醫(yī)院感染管理支撐材料

1、醫(yī)院感染管理支撐材料醫(yī)院感染管理支撐材料 PAGE PAGE 9 / 9醫(yī)院感染管理支撐材料目錄評審指標支撐材料頁碼3.4.5.1.1 依據(jù)醫(yī)院感染管 醫(yī)院感染管理辦法理辦法建立醫(yī)院感染管理組 上級下發(fā)醫(yī)院感染管理織，負責醫(yī)院感染管理工作。 相關(guān)文件件圖責（復印件）年度醫(yī)院感染管理檢查中存在問題的整改措施3.4.5.1.2 制定相應的規(guī)章制 醫(yī)院感染管理制度度及工作流程，在醫(yī)療服務中 醫(yī)院感染管理工作流落實醫(yī)院感染的預防及控制 醫(yī)院感染監(jiān)督檢查記措施（復印件）醫(yī)院感染的持續(xù)改進措施開展醫(yī)院感染防控知識的培訓 醫(yī)院感染預防和控制及教育（2分）識培訓制度2010識培訓計劃2010識培訓通知2010

2、識培訓簽到名冊2010 年醫(yī)院感染防控知識培訓內(nèi)容（課件資料2010 年醫(yī)院感染防控知識培訓考核試題2010識培訓考核成績2010識培訓工作總結(jié)3.4.5.3.1和監(jiān)測設施配備符合要求，開 證復印件展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān) 醫(yī)院感染監(jiān)測設備清單測開展目標性監(jiān)測綜合性監(jiān)測計劃監(jiān)測計劃監(jiān)測記錄報表（復印件）每季度對監(jiān)測結(jié)果的分析報告點人群及高危險因素的監(jiān)測。 高危因素監(jiān)測計劃重點部門（ICU、產(chǎn) （導管室等）分區(qū)、布局符合院 件）感要求。對下呼吸道、手術(shù)部 對感染較高風險的科室位、導尿管相關(guān)尿路、血管導 及感染控制情況進行風管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主 險評估記錄要部位感染有具體預防控制 對無菌物

3、品監(jiān)測手衛(wèi)措施并實施。依從性多重耐藥菌務人員針刺傷制定針對性措施控制措施制定醫(yī)院感染暴發(fā) 醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程報告流程及處置預案（2）及處置預案醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范通知名冊手衛(wèi)生知識培訓及技能培訓內(nèi)容試題成績手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品清單記錄院科兩級對手衛(wèi)生執(zhí)行情況監(jiān)督檢查記錄持續(xù)整改記錄3.4.5.5.1 制定多重耐藥菌 多重耐藥菌醫(yī)院感染控3.4.5.5.3 開展預防多 2010 年開展預防多重耐藥重耐藥感染措施培訓3.4.5.5.3 開展預防多 2010 年開展預防多重耐藥重耐藥感染措施培訓感染培訓通知2010感染培訓簽到名冊2010感染培訓內(nèi)容2010感染培訓考核試題20

4、10（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范 制制度及程序，實施監(jiān)管及改進多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施對科室感染預防控制措施落實情況督查記錄對存在問題的持續(xù)整改措施3.4.5.5.2 建立多部門共同參聯(lián)席會議制度及的多重耐藥菌管理合作機制各部門工作職責聯(lián)席會議記錄感染培訓考核成績3.4.5.6.1 根據(jù)國家法 醫(yī)院感染的消毒隔離制度規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情 重點科室消毒管理制度（手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染 口腔科、急診科）性疾病科、口腔科、消毒 督查檢查記錄供應中心、新生兒病房、 存在問題的整改措施產(chǎn)房等的消毒及隔離制 消毒用品、防護用品合格度，并落實到位。證復印件及供應商資（復印件）醫(yī)院消毒設 消毒設備、產(chǎn)品、消

5、毒備設施及消毒劑符合相 合格證及供應商資質(zhì)（關(guān)要求印件）每月一次檢查記錄（復印件）醫(yī)院消毒供 供應室清洗、消毒操作規(guī)應中心清洗消毒及滅菌 范及標準有清洗消毒及滅菌效果 術(shù)操作規(guī)范評審指標支撐材料頁評審指標支撐材料頁碼3.4.3.1 執(zhí)行傳染病防治法及 傳染病防治法器械回收清洗消毒記錄清洗質(zhì)量檢查記錄消毒滅菌效果監(jiān)測記錄監(jiān)測報告（復印件）3.4.5.73.4.5.7.1 建立醫(yī)院感 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范染監(jiān)測指標體系，按照2010醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 2010 年每季度發(fā)布監(jiān)測信開展監(jiān) 息情況2010（至少每季施度對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議

6、。3.4.5.7.2 按照要求上 醫(yī)院感染監(jiān)測信息報表報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（復印件）相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健 上級部門下發(fā)各種傳染病通知全傳染病防治及醫(yī)院感染管理組 傳染病防治領(lǐng)導小組成員及職織架構(gòu)，完善管理制度并組織實 責施（2分）傳染病管理制度傳染病報告流程傳染病診療規(guī)范開展傳染病管理制度及診療規(guī)范培訓記錄落實預檢分診制度，實行 門診預檢分診制度（2）傳染病預檢分診制度首診負責制疫情報告登記本（復印件）3.4.3.3.1提供符合國家標準的消 標準防護措施內(nèi)容毒及防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。3.4.3.3.2 按照醫(yī)療廢 醫(yī)療廢物管理條例物管理條例要求，規(guī) 醫(yī)療廢物（包括污水處理）管范處理醫(yī)療廢物。理制度醫(yī)療廢物處理規(guī)范開展對傳染病的監(jiān)測和報 傳染病報告制度告工作。有專門部門或人員負責傳 科室綜合目標管理責任書染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進 2010、2011、2012年網(wǎng)絡直行網(wǎng)絡直報（2分）記錄（復印件）3.4.3.5 3.4.3.5.1 定期對全體 20122013工作人員進行傳染病防 識培訓計劃治知識和技能的