醫(yī)院管理案例剖析-等級醫(yī)院與JCI評審實戰(zhàn)課件

1、醫(yī)院管理案例剖析-等級醫(yī)院與JCI評審實戰(zhàn)醫(yī)院管理案例剖析-等級醫(yī)院與JCI評審差異點完善醫(yī)院評審體系幾點建議等級醫(yī)院與JCI評審趨同性等級醫(yī)院與JCI評審差異點完善醫(yī)院評審體系幾點建議等級醫(yī)院與等級醫(yī)院與JCI評審差異點等級醫(yī)院與JCI評審差異點等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第一部分-不同之處項目等級醫(yī)院評審JCI評審看重層面較看重結構面（醫(yī)院規(guī)模、床位數(shù)、各專業(yè)人員的比例）對于規(guī)模、床位、人員比例無特殊要求外延要求強調醫(yī)院的公益性、對醫(yī)院的規(guī)模、專科建設有明確要求 關注病人安全與持續(xù)改進，對不涉及到病人安全的部分不做要求標準歸類等級醫(yī)院評審分成7個章節(jié)JCI分為14+2（醫(yī)學中心評估）個章節(jié)

2、評審指標分為三等級，A、B、C、D級分為：0分-完全不符合、5分-部分符合、10分-完全符合申請資格區(qū)分醫(yī)療機構的級別（二級、三級）（甲、乙）任何醫(yī)療機構都可以申請（包括醫(yī)院、診所、醫(yī)學中心等）復審周期每年復審一次每年復審一次評審標準1. 以國家法律法規(guī)為依據(jù)2. 等級醫(yī)院評審標準(2011年版)3. 不同等級的醫(yī)院標準不同1. 以接受評審機構的國家法律法規(guī)為依據(jù)2. JCI最新的評審標準(每三年修訂一次)4. 所有醫(yī)療機構都采用同一標準等級醫(yī)院與JCI評審的比較:項目等級醫(yī)院評審JCI評審看重層一、標準的整體性與連貫性有差異 JCI標準是按系統(tǒng)、流程對章節(jié)進行劃分的，出發(fā)點與落腳點都是病人與

3、員工的安全，在評審追蹤時就體現(xiàn)出各項標準之間的關聯(lián)性與系統(tǒng)性。等級醫(yī)院標準是按照職責分工（醫(yī)、技、護、后勤）對章節(jié)進行劃分的，比較機械，缺乏連貫性與整體性。等級醫(yī)院JCI等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第一部分-不同之處一、標準的整體性與連貫性有差異JCI標準是按系統(tǒng)、流程對章節(jié)二、標準對實際操作的指導性有差異 等級醫(yī)院標準中包含了許多硬性規(guī)定，對醫(yī)院的規(guī)模，硬件設施有具體要求。例如標準規(guī)定如果達到“A”就必須有監(jiān)測與持續(xù)改進，但是持續(xù)改進如何體現(xiàn)、如何衡量缺乏具體指標。JCI評審標準中每一條標準與測量要素只是對醫(yī)院安全管理與質量改進提出具體要求，并沒有規(guī)定如何滿足標準與測量要素的具體做法，而是由

4、醫(yī)院根據(jù)實際情況制定相應的制度與流程，可操作性強。等級醫(yī)院JCI等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第一部分-不同之處二、標準對實際操作的指導性有差異 等級醫(yī)院標準中包含了許JCI評審組一般由3-5名專家組成專職評審，來自JCI評審國際部。 JCI評審國際部共有32名專家組成評審團隊負責全球的評審。全能型經(jīng)過了全面的培訓與考核，熟知全部條款并各有側重對評審結果把握的尺度有較高的一致性三、評審專家的同質性有差異等級醫(yī)院評審由各省組織組成8-10的專家團隊兼職評審，來自于各個醫(yī)院與條口專家型培訓不夠全面對標準理解與評審結果把握的一致性尚欠佳，評分差異性較大等級醫(yī)院JCI等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第一部分

5、-不同之處JCI評審組一般由3-5名專家組成三、評審專家的同質性有差異JCI標準不設固定量化評價指標不限管理手段與方法由醫(yī)院在醫(yī)院層面、部門層面、科室層面確定質量改進項目和監(jiān)測指標，解決實際問題使用數(shù)據(jù)設定優(yōu)先級別，注重系統(tǒng)改進強調員工參與四、質量改進目標要求有差異三級綜合醫(yī)院評審標準實踐原則（2011年版）對質量改進和監(jiān)測提出具體指標要求第七章6節(jié)36條全部為指標相關內容指標多（上百條）、泛，缺乏實際可操作性等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第一部分-不同之處等級醫(yī)院JCIJCI標準不設固定量化評價指標四、質量改進目標要求有差異三級2016醫(yī)院監(jiān)測指標院級監(jiān)測指標: 8部門級/科室級: 66我院根

6、據(jù)JCI標準（第5版）要求制定的一些的監(jiān)測指標2015年指標名稱2016年指標名稱病人識別提高住院病人給藥時身份確認正確執(zhí)行率提高住院病人給藥時身份確認正確執(zhí)行率有效溝通提高住院病人檢驗危急值報告10min內及時處理率提高門診病人檢驗危急值報告正確執(zhí)行率提高住院病人轉運交接合格率提高住院病人轉運交接合格率手術安全提高住院手術time-out正確執(zhí)行率提高門診有創(chuàng)操作time-out正確執(zhí)行率院感監(jiān)控提高手衛(wèi)生依從性提高手衛(wèi)生依從性跌倒風險降低住院病人跌倒發(fā)生率降低住院病人跌倒發(fā)生率醫(yī)學教育提高帶教老師優(yōu)秀率提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核合格率急診管理提高STEMI病人行急診PCI術的DTB時間

7、在90分鐘內的達標率病人評估提高成人臨床警示系統(tǒng)正確執(zhí)行率7大重點關注領域四、質量改進目標要求有差異（舉例）等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第一部分-不同之處2016醫(yī)院監(jiān)測指標院級監(jiān)測指標: 8部門級/科室級: 66 FMEA執(zhí)行案例我院根據(jù)JCI標準（第5版）要求開展的一些的質量改進活動四、質量改進目標要求有差異（舉例）等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第一部分-不同之處 FMEA執(zhí)行案例我院根據(jù)JCI標準（第5版）要求開展的等級醫(yī)院評審JCI專家團隊10人以上35位評審方法聽取匯報追蹤為主線（個案+系統(tǒng)）資料審核（臺賬檢查）多場次的訪談與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場追蹤、檢查與訪談 患者質量安全領導訪談 科室質量

8、評價訪談 倫理與安全文化訪談 供應鏈管理詢證采購訪談 器官和組織移植服務訪談 設施管理與安全系統(tǒng)追蹤 藥品管理系統(tǒng)追蹤 感染預防及控制追蹤臺賬審查 查閱評審周期內（4年）的臺賬資料查閱評審前一年內的臺賬資料五、評審方法有差異等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第一部分-不同之處等級醫(yī)院評審JCI專家團隊10人以上35位評審方法聽取匯六、評審準備重點有差異等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第一部分-不同之處制度修訂現(xiàn)場準備寫與做的一致性臺賬準備病歷準備現(xiàn)場準備等級醫(yī)院JCI六、評審準備重點有差異等級醫(yī)院與JCI評審的比較:制度修訂臺等級醫(yī)院與JCI評審趨同性等級醫(yī)院與JCI評審趨同性1.堅持醫(yī)院公益性等級醫(yī)院

9、評審J C I2.醫(yī)院服務3.患者安全4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進5.護理安全與持續(xù)改進7.日常統(tǒng)計學評價6.醫(yī)院管理GLD 治理、領導和管理AOP 患者評估COP 患者服務ACC 醫(yī)療可及性和連續(xù)性ASC 麻醉和手術管理MMU 藥品管理和使用PCI 院感控制與預防PFR 患者及家屬權利PFE 患者及家屬的教育IPSG 國際患者安全目標QPS 質量改進與患者安全FMS 設施安全SQE 員工資質與教育MOI 溝通與信息管理等級醫(yī)院與JCI評審的比較:JCI與等級評審條文關連對照1.堅持醫(yī)院公益性等級醫(yī)院評審J C I2.醫(yī)院服務3.患者等級醫(yī)院評審標準（2011版）對應JCI標準章節(jié)第一章 堅持醫(yī)

10、院公益性 主管、領導、和指導（GLD)、國際患者安全目標（IPSG）、設施管理和安全（FMS）（災難防備）第二章 醫(yī)院服務醫(yī)療可及性和連續(xù)性（ACC)、患者和家屬的權利（PFR)第三章 患者安全國際患者安全目標（IPSG)第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進患者服務 （COP)、患者評估 (AOP)、 質量改進和患者安全(QPS)、麻醉和手術管理（ASC)、藥物管理和使用(MMU）、院感預防和控制 （PCI)第五章 護理管理與質量持續(xù)改進第六章 醫(yī)院管理主管、領導、和指導（GLD)、 設施管理和安全（FMS）、員工資格和教育（SQE)第七章 日常統(tǒng)計學評價各種質量指標監(jiān)測等級醫(yī)院與JCI評審的比

11、較:JCI與等級評審條文對照關連等級醫(yī)院評審標準（2011版）對應JCI標準章節(jié)第一章 堅持一、準備模式及流程部分相似建立評審辦推行小組標準解讀按評審標準要求修訂現(xiàn)有制度制度執(zhí)行與落實內部審查與追蹤等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第二部分-趨同性一、準備模式及流程部分相似建立評審辦推行小組等級醫(yī)院與JC5S質量數(shù)據(jù)指標監(jiān)測與分析追蹤法SOP臨床路徑二、應用的質量管理工具相同等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第二部分-趨同性5S二、應用的質量管理工具相同等級醫(yī)院與JCI評審的比較:接待委員的方式醫(yī)院服務和質量改進項目介紹PPT質量與患者安全領導訪談質量計劃訪談佐證資料準備三、迎接評審模式相似等級醫(yī)院與JC

12、I評審的比較:第二部分-趨同性接待委員的方式三、迎接評審模式相似等級醫(yī)院與JCI評審的比較新版等級醫(yī)院評審標準廣泛吸收了JCI關于“患者安全和質量持續(xù)改進”的核心理念新版等級醫(yī)院評審標準幾乎涵蓋了JCI評審標準的所有要素新的等級醫(yī)院評審方法越來越多地采用追蹤法準備JCI評審的過程同時也是全體員工培訓和實踐過程，有利于正確理解新的等級醫(yī)院評審的標準和做法等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第二部分-趨同性等級醫(yī)院評審借鑒了JCI評審的理念、方法新版等級醫(yī)院評審標準廣泛吸收了JCI關于“患者安全和質量持續(xù)追蹤法以及 第三方評價 充分應用評審中，使評審結果更加 客觀、真實。引入科學、先進的管理工具PDCA等

13、管理方法及評價體系。要求醫(yī)院實現(xiàn) 三個轉變：效益-效 能粗放-精細投 入-分配使管理向 科學化、精細化發(fā) 展，注重醫(yī)療服務 能力提高，促進醫(yī) 院內涵建設先進性實效性注重 內涵三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版） 等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第二部分-趨同性追蹤法以及 第三方評價 充分應用評審中，使評審結果更加 客觀等級醫(yī)院患者安全十大目標JCI國際患者安全目標1確立查對制度，識別患者身份IPSG.1 正確識別患者2確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通 的程序、步驟IPSG.2 改進有效的溝通3確立手術安全核查制度，防止手術患者、 手術部位及術式發(fā)生錯誤IPSG.4 確保手術部位正確，操作正確，

14、患者正確4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基 本要求IPSG.5 減少醫(yī)療相關感染的風險5提高用藥安全IPSG.3 改善高警示用藥的安全性6建立臨床實驗室“危急值”報告制度AOP.5.3.1/IPSC.2.1有對診斷性危急結果的報 告程序7防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件的 發(fā)生IPSG.6 減少患者跌倒所致傷害的風險8防范與減少患者壓瘡發(fā)生AOP.1 醫(yī)療機構根據(jù)已建立的評估程序來確定 其所服務的所有患者的醫(yī)療需要9妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件QPS6 醫(yī)療機構制定明確的程序以確定和管理 警訊事件10鼓勵患者參與醫(yī)療安全的管理PFR.2 醫(yī)療機構支持患者及其家屬參與治療過程 的權利等級醫(yī)

15、院患者安全十大目標與JCI患者安全目標對應關系等級醫(yī)院與JCI評審的比較:第二部分-趨同性等級醫(yī)院患者安全十大目標JCI國際患者安全目標1確立查對制完善醫(yī)院評審體系幾點建議完善醫(yī)院評審體系幾點建議盡快出臺等級醫(yī)院評審標準實施細則建立專業(yè)化的醫(yī)院評審員制度研究、探索以病人為中心的評審體系逐步構建第三方評審機構完善醫(yī)院評審體系幾點建議:總體建議盡快出臺等級醫(yī)院評審標準實施細則完善醫(yī)院評審體系幾點建議:完善醫(yī)院評審體系幾點建議:一、盡快出臺等級醫(yī)院評審實施細則建議借鑒JCI做法，盡快出臺與等級醫(yī)院評審標準相配套的評審實施細則完善醫(yī)院評審體系幾點建議:建議借鑒JCI做法，盡快出臺與等級評審員資質基本要求：醫(yī)療機構管理的相關法規(guī)理論知識醫(yī)院等級評審的扎實專業(yè)理論基礎醫(yī)院等級評審的系統(tǒng)專業(yè)培訓，且考試考核合格醫(yī)院等級評審的一定閱歷和豐富的評審經(jīng)驗具備較豐富的醫(yī)學、醫(yī)院與相關管理專業(yè)知識掌握評審科學的現(xiàn)