齊魯醫(yī)學(xué)血脂與健康2008級(jí)研究生講

1、血脂與健康（Dyslipidemia）廣東省中醫(yī)院心臟中心 李松 2021/9/301提綱血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)與臨床意義血脂異常的分類(lèi)血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估血脂異常的治療2021/9/302提綱血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)與臨床意義血脂異常的分類(lèi)血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估血脂異常的治療2021/9/303血脂與脂蛋白一、定義 血脂異常和脂蛋白異常血癥是一種病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的常見(jiàn)臨床代謝綜合征。當(dāng)各種因素使脂肪代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常從而導(dǎo)致血漿中一種或幾種脂質(zhì)水平異常時(shí)，稱(chēng)血脂異常。由于脂質(zhì)在血漿中必須以脂蛋白的形式才能運(yùn)輸，因此血脂異常表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。2021/9/304血脂與

2、脂蛋白脂質(zhì)的作用能量?jī)?chǔ)存能量產(chǎn)生甾體激素合成細(xì)胞膜膽酸甘油三酯膽固醇2021/9/305血脂與脂蛋白二、血脂、脂蛋白和載脂蛋白的分類(lèi)血脂：是血漿中脂類(lèi)物質(zhì)的總稱(chēng)，包括：中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）以及類(lèi)脂（磷脂、糖脂、固醇、類(lèi)固醇等）2021/9/306血脂與脂蛋白血漿脂蛋白 是脂質(zhì)在血漿中的存在形式，由甘油三酯（TG）和膽固醇酯（TC）構(gòu)成核心，磷脂、膽固醇構(gòu)成外層，特殊的蛋白質(zhì)-載脂蛋白覆蓋、穿插在外層中。在血漿中，脂蛋白呈球形顆粒，而且在不斷的代謝過(guò)程中，其成分、密度和功能都會(huì)發(fā)生變化。脂蛋白的分類(lèi)一般有兩種，即超速離心法和電泳法。 2021/9/307血脂與脂蛋白脂蛋白的結(jié)構(gòu)2021/

3、9/308血脂與脂蛋白脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直徑 (nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL2021/9/309血脂與脂蛋白三、 血漿脂蛋白的超速離心法分類(lèi) 乳糜微粒（CM） 極低密度脂蛋白（VLDL） 中間密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL） 上述5種脂蛋白的密度逐漸增大，顆粒逐漸縮小，TG含量 逐漸減少，載脂蛋白含量逐漸增多。 2021/9/3010血脂與脂蛋白CM：小腸合成，將外源性TG運(yùn)輸?shù)礁闻K和脂肪組織（含TG90）VLDL：肝臟和小腸合成

4、，將內(nèi)源性TG由肝臟運(yùn)輸?shù)礁瓮饨M織（含TG 55 ）CM、VLDL均為富含甘油三酯的脂蛋白。2021/9/3011血脂與脂蛋白LDL：將TG由肝臟運(yùn)輸?shù)酵庵芙M織。 LDL可以進(jìn)入動(dòng)脈壁，導(dǎo)致膽固醇沉積在動(dòng)脈壁，因此是引起動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病的重要危險(xiǎn)因素。（含TC 40 ）富含內(nèi)源性膽固醇的脂蛋白。 HDL：富含載脂蛋白和磷脂將外周組織的膽固醇運(yùn)輸?shù)礁闻K進(jìn)行代謝，可防止膽固醇沉積在動(dòng)脈壁，因此可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。 2021/9/3012血脂與脂蛋白小而秘的LDL更易致動(dòng)脈粥樣硬化LDL通過(guò)血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁，在內(nèi)皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨嗜細(xì)胞吞噬Ox-LDL后形

5、成泡沫細(xì)胞，后者不斷增多、融合，構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。2021/9/3013血脂與脂蛋白HDL-C減輕血管壁動(dòng)脈粥樣硬化逆膽固醇運(yùn)輸,增加膽固醇從泡沫細(xì)胞的外流，轉(zhuǎn)運(yùn)給肝臟進(jìn)行分解代謝 加速富含甘油三酯顆粒的清除刺激合成前列環(huán)素，穩(wěn)定前列環(huán)素（穩(wěn)定內(nèi)皮功能）抑制LDL的氧化（抗氧化）抗炎癥：減少黏附因子的表達(dá)HDL1.55 mmol/L被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)性因素。2021/9/3014提綱血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)與臨床意義血脂異常的分類(lèi)血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估血脂異常的治療2021/9/3015血脂異常的分類(lèi)四、高脂血癥的分類(lèi):四種分類(lèi)方法。1.根據(jù)血漿脂蛋白升高的類(lèi)型，分

6、為5型，即高脂蛋白血癥的表型分類(lèi)。2.根據(jù)血脂升高的類(lèi)型，分為高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥和混合性高脂血癥。3.根據(jù)是否繼發(fā)于其他疾病分為原發(fā)性和繼發(fā)性高脂血癥。4.根據(jù)基因缺陷的種類(lèi)和類(lèi)型進(jìn)行分型。2021/9/3016血脂異常的分類(lèi)根據(jù)是否繼發(fā)于其他疾病分類(lèi) 原發(fā)性: 多基因或家族性高膽固醇血癥 繼發(fā)性: 甲狀腺功能低下、腎病綜合癥、 2型糖尿病藥物、慢性腎衰竭高脂血癥原發(fā)性高脂血癥表型分類(lèi)（WHO/Fredrickson)基因分類(lèi)繼發(fā)性高脂血癥2021/9/3017血脂異常的分類(lèi)原發(fā)性高脂血癥：大部分原因不明，少數(shù)為基因缺陷所致的家族性疾病繼發(fā)性高脂血癥： 甲狀腺節(jié)能減退癥： 腎病：腎病

7、綜合征，腎衰、腎移植后 藥物：利尿劑，糖皮質(zhì)激素，受體阻滯劑 其他：肝膽系統(tǒng)疾病，胰腺炎，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒等。2021/9/3018美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃 ATP I； 歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南1993 美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃 ATP II 歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南 2001 美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃 ATP III2004 NCEP ATP III的最新報(bào)告（National Cholesterol Education Program；Adult Treatment Panel） 血脂異常的防治指南2021/9/3019在1996年底全國(guó)血脂研討會(huì)的基礎(chǔ)上成立了中國(guó)血脂異常防治對(duì)策專(zhuān)題組；1997年在有關(guān)方面

8、專(zhuān)家共同討論的基礎(chǔ)上提出了血脂異常防治建議；2007制定中國(guó)成人血脂異常防治指南2021/9/3020提綱血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)與臨床意義血脂異常的分類(lèi)血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估血脂異常的治療2021/9/3021血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估以下領(lǐng)域的研究已證實(shí)高膽固醇血癥與AS間的關(guān)系：1.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；2.人體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組織病理學(xué)研究；3.臨床上冠心病及其他AS疾病患者的血脂檢測(cè)；4.遺傳性高膽固醇血癥易早發(fā)冠心?。?.流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；6.大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果2021/9/3022血脂異常的檢出血清TC從3.63 mmolL開(kāi)始，隨TC水平的增加，缺血性心

9、血管并發(fā)病危險(xiǎn)增高。兩者的關(guān)系是連續(xù)性的，并無(wú)明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。故診斷高膽固醇血癥的切點(diǎn)只能是人為的。當(dāng)TC增高至5.186.19 mmol/L時(shí)，危險(xiǎn)性較3.63 mmolL時(shí)增高50%左右，當(dāng)增加至6.22 mmol/L時(shí)，其危險(xiǎn)性較3.63 mmol/L時(shí)增高兩倍。合適范圍： 5.18 mmolL以下邊緣升高： 5.18-6.19 mmolL升 高： 6.22 mmolL以上2021/9/3023血脂異常的檢出血清LDL-CLDL的分層切點(diǎn)應(yīng)與TC的分層切點(diǎn)相對(duì)應(yīng)。LDL3.37 mmol/L與TC5.18 mmol/L的10年發(fā)病率接近，LDL4.14 mmol/L與TC6.22 mmol

10、/L的年發(fā)病率接近。合適范圍： 3.37 mmolL以下邊緣升高： 3.37-4.12 mmolL升 高： 4.14 mmolL以上血清HDL-C合適范圍： 1.04mmolL(40mgdl)以上 升高：1.04mmol/L為減低2021/9/3024心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估國(guó)內(nèi)外大規(guī)模前瞻性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致顯示，患心血管病的危險(xiǎn)不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，而且更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目。是危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱(chēng)為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。“綜合危險(xiǎn)”：一是指多鐘心血管疾病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和；二是指多種AS疾病的發(fā)病危

11、險(xiǎn)總和。2021/9/3025心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估一 冠心病和冠心病等危癥二 具有獨(dú)立作用的主要危險(xiǎn)因素三 其他心血管病主要危險(xiǎn)因素2021/9/3026心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估一 冠心病和冠心病等危癥 冠心病包括：急性冠脈綜合征（包括UA，AMI);穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性心肌梗塞，有客觀證據(jù)的心肌缺血，PCI及CABG后患者。冠心病等危癥發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)與冠心病者同等，10年內(nèi)新發(fā)和復(fù)發(fā)的CHD事件危險(xiǎn)20%冠心病等危癥包括：糖尿病其他動(dòng)脈粥樣硬化疾?。òY狀性頸動(dòng)脈病、腹主動(dòng)脈瘤、周?chē)芗膊。?dǎo)致10年冠心病危險(xiǎn)性20%的多重危險(xiǎn)因素2021/9/3027心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估 除血脂以為，

12、還包括具有獨(dú)立作用的主要危險(xiǎn)因素有：高血壓吸煙低HDL-C血癥（28)早發(fā)缺血性心血管病家族史男性直系親屬55歲女性直系親屬60mg/dL被認(rèn)為“保護(hù)性因素”，其存在可抵消一項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素2021/9/3029心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估其他心血管病主要危險(xiǎn)因素：缺乏體力活動(dòng)和致粥樣硬化性飲食（高飽和脂肪和高膽固醇膳食模式）是缺血性心血管病發(fā)病過(guò)程中更上游的2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素。其致病作用主要通過(guò)前述的生物學(xué)危險(xiǎn)因素如血脂異常、高血壓、肥胖、糖尿病等，因此不參加綜合危險(xiǎn)的評(píng)估，但并非不重要。2021/9/3030心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)分層極高危：存在確立的心血管病，加以：多種重要危險(xiǎn)因子，尤其是糖尿病嚴(yán)

13、重和控制不良的危險(xiǎn)因子，尤其是繼續(xù)吸煙代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子急性冠脈綜合征高度危險(xiǎn)：冠心病冠心病等危癥中度危險(xiǎn)：2危險(xiǎn)因子低度危險(xiǎn)：0-1危險(xiǎn)因子2021/9/3031提綱血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)與臨床意義血脂異常的分類(lèi)血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估血脂異常的治療2021/9/3032血脂異常的治療血脂異常的防治原則是否已有冠心病或冠心病等危癥有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素結(jié)合血脂水平2021/9/3033血脂異常的治療中國(guó)血脂異常防治建議血脂異?；颊唛_(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值 TLC開(kāi)始藥物療法開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性5%TC6.22mmol/L(240mg/dL)LDL-C4.14 m

14、mol/L(160 mg/dL)TC6.69mmol/L(270mg/dL)LDL-C4.92 mmol/L(190 mg/dL)TC6.22mmol/L(240mg/dL)LDL-C4.14 mmol/L(160 mg/dL)危險(xiǎn)等級(jí)中危：10年危險(xiǎn)性5%10TC5.18mmol/L(200mg/dL)LDL-C3.37 mmol/L(130 mg/dL)TC6.22mmol/L(240mg/dL)LDL-C44.14 mmol/L (160 mg/dL)TC5.18mmol/L(200mg/dL)LDL-C3.37 mmol/L(130 mg/dL)高危：CHD或等危癥，或10年危險(xiǎn)性10

15、15TC4.14mmol/L(160mg/dL)LDL-C2.59 mmol/L(100 mg/dL)TC5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C3.12 mmol/L (120 mg/dL)TC4.14mmol/L(160mg/dL)LDL-C2.60 mmol/L(100 mg/dL)2021/9/3034血脂異常的治療 治療性生活方式的改（therapeutic life-style change，TLC）2021/9/3035血脂異常的治療治療性生活方式改變的基本措施飲食控制總熱量攝入減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入增加植物性不飽和脂肪酸攝入增加粘性可溶性纖維攝入減少鹽的攝入洪昭光

16、“一二三四五，紅黃綠白黑”： 一：每日一袋牛奶或酸奶；二：250克碳水化合物；三：每日三份高蛋白食物（瘦肉或雞蛋/豆腐1，雞鴨1，魚(yú)蝦1）；四：有粗有細(xì)，不甜不咸，三四五頓，七八分飽（四句話）；五：每日半斤新鮮蔬菜和水果。 紅：西紅柿、紅葡萄酒；黃：黃色蔬菜，胡蘿卜、紅薯、柑橘、南瓜、玉米等含胡蘿卜素高的食物；綠：綠茶和深綠色蔬菜；白：燕麥片；黑：黑木耳。2021/9/3036血脂異常的治療治療性生活方式改變的基本措施增加體育活動(dòng)控制體重, 保持合適的BMI戒煙限制酒精攝入,禁烈性酒2021/9/3037血脂異常的治療生活方式改變和養(yǎng)生三個(gè)意“不能刻意，不能隨意，需要注意?！卑藗€(gè)字“什么都吃，

17、適可而止。”六個(gè)字“一葷一素一菇”“一要管注嘴，二要邁開(kāi)腿，三餐八分飽，一天九杯水，吃飯葷素菇，睡覺(jué)在子午，養(yǎng)心八珍湯，做人是君子?！?021/9/3038血脂異常的治療血脂異常的藥物治療應(yīng)考慮的問(wèn)題：治療目標(biāo)藥物調(diào)脂作用機(jī)制藥物的其他作用聯(lián)合治療2021/9/3039血脂異常的治療調(diào)脂藥的主要作用機(jī)制阻止膽酸或膽固醇的吸收，促進(jìn)從糞便排出。抑制膽固醇的合成，促進(jìn)膽固醇的轉(zhuǎn)化。促進(jìn)LDL受體表達(dá)，加速脂蛋白分解。激活脂蛋白代謝酶類(lèi)，促進(jìn)甘油三酯水解。阻止其他脂質(zhì)的合成，促進(jìn)其他脂質(zhì)的代謝。2021/9/3040血脂異常的治療調(diào)脂藥的分類(lèi)降TC樹(shù)脂（膽酸螯合物）普羅布考主要降TC，兼降TG他汀類(lèi)

18、（HMG-CoA 還原酶抑制劑）主要降TG，兼降TC煙酸及其衍生物貝特類(lèi)2021/9/3041血脂異常的治療他汀類(lèi)的非調(diào)脂抗粥樣硬化作用改善內(nèi)皮功能減輕炎癥穩(wěn)定斑塊抑制脂蛋白氧化，防止泡沫細(xì)胞形成改善糖耐量減低血小板粘性改變血液流變學(xué)2021/9/3042血脂異常的治療有關(guān)他汀類(lèi)藥的五大里程碑研究WOSCOPS他汀類(lèi)藥物有益于冠心病一級(jí)預(yù)防CARE他汀類(lèi)藥物有益于平均膽固醇水平心肌梗死后患者二級(jí)預(yù)防他汀類(lèi)藥物有益于預(yù)防中風(fēng)LIPID他汀類(lèi)藥物降低平均膽固醇水平心肌梗死后患者總死亡率他汀類(lèi)藥物4S他汀類(lèi)藥物減少不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死后患者的心血管病事件發(fā)生率和總死亡率AF/TexCAPS他汀類(lèi)藥物有益于平均