多發(fā)性硬化的指南

1、關(guān)于多發(fā)性硬化指南第1頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三主要內(nèi)容臨床分型診斷治療第2頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三概 述多發(fā)性硬化（MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白質(zhì)炎癥性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的免疫介導(dǎo)性疾病。病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、病毒感染等多種因素相關(guān)MRI的影像學(xué)表現(xiàn)為CNS白質(zhì)廣泛髓鞘脫失并伴有少突膠質(zhì)細(xì)胞壞變，也可伴有神經(jīng)細(xì)胞及其軸索壞變。MS病變具有時間多發(fā)和空間多發(fā)的特點。第3頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三MS的臨床分型 復(fù)發(fā)緩解型MS（RRMS）疾病表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作

2、后均基本恢復(fù)，不留或僅留下輕微后遺癥。80%-85%MS患者最初為本類型。繼發(fā)進(jìn)展型MS（SPMS）約50%的RRMS患者在患病1015年后疾病不再有復(fù)發(fā)緩解，呈緩慢進(jìn)行性加重過程。原發(fā)進(jìn)展型MS（PPMS）病程大于1年，疾病呈緩慢進(jìn)行性加重，無緩解復(fù)發(fā)過程。約10%的MS患者表現(xiàn)為本類型。進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS（PRMS）疾病最初呈緩慢進(jìn)行性加重，病程中偶爾出現(xiàn)較明顯的復(fù)發(fā)及部分緩解過程，約5%的MS患者表現(xiàn)為本類型。第4頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三其他類型 根據(jù)MS的發(fā)病及預(yù)后情況，有以下2種少見臨床類型作為補(bǔ)充，其與前面國際通用臨床病程分型存在一定交叉：良性型MS（

3、benign MS）：少部分MS患者在發(fā)病15年內(nèi)幾乎不留任何神經(jīng)系統(tǒng)殘留癥狀及體征，日常生活和工作無明顯影響。目前對良性型無法做出早期預(yù)測。惡性型MS（malignant MS）：又名爆發(fā)型MS（fulminant MS）或Marburg變異型MS（marburg variant MS），疾病呈爆發(fā)起病，短時間內(nèi)迅速達(dá)到高峰，神經(jīng)功能嚴(yán)重受損甚至死亡。第5頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三MS的診斷 首先，應(yīng)以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)；其次，應(yīng)充分結(jié)合輔助檢査特別是MRI特點，尋找病變的時間多發(fā)及空間多發(fā)證據(jù)；再次，還需排除其他可能疾病。此外，除滿足以上3項條件外

4、，應(yīng)盡可能尋找電生理、免疫學(xué)等輔助證據(jù)。 第6頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)-成人MS推薦使用2010年McDonald MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，其適合于典型發(fā)作MS的診斷對于存在視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）及NMO譜系疾?。∟MO spectrum disorders，NMOSDs）可能的人群，如脊髓受累超過3個椎體節(jié)段以上、典型第三腦室周圍器官受累癥狀、顱內(nèi)缺乏典型MS病變、嚴(yán)重視神經(jīng)炎、合并多項自身免疫疾病或相關(guān)抗體陽性者，包括復(fù)發(fā)性長節(jié)段性橫貫性脊髓炎、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎等疾病，MS應(yīng)與其進(jìn)行鑒別。建議疾病急性復(fù)發(fā)期及免疫治療前

5、進(jìn)行血清水通道蛋白4（AQP4）抗體的檢測，如結(jié)果陽性提示非MS可能。第7頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三第8頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)-兒童MS95%的兒童MS為RRMS，80%兒童MS與成人MS特點相似，其MRI相關(guān)空間多發(fā)、時間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)同樣適用；但15%20%兒童MS，尤其是小于11歲的兒童MS，疾病首次發(fā)作類似于急性腦病或急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）過程，10%15%的兒童MS可有長節(jié)段脊髓炎的表現(xiàn)，推薦對患兒進(jìn)行動態(tài)MRI隨訪，當(dāng)觀察到新增病變

6、或觀察到2次臨床非ADEM樣發(fā)作方可診斷MS。 第9頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三臨床孤立綜合征（CIS）定義：CIS系指由單次發(fā)作的CNS炎性脫髓鞘事件而組成的臨床綜合征臨床上既可表現(xiàn)為孤立的視神經(jīng)炎、腦干腦炎、脊髓炎或某個解剖部位受累后導(dǎo)致的臨床事件，亦可出現(xiàn)多部位同時受累的復(fù)合臨床表現(xiàn)。病變表現(xiàn)為時間上的孤立，并且臨床癥狀持續(xù)24h以上。第10頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三CIS與MS的關(guān)系一半以上的CIS患者最終發(fā)展為MS具備如下特點的CIS容易演變?yōu)镸S： 運(yùn)動系統(tǒng)受累者； 發(fā)病時單側(cè)視神經(jīng)炎（特別是伴有疼痛者），局灶性脊髓炎（

7、特別是伴有Lhermitte征），夸大的疼痛、痛性痙攣、麻木以 及束帶感等感覺異常者； 局限性腦干、小腦炎，有眼球運(yùn)動障礙、共濟(jì)失調(diào)者； MRI顯示顱內(nèi)多發(fā)病變者。腦脊液寡克隆區(qū)帶、IgG合成率、血清髓鞘堿性蛋白抗體和髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體等指標(biāo)對CIS診斷有一定參考意義。第11頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三CIS的預(yù)后CIS的臨床表現(xiàn)與預(yù)后密切相關(guān)，預(yù)后良好者多表現(xiàn)為：只有感覺癥狀，臨床癥狀完全緩解，5年后仍沒有活動障礙，MRI正常。預(yù)后較差者往往表現(xiàn)為：多病變，運(yùn)動系統(tǒng)受累，不完全緩解，有大病變者第12頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期

8、三MS鑒別診斷 第13頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三MS的治療 急性期治療疾病修正治療對癥治療康復(fù)治療 第14頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三急性期治療 治療目標(biāo)：MS的急性期治療以減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥為主要目標(biāo)。 適應(yīng)證：不是所有復(fù)發(fā)均需處理。有客觀神經(jīng)缺損證據(jù)的功能殘疾癥狀方需治療，如：視力下降、運(yùn)動障礙和小腦/腦干癥狀等。輕微感覺癥狀無須治療，一般休息或?qū)ΠY處理后可緩解。 第15頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三急性期治療 糖皮質(zhì)激素：一線治療。原則：大劑量，短療程。能促進(jìn)急性發(fā)病

9、的MS患者神經(jīng)功能恢復(fù)（I級推薦），但延長糖皮質(zhì)激素用藥對神經(jīng)功能恢復(fù)無長期獲益（II級推薦）。推薦大劑量甲潑尼龍沖擊治療（A級證據(jù)，I級推薦）a.病情較輕者：1g/d x 35d，如神經(jīng)功能缺損明顯恢復(fù)可直接停用，如疾病仍進(jìn)展則轉(zhuǎn)為階梯減量方法。b.病情嚴(yán)重者：1g/d x 35d，此后劑量階梯依次減半，每個劑量用23d，至120mg以下，可改為口服6080mg/d，每個劑量23d，繼續(xù)階梯依次減半，原則上總療程不超過34周。c.若在減量的過程中病情明確再次加重或出現(xiàn)新的體征和（或）出現(xiàn)新的MRI病變，可再次甲潑尼龍沖擊治療或改用二線治療。 第16頁，共23頁，2022年，5月20日，19點

10、39分，星期三急性期治療 血漿置換：二線治療。急性重癥或?qū)に刂委煙o效者可于起病23周內(nèi)應(yīng)用57d的血漿置換（D級證據(jù)，III級推薦）。 第17頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三急性期治療 IVIG：缺乏有效證據(jù)，僅作為一種可選擇的治療手段，用于妊娠或哺乳期婦女不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的成人患者或?qū)に刂委煙o效的兒童患者。5d為1個療程，5d后，如果沒有療效，則不建議患者再用如果有療效但療效不是特別滿意，可繼續(xù)每周用1d，連用34周。 第18頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三注意鑒別假復(fù)發(fā)假復(fù)發(fā)是指在感染或其他導(dǎo)致體溫升高的狀態(tài)、壓力或疲勞下出現(xiàn)神經(jīng)系

11、統(tǒng)異常癥狀，但査體無新體征、影像學(xué)檢査無客觀病灶的現(xiàn)象。典型假復(fù)發(fā)癥狀一般持續(xù)24h，但個別情況下（如感染未控制、持續(xù)處于高溫狀態(tài)、長時間壓力較大和長期睡眠剝奪等），也可持續(xù)超過24h。治療上除消除引起假復(fù)發(fā)的誘因外，無須其他治療。第19頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三緩解期治療 治療目標(biāo)：MS為終身性疾病，其緩解期治療以控制疾病進(jìn)展為主要目標(biāo)，推薦使用疾病修正治療（disease modifying therapy，DMT）。迄今美國FDA批準(zhǔn)上市的治療MS的DMT藥物有10種。-干擾素：為一線治療藥物。 第20頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星

12、期三對癥治療 1.痛性痙攣：可應(yīng)用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等2.慢性疼痛、感覺異常等：可用阿米替林、普瑞巴林、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）及去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥物（NaSSA）類藥物。3.抑郁焦慮：可應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導(dǎo)治療。4.乏力、疲勞：可用莫達(dá)非尼、金剛烷胺。5.震顫：可應(yīng)用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。6.膀胱直腸功能障礙：配合藥物治療或借助導(dǎo)尿等處理。7.性功能障礙：可應(yīng)用改善性功能藥物等。8.認(rèn)知障礙：可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等。第21頁，共23頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三康復(fù)治療及生活指導(dǎo) MS的康復(fù)治療同樣重要。對伴有肢體、語言、吞咽等功能障礙的患者，應(yīng)