèi)死亡；雌激素和孕激素受體已經(jīng)和其他因子一起作為預(yù)后的檢測(cè)指標(biāo)以區(qū)分高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)（預(yù)后不良）和低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)（預(yù)后良好）乳腺癌病人的腫瘤類型；美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）的臨床實(shí)踐指導(dǎo)原就同意依據(jù)雌激素和孕激素受體的水平確定絕經(jīng)前

7、和絕經(jīng)后乳腺癌病人的腫瘤是否轉(zhuǎn)移以及對(duì)臨床治療進(jìn)行指導(dǎo)；參考值范疇由于很少對(duì)不患有乳腺腫瘤的婦女進(jìn)行雌激素和孕激素受體的檢測(cè),因此參考值范疇仍不確定；配體結(jié)合技術(shù)和酶免疫分析技術(shù)的測(cè)定結(jié)果說(shuō)明,沒(méi)有腫瘤的乳腺組織中性激素受體含量很低（100fmol/mg提取蛋白時(shí),臨床診斷所要求的總不精確度就為 30 40% ；分析后結(jié)果報(bào)告的留意事項(xiàng)來(lái)自臨床協(xié)作試驗(yàn) cooperative clinical trials 的資料提示：人乳腺癌活檢組織中雌激素和孕激素受體水平小于 10 15 fmol/mg 提取蛋白時(shí)無(wú)臨床意義；Kd 值為 1-9 10 -10M 至 1-910 -11M ,指示高親和性的雌

8、激素 受體,而 Kd 值為 1-9 10 -9M 至 1-9 10 -10M ,就指示高親和性的孕激素受體；雌激素 受體和其他性激素受體異構(gòu)體的配體結(jié)合特性也已爭(zhēng)論清楚；應(yīng)依據(jù)分析方法報(bào)告出 Cut-off 值；有些機(jī)構(gòu)仍建議報(bào)告年齡段的受體分布狀況,由于受體水平是和年齡相關(guān)的（圖 1）；CA15-3 CA15-3 是高分子量的粘蛋白（糖蛋白）,稱為 MUC-1；已經(jīng)由分別出的乳腺癌轉(zhuǎn)移到肝臟中的腫瘤膜純化提取物的單克隆抗體（clone DF3 ）和抗人脂肪球抗體（clone 115D8 ）對(duì)其進(jìn)行了鑒定；乳腺癌粘蛋白類的腫瘤標(biāo)志物包括 BR27.29 ,CA-549 ,MCA,CA-M26

9、和 CA-M29 ；這些粘蛋白具有相像的靈敏度和特異性,使用一種以上的粘蛋白腫瘤標(biāo)志物并不能供應(yīng)更多的信息； FDA 只批準(zhǔn)了 CA15-3 和 BR27.29 用于乳腺癌和乳腺癌轉(zhuǎn)移病人的臨床診斷；臨床應(yīng)用盡管癌胚抗原（CEA）已經(jīng)用于乳腺癌轉(zhuǎn)移的檢測(cè),但近期大量的爭(zhēng)論結(jié)果確立了 CA15-3的相對(duì)優(yōu)勢(shì)；簡(jiǎn)而言之,CA15-3 的水平和病人的臨床狀態(tài)以及腫瘤治療的應(yīng)答有關(guān),現(xiàn)已用于60 80% 乳腺癌轉(zhuǎn)移病人的評(píng)判；爭(zhēng)論結(jié)果說(shuō)明,CA15-3 腫瘤標(biāo)志物可用于乳腺癌病人治療過(guò)程中病情的進(jìn)程和消退的監(jiān)測(cè)；EGTM 的指導(dǎo)原就建議同時(shí)使用 CA15-3 和 CEA 來(lái)提高臨床檢測(cè)的靈敏度；一些爭(zhēng)

10、論小組報(bào)導(dǎo),在臨床上同時(shí)使用 CA15-3 和 CEA 比單獨(dú)使用 CA15-3 能夠檢測(cè)出更多的早期復(fù)發(fā)腫瘤患者；腫瘤的肝臟和骨轉(zhuǎn)移病人的早期檢查,使用系列腫瘤標(biāo)志物具有更高的靈敏度,而腫瘤的早期診斷對(duì)于病人的治療和存活都具有極其重要的意義；目前 CA15-3主要用于監(jiān)測(cè)乳腺癌的活動(dòng)；以后的工作是要制訂出 CA15-3 對(duì)治療和預(yù)后隨訪監(jiān)測(cè)臨床意義的指導(dǎo)原就；分析測(cè)試前預(yù)備和樣本貯存進(jìn)行 CA15-3 的檢測(cè)可以接受新穎分別的血清樣本；CA15-3 在 4 下可以穩(wěn)固 24 小時(shí)；建議將血清貯存于-20 （短期）或-70 （長(zhǎng)期）,以備復(fù)試時(shí)使用；如需長(zhǎng)期貯存,就不能使用變性膠（CA15-3

11、 在變性膠的存在下表現(xiàn)出明顯的不穩(wěn)固）；分析中的留意事項(xiàng)每個(gè)試驗(yàn)室都應(yīng)對(duì) CA15-3 的分析方法、分析精密度和參考值范疇進(jìn)行驗(yàn)證,以確定臨床診斷的界限值；分析后結(jié)果報(bào)告的留意事項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的爭(zhēng)論來(lái)確認(rèn)性別、種族、年齡和絕經(jīng)情形對(duì)正常人和乳腺癌病人 CA-153 表達(dá)的影響,制訂出腫瘤標(biāo)志物的參考值范疇文獻(xiàn)；BR27.29CA27.29 BR27.29 是新近爭(zhēng)論出的粘蛋白類乳腺癌腫瘤標(biāo)志物家族（包括 CA15-3 ）的成員,是由粘蛋白抗原（ MUC-1 ）產(chǎn)生的不同類型的抗體；BR27.29 單克隆抗體的反應(yīng)序列和用于 CA15-3 分析的 DF3 抗體的反應(yīng)序列在抗原準(zhǔn)備簇圖譜中相重疊；

12、臨床應(yīng)用已有大量關(guān)于 BR27.29 用于乳腺癌的檢查和診斷方面的爭(zhēng)論；同 CA15-3 一樣, BR27.29 可用于乳腺癌的常規(guī)檢查,但也缺乏靈敏度和特異性；有報(bào)導(dǎo)認(rèn)為,BR27.29 比 CA15-3 靈敏度高但特異性較低；總之,許多機(jī)構(gòu)都用 BR27.29 的水平來(lái)評(píng)判高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的乳腺癌病人病情復(fù)發(fā)情形并對(duì)晚期病人的病情進(jìn)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)；這些應(yīng)用爭(zhēng)論認(rèn)為 BR27.29 的水平反映出腫瘤的活性,為晚期腫瘤轉(zhuǎn)移病人的檢查供應(yīng)了臨床證據(jù)；已有報(bào)導(dǎo)將 BR27.29 用于推測(cè)期或期乳腺癌患者的病情復(fù)發(fā)；近期的爭(zhēng)論也提示 BR27.29 的水平可以推測(cè)患有骨骼疾病的乳腺癌病人的腫瘤骨轉(zhuǎn)移；分析前留

13、意事項(xiàng)和標(biāo)本的儲(chǔ)存由于 BR27.29 是含糖抗原 MUC-1 家族的成員,所以可以和其他腫瘤相關(guān)抗原一樣,用經(jīng)過(guò)處理的血清或血漿進(jìn)行 BR27.29 的測(cè)定,但須主要考慮分析過(guò)程中抗體的酶裂解；使用新穎分離的血清樣本測(cè)定 BR27.29 ；樣本在 4 下可穩(wěn)固 24 小時(shí), 為保證其穩(wěn)固性,建議將其貯存于-20 （短期）和-70 （長(zhǎng)期）,以備復(fù)試之用；凍融對(duì) BR27.29 穩(wěn)固性的影響需要進(jìn)行進(jìn)一步的爭(zhēng)論；分析中的留意事項(xiàng)每個(gè)試驗(yàn)室應(yīng)對(duì) BR27.29 的分析方法、精密度、參考值范疇和臨床診斷界線值進(jìn)行驗(yàn)證,BR27.29 分析測(cè)試的靈敏度和特異性應(yīng)符合臨床規(guī)范的要求；沒(méi)有常用分析基質(zhì)對(duì)

14、 BR27.29 分析測(cè)試影響的報(bào)導(dǎo), 但對(duì)此需進(jìn)行進(jìn)一步的爭(zhēng)論；應(yīng)對(duì)分析方法靈敏度的爭(zhēng)論進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)量把握；建議建立 BR27.29 的參考樣本并將其作為室內(nèi)質(zhì)控對(duì)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行評(píng)判；分析后結(jié)果報(bào)告留意事項(xiàng)建議結(jié)果報(bào)告中聲明 BR27.29 的臨床應(yīng)用限于對(duì)有進(jìn)一步病變的乳腺癌患者的隨訪；NACB 和 EGTM 關(guān)于乳腺癌腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用的建議1 雌激素和孕激素受體的狀況被用于判定乳腺癌病人是否對(duì)激素治療（如 tamoxifen ）產(chǎn)生應(yīng)答； ASCO（美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)）臨床實(shí)踐指導(dǎo)原就同意對(duì)絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的乳腺癌病人初次就診時(shí)就定量檢測(cè)這些受體的水平；只有在活檢組織的樣品量不行能進(jìn)行受體定量

15、檢測(cè)的情形下才進(jìn)行免疫組織化學(xué)分析；不能供應(yīng)新穎組織時(shí),也可使用石蠟包埋的組織進(jìn)行免疫化學(xué)分析；2 雌激素和孕激素受體水平為 3035fmol/mg 提取蛋白時(shí),制訂臨床治療方案對(duì)測(cè)定結(jié)果總不精確度的要求是 10 20% ；而雌激素和孕激素受體水平 100fmol/mg 提取蛋白時(shí),測(cè)定結(jié)果總不精確度的要求就為 30 40% ；3 ASCO 臨床實(shí)踐指導(dǎo)原就認(rèn)為應(yīng)對(duì)絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的乳腺癌轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行雌激素和孕激素受體的定量測(cè)定, 以幫忙制訂臨床治療方案；免疫組織化學(xué)分析；只有當(dāng)活檢組織不行能進(jìn)行受體定量檢測(cè)時(shí)才能進(jìn)行4 CA15-3 或 BR27.29 的測(cè)定對(duì)于經(jīng)治療后無(wú)癥狀的期和期乳腺癌患

16、者病情復(fù)發(fā)的早期診斷具有重要意義；乳腺癌病人的高 CA15-3 水平指示存在腫瘤轉(zhuǎn)移；5 體循環(huán)中 CA15-3 濃度的降低指示病人的治療應(yīng)答良好；而 CA15-3 濃度的連續(xù)或上升就指示患者病情進(jìn)展或治療應(yīng)答不佳；因此建議用 CA15-3 跟蹤乳腺癌病人的臨床情形；另外, EGTM仍建議同時(shí)檢測(cè) CEA 進(jìn)行腫瘤轉(zhuǎn)移的早期診斷；6 由于在其他的惡性和非惡性疾病中也可見(jiàn) CA15-3 水平的上升,因此 ASCO 臨床實(shí)踐指導(dǎo)原就規(guī)定不能僅使用 CA15-3 進(jìn)行乳腺癌的診斷和病情確定；7 BR27.29 的臨床應(yīng)用僅限于有進(jìn)一步病變的乳腺癌患者的隨訪；8 應(yīng)在分別出血清后馬上進(jìn)行 CA15-3 的檢測(cè)；血清樣本貯存于 4 可穩(wěn)固 24 小時(shí)；建議將血清貯存于-20 （短期）或 -7