糖尿病酮癥酸中毒補液治療 本人課件

1、糖尿病酮癥酸中毒的治療 內(nèi)容糖尿病酮癥酸中毒的治療心臟病心衰的補液急性腎衰少尿期補液糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA) 是糖尿病較為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，以高血糖和酮癥為特征，主要原因為胰島素絕對和相對缺乏。?？梢娪诟餍吞悄虿?，但多見于 1 型糖尿病。酮 體 的 生 成正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進: 一路進入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路進入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮，三者合

2、稱酮體。乙酰乙酸和-羥丁酸是有機酸，丙酮為中性 。酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.35mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。脫 水由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進入細(xì)胞外液，細(xì)胞外液擴大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為75150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分

3、。糖尿病酮癥酸中毒時血容量不足導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，一般是可逆的。個別病例會發(fā)展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細(xì)胞外液體積減少，但隨著水和電解質(zhì)的補充可迅速降至正常。主要原因為酸中毒時大量H離子從細(xì)胞外液進入細(xì)胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，以及病人脫水，血容量不足。在治療以后隨著胰島素和液體的補充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補鉀。治 療糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療、充分補液、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。胰 島 素 治 療采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，開始劑量為

4、0.1U/kg/h （每小時給予胰島素5-10 U ），血糖下降速度2.8-4.2mmol/L, 直到血糖降至13.9 mmol/L,然后減少胰島素的劑量，改為每小時胰島素2-3單位并將生理鹽水改為5%的葡萄糖輸入。酮體消失所需的胰島素遠(yuǎn)大于降低血糖所需的胰島素。補 液低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補液十分重要。補液的原則是先快后慢、先鹽后糖。補液總量按體重10%估計，補液量和補液速度應(yīng)視臨床情況而定。在開始的2h內(nèi)輸入1000-2000ml等滲的鹽水，如有低血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補液量還應(yīng)該增加。在第3-6h輸入1000-2000ml，第一個24h

5、輸液總量 4000-5000ml,嚴(yán)重者可達(dá)6000-8000ml。補鉀的原則之一是必須見尿補鉀。補鉀必須在胰島素治療和補液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。補鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下血鉀3-5mmol/L , 補充kcl 0.5-1.0g/h 3-4mmol/L , 補充kcl 1.0-1.5g/h 低于3mmol/L,補充kcl 1.5-2.0g/h氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點滴中輸入，不可靜脈推注。補鉀期間每2 h復(fù)查血鉀一次，以調(diào)整鉀鹽的入量。24h總量3-6g。DKA糾正后，需口服補鉀一周左右。堿 性 藥 物酸中毒的問題隨著胰島素和補液治療可自行糾正，不必給予

6、堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒pH7.0或HCO3-5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當(dāng)血PH7.2或C02CP13.5mmol/L時停止補堿。過多和過快的補堿可使血pH值迅速上升，是氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中解離出來，進一步加重組織的缺氧，甚至導(dǎo)致乳酸性酸中毒和腦水腫?？?感 染消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細(xì)胞計數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。監(jiān) 測嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化每小時測定血糖、尿糖、酮體、并隨時調(diào)整胰島素的入量每小時測定電解質(zhì)，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補液速度、液體中糖、鹽的

7、構(gòu)成比例以及補鉀的量治療中可能出現(xiàn)的問題 時間 治療錯誤 結(jié)果開始4h 不適當(dāng)補鉀 高血鉀性心肌損害 過快糾正高血糖 腦水腫 鹽溶液補充不足 低血壓 胰島素過多而液體不足 細(xì)胞外液轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 使血壓下降6-12h 補鉀不足 低鉀性心肌損害以后 補糖不足 低血糖及酮癥反復(fù)出現(xiàn)注意事項對老年或伴有心臟病、心力衰竭者，注意調(diào)整輸液速度及輸液量病人清醒者，可以鼓勵飲水心臟病心衰補液出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1 500 ml以內(nèi)，不要超過2 000 ml。保持每天出入量負(fù)平衡約50

8、0 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1 0002 000 mld，甚至可達(dá)3 0005 000 mld，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。 心臟病心衰補液35 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時限制鈉攝人2 g日。 急性腎功能衰竭少尿期“量出為入，寧少勿多”的補液原則 。患者應(yīng)嚴(yán)格計算24h出入水量。每天體重不增加，若超過0.5kg或以上，提示體液過多； 24h補液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量顯性失液量系指前一天24h內(nèi)的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總和;不顯性失液量系指每天從呼