原發(fā)性肝膽管結(jié)石課件

1、原發(fā)性肝膽管結(jié)石的診斷與治療 1原發(fā)性肝膽管結(jié)石的診斷與治療 1原發(fā)性肝膽管結(jié)石-始發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石，我國(guó)常見，病變復(fù)雜，殘石率高，易復(fù)發(fā)。是膽道外科的棘手問(wèn)題，也是良性膽道病變致死亡的重要原因。2原發(fā)性肝膽管結(jié)石-始發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石，我國(guó)常見，病變復(fù)雜發(fā)病率有降低的趨勢(shì)膽囊結(jié)石比例增加衛(wèi)生狀況營(yíng)養(yǎng)條件基層醫(yī)院開展手術(shù)3發(fā)病率有降低的趨勢(shì)3病 因不明確與慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。4病 因不明確4病 理5病 理5膽汁內(nèi)物質(zhì)沉積是結(jié)石形成的基礎(chǔ)膽管內(nèi)炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的重要條件6膽汁內(nèi)物質(zhì)沉積是結(jié)石形成的基礎(chǔ)6 膽管結(jié)石膽道炎癥 膽道梗阻7

2、膽管結(jié)石7病變沿膽管樹呈節(jié)段性或區(qū)域性分布常并存不同程度肝膽管狹窄結(jié)石、膽管狹窄導(dǎo)致病肝萎縮、正常肝肥大 肝臟萎縮-增生復(fù)合征膽道梗阻、感染 化膿性膽管炎、慢性肝膿腫晚期常發(fā)生膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥繼發(fā)性肝內(nèi)膽管癌8病變沿膽管樹呈節(jié)段性或區(qū)域性分布8991010臨 床 表 現(xiàn)11臨 床 表 現(xiàn)11隱匿型（靜止型）：僅有肝區(qū)或胸背部脹痛不適梗阻型： 單側(cè)肝膽管結(jié)石肝區(qū)及胸腹部疼痛，間歇性黃疸 單側(cè)肝管結(jié)石并膽管狹窄，肝不對(duì)稱性腫大 雙側(cè)肝管結(jié)石及肝膽管狹窄晚期，持續(xù)性黃疸 12隱匿型（靜止型）：僅有肝區(qū)或胸背部脹痛不適12膽管炎型：結(jié)石梗阻繼發(fā)感染 肝內(nèi)梗阻性化膿性膽管炎，膽源性肝膿腫，膈下

3、膿腫，膽管支氣管瘺 復(fù)合型：合并肝外膽管結(jié)石 +Charcot三聯(lián)癥13膽管炎型：結(jié)石梗阻繼發(fā)感染 肝內(nèi)梗阻性化膿性膽管炎，膽 我院2465例原發(fā)性肝膽管結(jié)石中，腹痛2365例(96.2%),膽管炎1589例(64.4%)，黃疸1289例(52.3%)，肝膿腫31例(1.3%),急性膽源性胰腺炎8例(0.3%) ,膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥61例(2.6%)，膽管癌20例(0.8%)，隱匿型89例（3.6%）。 中華外科雜志，2006年12月第44卷第23期，1610-131414診 斷15診 斷15詳細(xì)病史影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查16詳細(xì)病史16影 像 學(xué) 檢 查17影 像 學(xué) 檢 查17單一檢查

4、常難獲全面資料，兩種以上的影像檢查相互印證。是手術(shù)決策的重要步驟。包括B超、CT、MRCP、PTC、ERCP、膽道引流管造影、膽道鏡等檢查。1818Bus：首選，提供重要診斷依據(jù)，但非全面的依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)中取石，判斷殘石CT：顯示結(jié)石分布、膽管擴(kuò)張、肝實(shí)質(zhì)病變，全面閱讀圖片；三維立體成像顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄及占位19Bus：首選，提供重要診斷依據(jù)，但非全面的依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)中取石20202121MRI和MRCP：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)顯示肝內(nèi)膽管樹、膽管結(jié)石、狹窄、擴(kuò)張部位及范圍，肝實(shí)質(zhì)病變。缺點(diǎn)：對(duì)結(jié)石圖像顯示不如CT和Bus清晰診斷價(jià)值優(yōu)于CT和膽道直接造影。 22MRI和MRCP：222323PTC清晰

5、顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石、狹窄、擴(kuò)張及變異，以梗阻段膽管為主，有創(chuàng)，有出血、膽道感染、膽瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。ERCP診斷遠(yuǎn)端膽管及乳頭病變，二級(jí)以上肝膽管易漏診，有創(chuàng)，可引起膽道感染及胰腺炎術(shù)中術(shù)后膽道造影減少殘石發(fā)生。24PTC清晰顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石、狹窄、擴(kuò)張及變異，以梗阻段膽管2525實(shí)驗(yàn)檢查肝腎功能、血生化、血清酶學(xué)檢查評(píng)估全身狀況、肝臟功能及肝硬化者Child分級(jí)CEA、-GT升高者有無(wú)膽管癌26實(shí)驗(yàn)檢查肝腎功能、血生化、血清酶學(xué)檢查評(píng)估全身狀況、肝臟功能評(píng) 估27評(píng) 估27全身狀況以及對(duì)手術(shù)的耐受能力評(píng)估肝臟功能代償狀態(tài)評(píng)估肝臟和膽道系統(tǒng)的病變28全身狀況以及對(duì)手術(shù)的耐受能力評(píng)估28分 型

6、29分 型29型：局限型，結(jié)石局限于某一肝段或亞段膽管，多屬臨床隱匿型。型：區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi)，常合并區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮，臨床膽管炎型。 30型：局限型，結(jié)石局限于某一肝段或亞段膽管，多屬臨床隱匿型。型：彌漫型，結(jié)石遍布雙肝膽管內(nèi)，分3種亞型： a型：不伴明顯肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮。 b型：伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，常 合并萎縮肝段肝管的狹窄。 c型：伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛性纖維化繼發(fā)膽汁性 肝硬化和門靜脈高壓癥，常伴左右肝 管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。 31型：彌漫型，結(jié)石遍布雙肝膽管內(nèi)，分3種亞型： aE型：附加型，合并肝外膽管結(jié)石，按Oddi括約肌

7、功能分成3個(gè)亞型Ea：膽管下端功能正常Eb：膽管下端松弛Ec：膽管下端狹窄 32E型：附加型，合并肝外膽管結(jié)石，按Oddi括約肌功能分成3個(gè)治 療33治 療33治療原則：“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”治療方法：手術(shù)治療為主3434全 身 治 療控制感染：G菌和厭氧菌有效的抗生素調(diào)節(jié)全身狀況：營(yíng)養(yǎng)支持、控制腹水改善肝功能：補(bǔ)充維生素，改善凝血功能減黃：意見不一，PTCD或END預(yù)防腎衰：黃疸、內(nèi)毒素血癥 肝腎綜合癥35全 身 治 療控制感染：G菌和厭氧菌有效的抗生素35手 術(shù) 治 療 36手 術(shù) 治 療 36膽管高位切開取石是基礎(chǔ)：切開肝總管達(dá)匯合部，直至顯示左右肝管及尾狀

8、葉膽管開口。注意檢查尾狀葉膽管，必要時(shí)擴(kuò)大或切開其開口以便取石。術(shù)中膽道鏡檢查膽管有無(wú)結(jié)石殘留及膽管狹窄。術(shù)中B超提高殘石的檢出率;協(xié)助確定切肝范圍。膽道鏡和術(shù)中B超是膽道外科醫(yī)生的得力助手。37膽管高位切開取石是基礎(chǔ)：37個(gè)別醫(yī)生首次手術(shù)未處理肝內(nèi)結(jié)石和狹窄膽管，僅行腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)加膽總管切開取石術(shù)，術(shù)后再經(jīng)T管竇道膽道鏡反復(fù)取石，追求“微創(chuàng)”不可取。 38個(gè)別醫(yī)生首次手術(shù)未處理肝內(nèi)結(jié)石和狹窄膽管，僅行腹腔鏡或開腹膽肝葉部分切除術(shù)：復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，同時(shí)行患側(cè)肝部分切除。肝內(nèi)膽管廣泛結(jié)石采用多方位、多區(qū)段肝部分切除。39肝葉部分切除術(shù)：復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，同時(shí)行患側(cè)肝部分切除。3肝

9、切除術(shù)的適應(yīng)證40肝切除術(shù)的適應(yīng)證40局限一段、一葉或一側(cè)肝的病變，肝內(nèi)膽管長(zhǎng)期梗阻、肝組織明顯萎縮、纖維化者膽管結(jié)石并膽管狹窄，其他方法難清除結(jié)石糾正狹窄者一側(cè)膽管結(jié)石并肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張者41局限一段、一葉或一側(cè)肝的病變，肝內(nèi)膽管長(zhǎng)期梗阻、肝組織明顯萎區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膿腫，肝膽管內(nèi)或外瘺者肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膽管出血，其他方法不能止血者一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝內(nèi)膽管癌變者肝門部膽管結(jié)石和(或)狹窄，為了顯露解剖結(jié)構(gòu)，需切除增生腫大的部分肝葉者。42區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膿腫，肝膽管內(nèi)或外瘺者42434344444545464647474848多方位、多區(qū)段肝部分切除49多方位、多區(qū)段肝部分切除

10、49方法 選擇結(jié)石集中、肝纖維化嚴(yán)重，尤其是2級(jí)以上膽管狹窄者區(qū)段切除肝臟。經(jīng)不同肝斷面膽管與切開膽總管多通道共同取石、沖洗。50方法50優(yōu)點(diǎn)：有利于取凈結(jié)石和矯正狹窄;輔以有效的內(nèi)、外引流，能降低術(shù)后殘石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率保留足夠的肝臟手術(shù)創(chuàng)傷和出血較少，能減少術(shù)后并發(fā)癥，增加手術(shù)安全性。 5151膽 道 狹 窄 的 處 理52膽 道 狹 窄 的 處 理52II級(jí)膽管以上的膽管良性狹窄，行病變肝葉(段)切除是徹底處理結(jié)石及狹窄的方法。行肝葉切除時(shí)必須注意切除狹窄膽管。位于肝門部的膽管狹窄可縱行切開狹窄環(huán)直達(dá)近端擴(kuò)張膽管，橫行縫合整形，亦可用臨近組織補(bǔ)片。53II級(jí)膽管以上的膽管良性狹窄，行病變肝

11、葉(段)切除是徹底處理膽管狹窄徹底矯正后，可酌情行內(nèi)引流或外引流。肝外膽管無(wú)狹窄梗阻時(shí)，不必要再作膽腸內(nèi)引流無(wú)論內(nèi)引流與否，最好留置外引流管，以便術(shù)后造影和膽道鏡取石54膽管狹窄徹底矯正后，可酌情行內(nèi)引流或外引流。5455555656膽管引流57膽管引流57所有行膽道探查取石手術(shù)均應(yīng)放置外引流內(nèi)引流手術(shù)主要適用于肝外膽管狹窄者。本組共行內(nèi)引流手術(shù)431例(17.5%)，其中Roux-en-Y吻合術(shù)是較常用的術(shù)式，占本組內(nèi)引流術(shù)式的74.7%。58所有行膽道探查取石手術(shù)均應(yīng)放置外引流58膽腸吻合術(shù)和Oddi括約肌的功能的重新評(píng)價(jià)膽腸吻合后膽汁排出減慢，逆行膽道感染機(jī)會(huì)增加，各種抗返流措施難以發(fā)揮

12、實(shí)際作用。返流性膽管炎可發(fā)展為慢性增生性膽管炎，最終可發(fā)生癌變。59膽腸吻合術(shù)和Oddi括約肌的功能的重新評(píng)價(jià)59Tocchi經(jīng)30年的隨診發(fā)現(xiàn)，包括十二指腸乳頭切開在內(nèi)的各種膽腸吻合術(shù)后膽管癌的發(fā)生率高達(dá)5.5%7.6%。60Tocchi經(jīng)30年的隨診發(fā)現(xiàn)，包括十二指腸乳頭切開在內(nèi)的各膽腸吻合術(shù)消除了Oddi括約肌的對(duì)膽系的調(diào)控，故只能在去除病灶、解除梗阻、矯正狹窄后酌情通暢引流切忌在肝膽管狹窄未矯正和肝內(nèi)結(jié)石未取盡的條件下行吻合手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。61膽腸吻合術(shù)消除了Oddi括約肌的對(duì)膽系的調(diào)控，故只能在去除病膽汁性門脈高壓癥的處理62膽汁性門脈高壓癥的處理62PBCH是膽管結(jié)石病程晚

13、期的表現(xiàn)。門脈高壓癥食道胃底靜脈曲張出血，嚴(yán)重威脅生命。肝功能損害，凝血功能障礙，肝門部靜脈曲張給膽道手術(shù)帶來(lái)了困難。而先解決膽道梗阻？先處理門脈高壓？一次手術(shù)？分期手術(shù)？63PBCH是膽管結(jié)石病程晚期的表現(xiàn)。門脈高壓癥食道胃底靜脈曲張64646565對(duì)肝功能較好，ChildA/B級(jí)，無(wú)食道胃底靜脈曲張，或有曲張，但無(wú)出血史及出血征象者。力爭(zhēng)先手術(shù)處理膽道疾病。6666行肝葉切除時(shí)必須注意切除狹窄膽管。切肝時(shí)應(yīng)盡量不阻斷肝門或嚴(yán)格控制肝門阻斷的時(shí)間。適當(dāng)控制切肝的體積，67行肝葉切除時(shí)必須注意切除狹窄膽管。67肝功能較好，有食道胃底靜脈曲張破裂出血史，或有出血征象者，亦可同時(shí)處理膽管疾病和門脈

14、高壓。68肝功能較好，有食道胃底靜脈曲張破裂出血史，或有出血征象者，亦黃疸時(shí)間長(zhǎng)，凝血功能障礙，腹水嚴(yán)重，肝功能差者，先行PTCD或ERBD。有出血時(shí)可先行食道靜脈套扎。待黃疸下降、凝血功能基本糾正后再手術(shù)。69黃疸時(shí)間長(zhǎng)，凝血功能障礙，腹水嚴(yán)重，肝功能差者，先行PTCD結(jié)石病變廣泛，肝硬化門脈高壓癥嚴(yán)重、肝功能失代償?shù)慕K末期肝病，肝移植是唯一的治療手段。70結(jié)石病變廣泛，肝硬化門脈高壓癥嚴(yán)重、肝功能失代償?shù)慕K末期肝病7171防 治 結(jié) 石 復(fù) 發(fā)72防 治 結(jié) 石 復(fù) 發(fā)72國(guó)內(nèi)報(bào)道肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘石率為20%-40%，本組為17.8%，復(fù)發(fā)率6.5%。殘余結(jié)石多可術(shù)后膽道鏡取除。7373廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝纖維化時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)母吻谐?，為避免切除太多肝臟，可行多方位、多區(qū)段肝葉切除。切肝原則：解除狹窄、祛除病