醫(yī)院感染管理支撐材料

1、醫(yī)院感染管理支撐材料醫(yī)院感染管理支撐材料 PAGE PAGE 9 / 9醫(yī)院感染管理支撐材料目錄評(píng)審指標(biāo)支撐材料頁碼3.4.5.1.1 依據(jù)醫(yī)院感染管 醫(yī)院感染管理辦法理辦法建立醫(yī)院感染管理組 上級(jí)下發(fā)醫(yī)院感染管理織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 相關(guān)文件件圖責(zé)（復(fù)印件）年度醫(yī)院感染管理檢查中存在問題的整改措施3.4.5.1.2 制定相應(yīng)的規(guī)章制 醫(yī)院感染管理制度度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中 醫(yī)院感染管理工作流落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防及控制 醫(yī)院感染監(jiān)督檢查記措施（復(fù)印件）醫(yī)院感染的持續(xù)改進(jìn)措施開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn) 醫(yī)院感染預(yù)防和控制及教育（2分）識(shí)培訓(xùn)制度2010識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃2010識(shí)培訓(xùn)通知2010

2、識(shí)培訓(xùn)簽到名冊(cè)2010 年醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容（課件資料2010 年醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)考核試題2010識(shí)培訓(xùn)考核成績2010識(shí)培訓(xùn)工作總結(jié)3.4.5.3.1和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開 證復(fù)印件展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān) 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)備清單測(cè)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)綜合性監(jiān)測(cè)計(jì)劃監(jiān)測(cè)計(jì)劃監(jiān)測(cè)記錄報(bào)表（復(fù)印件）每季度對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析報(bào)告點(diǎn)人群及高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。 高危因素監(jiān)測(cè)計(jì)劃重點(diǎn)部門（ICU、產(chǎn) （導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院 件）感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部 對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo) 及感染控制情況進(jìn)行風(fēng)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主 險(xiǎn)評(píng)估記錄要部位感染有具體預(yù)防控制 對(duì)無菌物

3、品監(jiān)測(cè)手衛(wèi)措施并實(shí)施。依從性多重耐藥菌務(wù)人員針刺傷制定針對(duì)性措施控制措施制定醫(yī)院感染暴發(fā) 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程報(bào)告流程及處置預(yù)案（2）及處置預(yù)案醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范通知名冊(cè)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)及技能培訓(xùn)內(nèi)容試題成績手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品清單記錄院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況監(jiān)督檢查記錄持續(xù)整改記錄3.4.5.5.1 制定多重耐藥菌 多重耐藥菌醫(yī)院感染控3.4.5.5.3 開展預(yù)防多 2010 年開展預(yù)防多重耐藥重耐藥感染措施培訓(xùn)3.4.5.5.3 開展預(yù)防多 2010 年開展預(yù)防多重耐藥重耐藥感染措施培訓(xùn)感染培訓(xùn)通知2010感染培訓(xùn)簽到名冊(cè)2010感染培訓(xùn)內(nèi)容2010感染培訓(xùn)考核試題20

4、10（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范 制制度及程序，實(shí)施監(jiān)管及改進(jìn)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施對(duì)科室感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況督查記錄對(duì)存在問題的持續(xù)整改措施3.4.5.5.2 建立多部門共同參聯(lián)席會(huì)議制度及的多重耐藥菌管理合作機(jī)制各部門工作職責(zé)聯(lián)席會(huì)議記錄感染培訓(xùn)考核成績3.4.5.6.1 根據(jù)國家法 醫(yī)院感染的消毒隔離制度規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情 重點(diǎn)科室消毒管理制度（手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染 口腔科、急診科）性疾病科、口腔科、消毒 督查檢查記錄供應(yīng)中心、新生兒病房、 存在問題的整改措施產(chǎn)房等的消毒及隔離制 消毒用品、防護(hù)用品合格度，并落實(shí)到位。證復(fù)印件及供應(yīng)商資（復(fù)印件）醫(yī)院消毒設(shè) 消毒設(shè)備、產(chǎn)品、消

5、毒備設(shè)施及消毒劑符合相 合格證及供應(yīng)商資質(zhì)（關(guān)要求印件）每月一次檢查記錄（復(fù)印件）醫(yī)院消毒供 供應(yīng)室清洗、消毒操作規(guī)應(yīng)中心清洗消毒及滅菌 范及標(biāo)準(zhǔn)有清洗消毒及滅菌效果 術(shù)操作規(guī)范評(píng)審指標(biāo)支撐材料頁評(píng)審指標(biāo)支撐材料頁碼3.4.3.1 執(zhí)行傳染病防治法及 傳染病防治法器械回收清洗消毒記錄清洗質(zhì)量檢查記錄消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）3.4.5.73.4.5.7.1 建立醫(yī)院感 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照2010醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 2010 年每季度發(fā)布監(jiān)測(cè)信開展監(jiān) 息情況2010（至少每季施度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議

6、。3.4.5.7.2 按照要求上 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息報(bào)表報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息（復(fù)印件）相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健 上級(jí)部門下發(fā)各種傳染病通知全傳染病防治及醫(yī)院感染管理組 傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組成員及職織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí) 責(zé)施（2分）傳染病管理制度傳染病報(bào)告流程傳染病診療規(guī)范開展傳染病管理制度及診療規(guī)范培訓(xùn)記錄落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行 門診預(yù)檢分診制度（2）傳染病預(yù)檢分診制度首診負(fù)責(zé)制疫情報(bào)告登記本（復(fù)印件）3.4.3.3.1提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施內(nèi)容毒及防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。3.4.3.3.2 按照醫(yī)療廢 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例物管理?xiàng)l例要求，規(guī) 醫(yī)療廢物（包括污水處理）管范處理醫(yī)療廢物。理制度醫(yī)療廢物處理規(guī)范開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào) 傳染病報(bào)告制度告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳 科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn) 2010、2011、2012年網(wǎng)絡(luò)直行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（2分）記錄（復(fù)印件）3.4.3.5 3.4.3.5.1 定期對(duì)全體 20122013工作人員進(jìn)行傳染病防 識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃治知識(shí)和技能的