血脂指南1課件

1、中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)分會衛(wèi)生部心血管病防治研究中心 指南制訂的指導(dǎo)思想作為我國的當(dāng)代指南,必須 結(jié)合中國人群血脂異常的特點(diǎn),制定適合中國人的調(diào)脂策略以循證醫(yī)學(xué)（包括東方循證醫(yī)學(xué)）的證據(jù)作為制訂防治方案的依據(jù)吸收國際上血脂異常防治的經(jīng)驗(yàn)原則上與國際指南一致, 具體上有別于國際指南指南的指導(dǎo)精神當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題: 不足-應(yīng)用面不夠廣 積極 不規(guī)范-安全掌握不夠 謹(jǐn)慎指南要點(diǎn)一：積極調(diào)脂，不僅僅針對高危及極高危患者，應(yīng)更多關(guān)注中、低危人群的早期干預(yù)心血管病綜合危險(xiǎn)評

2、估 冠心病和冠心病等危癥（糖尿病、缺血性腦卒中、周圍動脈病、動脈瘤、癥狀性頸動脈?。?血脂以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素 代謝綜合征血脂以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素 除血脂異常外我國人群最重要的危險(xiǎn)因素 高血壓（BP140/90mmHg或接受降壓藥物治療)） 其它危險(xiǎn)因素 吸煙 低HDL-C（40mg/dl） 肥胖（BMI28 kg/m2） 早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時(shí)55 歲，一級女性親屬發(fā)病時(shí)65歲） 年齡（男性45歲，女性55歲）TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危低危高

3、血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 1冠心病及其等危癥中危高危高危高危* 血脂異常危險(xiǎn)分層方案*危險(xiǎn)因素包括:男性、吸煙、低HDL-C、肥胖*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危要點(diǎn)解讀 相對于歐美國家，中國冠心病發(fā)病及死亡率還處于較低的狀態(tài)。這與中國血脂異常多以輕中度為主，同時(shí)血脂異常出現(xiàn)的時(shí)間還較短有關(guān)。但不可忽視的是，如果我們不作好預(yù)防工作，眾多的中、低危人群也會隨著病情發(fā)展，轉(zhuǎn)化為高危人群。指南中所提出的積極調(diào)脂，不僅僅是對高危及極高危患者的重視，也包含著對中、低危人群廣泛、盡早干預(yù)，提高健康意識，這樣才能真正延緩防治動脈粥樣硬化的發(fā)展，減少心腦血管疾病發(fā)生的根本

4、目的。指南要點(diǎn)二：針對不同危險(xiǎn)人群，進(jìn)行個(gè)體化治療、分層達(dá)標(biāo)血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性1015LDL-C 130(3.41)LDL-C 160(4.14)LD

5、L-C 130(3.41)TC 200(5.2)TC 240（6.21）TC 200(5.2)中危：(10年危險(xiǎn)性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.21)TC270(6.99)TC240(6.21)低危：(10年危險(xiǎn)性5%)治療目標(biāo)值藥物治療開始TLC開始危險(xiǎn)等級 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促進(jìn)LDL-C減少的食物（如植物 甾醇、可溶性纖維） 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動 針對其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒 煙、降低血壓等 治療性生活方式改變治療性生活方式改變各類調(diào)脂藥物的調(diào)脂作用比較 LDL-C

6、HDL-C TG他汀類 18-55% 5-15% 7-30% 膽酸螯合劑 15-30% 3-5% -/ 煙酸類 5-25% 15-35% 20-50% 貝特類 5-20% 10-20% 20-50%依折麥布 18% 1% 4% 他汀類藥物降脂療效 “5-7定律” 劑量增加1倍, 調(diào)脂療效在原有基礎(chǔ)上僅增加約5-7 % 他汀類藥物（ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托 伐辛伐洛伐普伐氟伐TC LDL-C HDL-C TG10 40801020 802040 20404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20% -37% -48% 4-8%

7、-20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%Circulation, 2000;101:20720 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%降LDL治療用于一級預(yù)防公共衛(wèi)生途徑減少飽和脂肪和膽固醇的攝入增加運(yùn)動控制體重降LDL治療用于二級預(yù)防益處：降低總死亡率、冠心病死亡率、主要冠脈事件、冠脈手術(shù)、中風(fēng)LDL-C目標(biāo)值：100 mg/dL)HMG-CoA還原酶抑制劑的作用機(jī)制Science 1986; 231:34-47無藥物HMG-CoA還原酶抑制劑血漿血漿LDLLDLLDLLDL肝肝腸腸HMG CoA 還原酶抑制劑 (他汀類statins)降低LDL-C 1

8、8-55%, TG 7-30%升高HDL-C 5-15%主要副作用肌病肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高禁忌癥絕對：肝臟疾病相對：與某些藥物合用HMG CoA 還原酶抑制劑 他汀類藥物 劑量范圍辛伐他?。ㄊ娼抵?20-80mg洛伐他汀 (美降之） 20-80mg普伐他汀 20-40mg氟伐他汀 20-80mg阿托伐他汀 10-80mg西立伐他汀 0.4-0.8mg瑞蘇伐他汀 10mg他汀類藥物（ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托 伐辛伐洛伐普伐氟伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4

9、-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%他汀類藥物降脂療效對比Circulation, 2000;101:57挽救生命：5060/1000例/年肌?。?/1000例橫紋肌溶解癥：12/100000例他汀類治療的益處和安全性HMG CoA 還原酶抑制劑 (他汀類)明確的治療益處減少主要冠脈事件減少冠心病死亡率減少冠脈手術(shù)(PTCA/CABG)減少中風(fēng)減少總死亡率冠心病他汀類調(diào)脂以外作用機(jī)制急性冠脈綜合征改善內(nèi)皮功能減少血小板性血栓沉積使高凝狀態(tài)正?；估w溶活性正常減輕斑塊炎癥降低間

10、質(zhì)中金屬蛋白酶活性 減少斑塊血栓因子產(chǎn)生防止組織因子釋放慢性動脈粥樣硬化減小斑塊脂質(zhì)池減輕斑塊炎癥增加斑塊纖維化平滑肌細(xì)胞增值Corti et al. Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al. Circulation 2001;103:926-933. 影響脂蛋白代謝的藥物 種類、制劑和劑量 調(diào)脂效應(yīng) 副作用 禁忌癥 臨床試驗(yàn)結(jié)果 HMG-CoA LDL 18-55% 肌病 絕對：急慢性 減少主要冠心 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 HDL 5-15% 肝酶升高 肝病；相對： 病事件、（他丁類） TG 7-30% 合用環(huán)胞霉素 冠心病死亡、 洛伐他丁20-80mg 大環(huán)內(nèi)脂

11、抗生素 冠心病介入、 普伐他丁20-40mg 抗真菌藥物 腦卒中和全部 辛伐他丁 20-80mg 細(xì)胞色素P450 死亡率 氟伐他丁20-80mg 抑制劑；慎重合 阿托伐他丁10-80mg 用貝特類和煙酸 西立伐他丁 0.4-0.8mg Rosuvastatin 5-10mg膽酸螯合物主要作用降低LDL-C 15-30%升高HDL-C 3-5%可能增加 TG副作用胃腸不適/便秘減少其他藥物的吸收禁忌癥脂蛋白血癥異常高TG (尤其 400mg/dL)膽酸螯合物藥物劑量范圍考來烯胺4-16g考來替泊5-20gColesevelam2.6-3.8g煙酸的作用機(jī)制肝臟循環(huán)HDL血清VLDL分解為LDL

12、減少 血清 LDL-CVLDL肝臟產(chǎn)生VLDL 和apo B減少VLDL 分泌Apo B肝細(xì)胞全身循環(huán)動員 FFATG 合成VLDLLDL煙酸主要作用降低LDL-C 5-25%降低TG 20-50%升高HDL-C 15-35%副作用：潮紅、高血糖、高尿酸血癥、上胃腸道不適、肝臟毒性禁忌癥：肝臟疾病、嚴(yán)重痛風(fēng)、消化道潰瘍煙酸藥物劑量范圍快效1.53 g(結(jié)晶型)長效12 g緩釋12 g煙酸明確的治療益處減少主要冠脈事件可能減少總死亡率維纖酸類或貝特類(fibrates)主要作用降低LDL-C 5-20% (伴正常TG)可能升高 LDL-C (伴高TG 時(shí))降低TG 20-50%升高HDL-C 1

13、0-20%副作用: 便泌, 膽石, 肌病禁忌癥: 嚴(yán)重腎或肝病貝特類藥物對脂代謝相關(guān)基因的調(diào)節(jié)Apo A-II 基因表達(dá)LPL 基因表達(dá)ABC-1 基因表達(dá)SR-BI 表達(dá)Apo A-I 基因表達(dá)Apo A-I產(chǎn)生Apo A-II產(chǎn)生LPL產(chǎn)生ABC-1產(chǎn)生SR-BI產(chǎn)生活化的PPARa貝特類藥物劑量范圍吉非貝齊600 mg BID非諾貝特200 mg QD氯貝特1000 mg BID貝特類明確的治療益處延緩冠脈損傷減少冠脈事件新型藥物的應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑 EzetimibeHDL擬似物 ApoA-1米蘭CETP抑制劑 TC從HDL轉(zhuǎn)至LDL減少Rimonabant 減肥、調(diào)脂、戒煙食物膽固

14、醇膽系排泄INTESTINE排泄VLDLLDLLDL-R膽固醇吸收抑制依折麥布SynthesisIDL吸收膽固醇吸收抑制劑依折麥布 -對膽固醇代謝的影響19%50%50%31%50%依折麥布（Ezetimibe) 唯一的膽固醇吸收抑制劑 單藥治療(10mg/d)LDL-C約降低18% 與他汀類合用對LDL-C, HDL-C和TG 的作用進(jìn)一步增強(qiáng) 未見有臨床意義的藥物間藥代動力學(xué)的相互作用 安全、耐受性良好 依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥48周復(fù)查 安全性指標(biāo)（AST/ALT和CK）和血脂。以后每36個(gè) 月再復(fù)查上述指標(biāo); 如果能達(dá)到要求，改為每612月復(fù) 查一次。如AST/ALT超過

15、正常上限3倍，應(yīng)暫停給藥。 停藥后需每周復(fù)查AST/ALT，直至恢復(fù)正常。 在用藥過程中應(yīng)詢問病人有無肌痛、肌壓痛、肌無力、 乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過正常上限5倍應(yīng)停藥 用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如 敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測一級預(yù)防的藥物治療進(jìn)程如尚未達(dá) LDL 治療目標(biāo)水平，再加強(qiáng)降LDL 藥物如尚未達(dá) LDL 治療目標(biāo)水平，加強(qiáng)藥物治療或轉(zhuǎn)介往血脂專家監(jiān)控患者用藥反應(yīng)及順應(yīng)用藥開始他汀類或膽酸衍生物或煙酸可考慮較高劑量的他汀或加用膽酸衍生物或煙酸6 周6 周4-6個(gè)月當(dāng)達(dá)到 LDL 治療目標(biāo)，開始治療其它血脂危

16、險(xiǎn)因素開始降 LDL 藥物治療聯(lián)合使用調(diào)脂藥物降低LDL-C的附加作用 - 他汀類+膽酸螯合劑(BAS) - 他汀類+膽固醇吸收抑制劑(依折麥布) - 他汀類+膽酸螯合劑 或依折麥布+煙酸降低顯著升高的甘油三酯 - 貝特類+煙酸 - 貝特類 或 煙酸+魚油 - 貝特類+煙酸+魚油混合性血脂異常的治療作用 - 他汀類+貝特類或煙酸 - BAS 或 依折麥布+煙酸或貝特類他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項(xiàng)使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（Cr2.0mg/dL)避免與如下藥物同用 - 環(huán)孢霉素 - 依曲康唑，酮康唑 - 紅霉素，克拉霉素 - 蛋白酶抑制劑 - 胺碘酮 - 維拉帕米避免用于70歲老年

17、人，特別是女性不與吉非貝齊合用LDL-膽固醇目標(biāo): 100 mg/dL大部分患者需進(jìn)行藥物治療首要達(dá)到 LDL-膽固醇目標(biāo)水平繼而調(diào)節(jié)其它血脂及非血脂危險(xiǎn)因素二級預(yù)防: 冠心病或冠心病危險(xiǎn)性等同患者代謝綜合征治療目標(biāo)減少潛在原因超重和肥胖缺乏體力活動治療伴隨的血脂及非脂質(zhì)性危險(xiǎn)因素高血壓促凝狀態(tài)致動脈粥樣硬化的血脂異常 (脂質(zhì)三角)特定的血脂異常: LDL 膽固醇極高 (190 mg/dL)控制方案降LDL-膽固醇藥物他汀 (較高劑量)他汀 + 膽酸衍生物他汀 + 膽酸衍生物+ 煙酸特定的血脂異常: 升高的甘油三酯對于甘油三酯 200 mg/dL 患者LDL 膽固醇: 首要治療目標(biāo)非-HDL膽

18、固醇:次要治療目標(biāo)非 HDL-膽固醇= 總膽固醇 HDL膽固醇 = VLDL + LDL-膽固醇目標(biāo): LDL-膽固醇目標(biāo) + 30 mg/dL特定的血脂異常: 升高的甘油三酯采用藥物治療非 HDL 膽固醇加強(qiáng)治療性生活方式改變加強(qiáng)降 LDL 藥物的治療煙酸或貝特類治療來降低VLDL特定的血脂異常: 低HDL膽固醇控制低HDL膽固醇LDL 膽固醇是治療的首要目標(biāo) 減輕體重及增加體力活動 (如果巳出現(xiàn)代謝綜合癥)非 HDL 膽固醇為治療的次要目標(biāo) (當(dāng)TG 200mg/dL)可考慮煙酸或貝特類(對于CHD 或 CHD 危險(xiǎn)性相當(dāng)?shù)幕颊?特定的血脂異常: 糖尿病血脂異常脂蛋白型: 致動脈粥樣硬化的

19、血脂異常 (高甘油三酯、低HDL、細(xì)小的LDL顆粒)LDL-膽固醇治療目標(biāo)水平: 5.65mmol/L(500/dl)，通常需要小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低 TG。在有CVD伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。常需要聯(lián)合作用機(jī)制不同的降脂藥物老年人血脂異常的治療由于老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。 因此，降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量。兒童血脂異常的治療目前推薦對兒童高膽固醇血癥首選膽酸螯合劑(考來烯胺或考來替泊)，所用劑量應(yīng)因人而異，一般主張從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，以到達(dá)理想的降低血漿膽固醇水平的效果。 他汀類如阿托伐他汀