創(chuàng)傷失血性休克課件

1、 創(chuàng)傷失血性休克1編輯版ppt 創(chuàng)傷失血性休克1編輯版ppt 休克（Shock）指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過程，它是一個由多種病因引起的綜合癥休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休 克2編輯版ppt 休克（Shock）休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學 分 類 神經源性休克過敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 梗阻性休克(心外阻塞性)分布性休克 心源性休克 低血容量性休克 3編輯版ppt休 克 病 因 分

2、類 血 流 動 力 學 分 類 神經源低排高阻型休克（冷休克）高排低阻型休克（暖休克）類 型特 點心輸出量，外周阻力，BP ，脈壓差心輸出量，外周阻力，脈壓差低排低阻型休克心輸出量，外周阻力 ，BP 還有一種按血流動力學特點分類的4編輯版ppt低排高阻型休克高排低阻型休克心輸出量，外周阻力，BP 一、嚴重創(chuàng)傷失血性休克的定義創(chuàng)傷性大出血指24 小時出血量大于或等于1 個血容量( blood volumes) 或3 小時出血量大于或等于0.5 個血容量。 2007:嚴重創(chuàng)傷出血的處歐洲指南5編輯版ppt一、嚴重創(chuàng)傷失血性休克的定義創(chuàng)傷性大出血指24 小時出血量大診療指南失血性休克分級6編輯版pp

3、t診療指南失血性休克分級6編輯版ppt 二、診斷與輔助檢查7編輯版ppt 二、診斷與輔助檢查7編輯版ppt休克的診斷標準有發(fā)生休克的病因意識異常脈搏快超過100次/min，細或不能觸及四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿收縮壓小于1064kPa（80mmHg）脈壓小于266kPa（20mmHg）原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合，以及、中的二項，和、中的一項者，即可成立診斷8編輯版ppt休克的診斷標準有發(fā)生休克的病因8編輯版ppt 失血性休克的早期診斷 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變

4、、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標。 9編輯版ppt 失血性休克的早期診斷 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥1、超聲檢查1.1 懷疑軀干損傷的患者, 盡早行床邊快速超聲檢查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)檢查明確有無腹部游離液體。1.2 患者循環(huán)不穩(wěn)定, FAST 提示腹腔內有大量游離液體, 則需緊急外科手術止血治療。(等級1C)10編輯版ppt1、超聲檢查10編輯

5、版ppt 在急診FAST 是一種快速無創(chuàng)診斷腹腔內游離液體的方法。 大量前瞻性觀察研究表明,早期FAST 檢查對于診斷成人及兒童腹腔臟器損傷具有很高的特異性( 0.97 - 1.0) 及精確度( 0.92 -0.99) , 但敏感度較低( 0.56 - 0.71)。早期FAST 診斷腹腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特異度(0.95)、及準確度(0.93)。 盡管CT 及腹腔灌洗診斷腹腔出血比B 超敏感度更高( 腹腔灌洗為1.0, CT 為0.97) , 但CT 及腹腔灌洗均較費時, 且腹腔灌洗為有創(chuàng)方法。 低血壓患者( 收縮壓低于90 mmHg) , FAST 檢查顯示腹腔內為活動性出血

6、, 經過初期補液治療, 血流動力學仍不穩(wěn)定, 則可能需緊急手術治療。FAST 探及腹腔內液體達到一定量是緊急手術的準確指征。11編輯版ppt 在急診FAST 是一種快速無創(chuàng)診斷腹腔內游離2、CT 檢查2.1 高能量創(chuàng)傷后血流動力學穩(wěn)定的患者, 懷疑有頭部、胸部、和/或腹部出血應行CT 檢查進一步明確診斷。( 等級1C)12編輯版ppt2、CT 檢查2.1 高能量創(chuàng)傷后血流動力學穩(wěn)定的患12編 CT 掃描意味著要將患者搬到CT 室進行檢查, 因此臨床醫(yī)生必須評估其意義、潛在危險及益處。 根據(jù)已建立的標準, 如美國外科醫(yī)師學會制定的標準，只有血流動力學穩(wěn)定的患者才可考慮行CT 檢查。MSCT 檢查

7、期間, 應監(jiān)測所有生命體征, 各種搶救治療繼續(xù)進行。 對于血流動力學不穩(wěn)定的患者, 超聲、胸部及骨盆X 線攝片等影像學檢查可能有益。如可行超聲或CT 檢查, 極少需行腹腔灌洗。血流動力學不穩(wěn)定患者, 要充分考慮行影像學檢查所需的搬運及成像時間。13編輯版ppt CT 掃描意味著要將患者搬到CT 室進行檢3.血常規(guī)、紅細胞壓積(Hct) 不推薦孤立地將1 次Hct 檢測結果作為出血的評價指標。(等級1B) 連續(xù)測定紅細胞壓積, 其下降趨勢可反應活動性出血, 但大量出血的患者連續(xù)測量紅細胞壓積可無變化，紅細胞壓積正常也不能排除嚴重創(chuàng)傷的可能性。 紅細胞壓積測定對需手術治療的創(chuàng)傷性出血患者診斷的敏感

8、度很低, 僅為0.5。 輸液及輸紅細胞等搶救措施可影響紅細胞壓積的結果是其主要缺點。14編輯版ppt3.血常規(guī)、紅細胞壓積(Hct) 不推薦孤立4.血乳酸 血乳酸測定是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。(等級1B)15編輯版ppt4.血乳酸15編輯版ppt 初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測是預測創(chuàng)傷患者死亡率的可靠指標。 Abramson 等對多發(fā)傷患者進行了一項前瞻性觀察研究, 評估了乳酸清除率與患者生存率的關系。創(chuàng)傷后48 小時內死亡的患者( n=25) 未包括在此研究內。余下的76 名患者, 比較了存活患者及48 小時后死亡患者乳酸恢復正常的時間。24 小時內乳酸水平恢復至正常范圍(2mmol/

9、L) 患者生存率為100%。如果乳酸在48 小時內恢復正常, 則生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超過48 小時, 則患者生存率僅為13.6%。 16編輯版ppt 初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測是預測創(chuàng)傷患者死亡5.堿缺失 堿缺失(Base Deficit, 堿剩余) 是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。(等級1C) 初始堿缺失是反應組織灌注不足嚴重程度及持續(xù)時間的一個敏感指標, 同時可預測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率。17編輯版ppt5.堿缺失17編輯版ppt診療指南18編輯版ppt診療指南18編輯版ppt 三、治療包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補充血容量）兩個方面。 原發(fā)病的有效治

10、療是失血性休克搶救成功的基礎。19編輯版ppt 三、治療包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補充血容1.止血與手術處理20編輯版ppt1.止血與手術處理20編輯版ppt1） 需要緊急手術止血的患者, 受傷與手術間隔時間越短越好。( 等級1A) 創(chuàng)傷患者由于進行性出血需急診手術止血, 受傷與手術間隔時間越短, 患者生存機會越大。對失血性休克或嚴重失血患者這一點尤為重要21編輯版ppt1） 需要緊急手術止血的患者, 受傷與手術間隔時間越短越好。 2） 對出血部位明確的失血性休克, 如初期搶救措施無效, 則需緊急行手術止血。(等級1B) 穿透性損傷出血部位可能很明確, 需要手術止血的可能性更大。 22

11、編輯版ppt 2） 對出血部位明確的失血性休克, 如初期搶救措施無效, 3）.對于嚴重創(chuàng)傷患者, 推薦損傷控制性手術( damage control surgery,DCS) ( 等級1C) 損傷控制性手術(dam age control surgery,DCS)主要是指在救治嚴重創(chuàng)傷病人時改變以往早期進行復雜、完整手術的策略,而采用快捷、簡單的操作,及時控制傷情的進一步惡化,保留進一步處理的條件,使病人獲得復蘇的時間,有機會再進行完整、合理的再次或分期手術。 其病理生理基礎在于病人出現(xiàn)致死三聯(lián)征,即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙時不能耐受長時間手術。正確且熟練掌握DCS適應證是成功應用這項技術

12、的關鍵。DCS主要包括三個步驟:初步復蘇的同時進行止血和污染控制手術、在ICU繼續(xù)復蘇以及計劃性再手術。 手術的適應證為重度失血性休克、進行性出血及凝血功能障礙。其它適應證包括:低體溫、酸中毒、失去解剖結構無法手術的嚴重損傷、手術止血費時、腹腔外伴嚴重損傷。23編輯版ppt3）.對于嚴重創(chuàng)傷患者, 推薦損傷控制性手術( damage2. 紅細胞的輸注 推薦將血紅蛋白維持在79 g/dl。( 等級1C)24編輯版ppt2. 紅細胞的輸注 推薦將血紅蛋白維持在79 g/d3.凝血功能的糾正 對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者( PT 或APTT正常1.5 倍) , 建議輸新鮮冰凍血漿( FFP)

13、 治療, 初始劑量1015 ml/kg, 可能需要追加劑量。( 等級1C) 如果血漿纖維蛋白原濃度低于1 g/L, 伴明顯出血, 建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原的劑量為34 g 或冷沉淀50mg/kg, 大約相當70 kg 成人1520 單位。根據(jù)實驗室纖維蛋白原檢測結果指導再次用量。( 等級1C) 25編輯版ppt3.凝血功能的糾正 對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患4. 血小板的輸注 推薦輸血小板將血小板計數(shù)維持在50 109/L( 等級1C) 。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100109/L 以上( 等級2C) 。推建初始劑量4 8 單位濃縮血小板或1 個

14、單采( aphaeresis) 血小板。( 等級2C)26編輯版ppt4. 血小板的輸注 推薦輸血小板將血小板計數(shù)維四、液體復蘇27編輯版ppt四、液體復蘇27編輯版ppt1.液體復蘇的目的恢復有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗 維持正常止血功能減輕SIRS和減少MODS維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體28編輯版ppt1.液體復蘇的目的恢復有效循環(huán)血容量28編輯版ppt復蘇液體的選擇等滲晶體溶液膠體溶液高滲溶液高滲高膠溶29編輯版ppt復蘇液體的選擇等滲膠體溶液高滲溶液29編輯版ppt復蘇液體的選擇2007嚴重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷出血的

15、早期治療復蘇液體的選擇并未明確2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。多樣性等原因，很難得出明確結論。但是指南提出高滲溶液治療結果更具有前景。30編輯版ppt復蘇液體的選擇2007嚴重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷復蘇液體的選擇J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南 (2009)但推薦小容量復蘇（250ml）7.5%高滲鹽水沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。31編輯版ppt復蘇液體的選擇J Trauma. 2009 Aug;67(2復蘇液體的選擇嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測

16、與支持指南（2006）低血容量休克復蘇指南（2007）復蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。國內相關指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。32編輯版ppt復蘇液體的選擇嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液平衡溶液為目前復蘇時最常用的液體但等滲溶液擴容效能及持久性不佳現(xiàn)場救治時不具有普適性容易增加組織水腫和肺水腫33編輯版ppt等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液平衡溶高滲溶液34編輯版ppt高滲溶液34編輯版ppt高滲高膠溶液小

17、容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點35編輯版ppt高滲高膠溶液小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液的選擇應充分權衡擴容能力及安全性36編輯版ppt膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液小容量復蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細胞內液和組織間液移至血管內，與膠體混合使用可增強擴容作用和延長擴容時間。臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于院前搶救

18、。對于非控制性出血性休克，應在小容量復蘇的基礎上，盡快轉運到最近的醫(yī)療中心予以救治37編輯版ppt小容量復蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細胞內液和組織間液移至血小容量復蘇雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過內源性液體轉移，促進組織間液及細胞液進入血管內6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內的維持時間。38編輯版ppt小容量復蘇雙重作用機制：38編輯版ppt現(xiàn)場液體復蘇的策略2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液應用小容量復蘇39編輯版ppt現(xiàn)場液體復蘇的策略2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦J液體復蘇的原則晶、膠并用，各盡其能，因人而宜，靈活使用臨床實踐中，應根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例40編輯版ppt液體復蘇的原則晶、膠并用，各盡其能，臨床實踐中，應根據(jù)患者的