廣東省藥學(xué)會(huì)：2011.8.23陽(yáng)光用藥暨處方點(diǎn)評(píng)工作培訓(xùn)班 03省廳講抗生素診治原則課件

1、感染性疾病的診斷與抗菌藥物使用原則 汪能平 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 2011-08-23，廣州從什么是感染性疾病談起由病原微生物(細(xì)菌、真菌和病毒等)和寄生蟲(chóng)(原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng))引起的疾病認(rèn)識(shí)傳染病是認(rèn)識(shí)感染性疾病的第一戰(zhàn)役對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)在發(fā)現(xiàn)微生物后，在診斷上發(fā)生了質(zhì)的飛躍在發(fā)明抗微生物藥物后，對(duì)包括傳染病在內(nèi)的感染性疾病治療，在治療上再一次發(fā)生了質(zhì)的變化30多年來(lái)“新發(fā)”細(xì)菌性感染1976-77： 軍團(tuán)病，空腸彎曲菌腸炎1981 ：中毒休克綜合征，產(chǎn)毒素金葡菌引起1983：出血性腸炎、溶血尿毒綜合征，大腸埃希 菌O157：H7引起1983：潰瘍病、胃炎，幽門(mén)螺桿菌引起1985：巴西紫癜熱，流感嗜血

2、桿菌埃及生物型引起1992：霍亂，霍亂弧菌O139血清群引起2005：豬鏈球菌型引起的化膿性腦膜炎、中毒休克綜合征30多年來(lái)“新發(fā)”病毒性感染1973：輪狀病毒引起小兒腹瀉1975 ：細(xì)小病毒B19引起慢性溶血性貧血1977：埃博拉病毒引起出血熱1978 ：漢坦病毒引起腎綜合征出血熱1980：人嗜T淋巴細(xì)胞病毒引起 T淋巴細(xì)胞白血病1982：HTLV-引起毛細(xì)胞白血病1983：艾滋病，HIV引起30多年來(lái)“新發(fā)”病毒性感染1985：人皰疹病毒6型引起突發(fā)性玫瑰疹1988 ：戊型肝炎病毒引起戊型肝炎1988 ：丙型肝炎病毒引起丙型肝炎1993 ：辛諾柏病毒引起呼吸窘迫綜合征1994 ：人皰疹病毒

3、8型引起卡波西肉瘤1994 ：Sabia病毒引起巴西出血熱1995 ：庚型肝炎病毒引起庚型肝炎1999：西尼羅病毒引起西尼羅熱1999：尼派病毒引起病毒性腦炎2003：SARS冠狀病毒引起嚴(yán)重急性呼吸綜合征從什么是感染性疾病談起病原微生物既推動(dòng)了對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)，又拓展了對(duì)傳染性不那么明顯的感染性疾病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化了從病原診斷上區(qū)別非感染性疾病和包括傳染病在內(nèi)的感染性疾病的條件，為合理應(yīng)用抗微生物藥物奠定了扎實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)。這是循證醫(yī)學(xué)在感染病領(lǐng)域的充分體現(xiàn)。從什么是感染性疾病談起抗微生物藥物的應(yīng)用，提高了對(duì)感染性疾病的治療效果，降低了病死率。例如對(duì)流行性腦脊髓膜炎及其他化膿性腦膜炎治療就是典型?？?/p>

4、是，抗微生物藥物的廣泛、長(zhǎng)期應(yīng)用，又產(chǎn)生了病原菌的耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重，從單一耐藥到多重耐藥、廣泛耐藥，不良反應(yīng)亦隨之增多?？咕幬锏挠邢扌?，1抗菌藥物只是制止感染性疾病發(fā)展并促進(jìn)其康復(fù)的外來(lái)?xiàng)l件，從而為 患 者徹底消滅(清除)病原菌，為最終促進(jìn)疾病痊愈創(chuàng)造有利條件而已。抗菌藥物的有限性，2抗菌藥物的應(yīng)用不能替代隔離、消毒和無(wú)菌技術(shù)、無(wú)菌管理，也不能替代醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生實(shí)施抗菌藥物的應(yīng)用不能替代醫(yī)院內(nèi)實(shí)施的全部衛(wèi)生管理行為，例如醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境的保潔與衛(wèi)生清掃、醫(yī)療廢棄物安全處置與污水的無(wú)害化處理，抗菌藥物的二重性，1抗菌藥物既抑殺引起感染的病原菌，亦抑殺和感染無(wú)關(guān)的、本應(yīng)保護(hù)的體內(nèi)正常菌群，最終導(dǎo)致

5、二重感染，即抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新感染。二重感染病原菌通常對(duì)包括正在使用的抗菌藥物在內(nèi)的多種抗菌藥物耐藥，再加上原有的基礎(chǔ)病，治療任務(wù)更加復(fù)雜、更加困難，療效亦差。常見(jiàn)的二重感染，1下肺炎(革蘭陰性桿菌如大腸菌、肺克菌、流感桿菌、銅綠菌,白假絲酵母菌、曲霉，其次是革蘭陽(yáng)性球菌) ：幾乎所有抗菌藥物均可引起。尿路感染(銅綠菌、奇異變形桿菌、大腸菌、金葡菌、腸球菌) 。血流感染：既有細(xì)菌，亦有真菌。主與應(yīng)用廣譜抗生素有關(guān)?？咕幬锏亩匦?，2既抑殺敏感病原菌，又可在抗菌藥物的壓力下篩選、培育出耐藥菌，即在抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)抗感染治療效果降低或失敗。目前很少有像異煙肼那樣只針對(duì)一菌(結(jié)核分枝

6、桿菌)的抗菌藥物，至少是所謂“窄譜”抗生素(例如萬(wàn)古霉素)也是針對(duì)多種菌的。而廣譜抗生素在臨床上的比重很高，也助長(zhǎng)了耐藥菌的產(chǎn)生及蔓延。泛耐藥菌，XDROExtensive-drugResistantOrganism全耐藥菌，PDROPan-drugResistantOrganism超級(jí)細(xì)菌superbags此詞最早是2005年針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌時(shí)出現(xiàn)的。近來(lái)又針對(duì)在腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的新德里型金屬內(nèi)酰胺酶(NDM- )的出現(xiàn)而備受關(guān)注。超級(jí)細(xì)菌不是針對(duì)某一具體細(xì)菌而言的，它實(shí)質(zhì)上講就是泛指嚴(yán)重的多重耐藥，包括MDR、XDR和PDR細(xì)菌。耐藥菌名錄耐甲氧西林葡萄球菌， MRSA，MRS

7、CN耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌，VRSA，VISA耐萬(wàn)古霉素腸球菌， VRE耐青霉素肺炎鏈球菌，PRSP或PISP多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 MDR-TB 耐藥菌名錄產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬，產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌，耐碳青霉烯類(lèi)的腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，多重耐藥葡萄球菌定義，舉例以下列16類(lèi)藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類(lèi)：慶大霉素2.安莎霉素類(lèi)；利福平3.抗葡萄球菌內(nèi)酰胺類(lèi)： 苯唑西林或頭孢西丁4. 氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙、左氧氟沙星5. 葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑 6. 夫西地酸7. 糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素、替考拉

8、寧多重耐藥葡萄球菌定義MDR：MRSA即定義為MDR上列16種中三類(lèi) (每類(lèi)1種或1種以上)或三類(lèi)以上藥物不敏感XDR：上列16種中14類(lèi) (每類(lèi)1種或1種以上)或14類(lèi)以上藥物不敏感PDR：上列16種中所有代表性藥物均不敏感說(shuō)明：對(duì)苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對(duì)所有內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥 引自中國(guó)感染控制雜志2011年5月第3期236頁(yè) 刊載的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專(zhuān)家建議(草案)當(dāng)前的歷史責(zé)任首先是努力做好病原學(xué)診斷，尤其是細(xì)菌性感染的病原學(xué)診斷，為確立用藥的適應(yīng)證提供依據(jù)。其次是規(guī)范細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，為針對(duì)病情及患者生理、病理狀況，選擇最合適的藥物提供依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，才能討論與安排治療方案，追求最佳療

9、效。微生物檢驗(yàn)用標(biāo)本種類(lèi)來(lái)自感染部位的人體標(biāo)本：痰液、尿液、糞便、膿液、分泌物、引流液、組織來(lái)自血液或其他體液的人體標(biāo)本：胸水、腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液來(lái)自感染部位的醫(yī)療器械標(biāo)本：導(dǎo)管、植入物其他被污染的環(huán)境標(biāo)本：水、食物、醫(yī)療用品、生活用品，完成感染性疾病的診斷采集標(biāo)本是第一步要改變醫(yī)生只管開(kāi)化驗(yàn)單，不關(guān)注采集標(biāo)本程序與步驟，不關(guān)注標(biāo)本質(zhì)量的現(xiàn)狀，要強(qiáng)調(diào)診斷責(zé)任始終要以醫(yī)生為主導(dǎo)。鼓勵(lì)臨床護(hù)理人員關(guān)注標(biāo)本留取質(zhì)量和數(shù)量，并主動(dòng)留取對(duì)診斷有價(jià)值的各種標(biāo)本(如糞便、引流物、痰、嘔吐物等)的積極性。提倡做到不合格標(biāo)本不出科。收集標(biāo)本的基本原則給患者采集標(biāo)本是最基本的，應(yīng)做到：?jiǎn)⒂每咕幬锴安杉詼p少

10、假陰性應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)采集，并注意防止被皮膚、粘膜正常菌群的污染，相關(guān)容器必須是無(wú)菌的，以減少假陽(yáng)性要保證標(biāo)本的質(zhì)和量(標(biāo)本量足夠！)，滿(mǎn)足涂片、培養(yǎng)等需要，視需要與可能增加送檢頻率，以提升檢出率收集標(biāo)本的基本原則選擇對(duì)疾病有代表意義的標(biāo)本，例如竇道標(biāo)本應(yīng)取底部的活檢組織，而不可用竇口易被污染的標(biāo)本 (防假陽(yáng)性) 。采樣后盡快送實(shí)驗(yàn)室，避免營(yíng)養(yǎng)要求高的微生物生存期縮短，反之或某些菌過(guò)度生長(zhǎng)，造成本可避免的假陰性和假陽(yáng)性。微生物檢驗(yàn)室的責(zé)任微生物檢驗(yàn)室要對(duì)標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，不為不合格標(biāo)本做病原學(xué)檢查。微生物檢驗(yàn)室要高質(zhì)量地、及時(shí)地(快速地)完成相關(guān)工作(涂片、培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏) 。加強(qiáng)和臨床科

11、室的信息溝通，做到分次報(bào)告和最終報(bào)告并重。并有義務(wù)幫助臨床醫(yī)生讀懂、掌握與應(yīng)用全部信息。藥敏結(jié)果與選藥的關(guān)系細(xì)菌藥敏結(jié)果是選用的重要依據(jù)，盡管藥敏與臨床療效之間的一致率不是100%，而是70%80%感染性疾病的分類(lèi)依病原分類(lèi)細(xì)菌性感染真菌性感染病毒性感染寄生蟲(chóng)感染依發(fā)生場(chǎng)所分類(lèi)社區(qū)獲得性感染醫(yī)院獲得性感染感染性疾病的分類(lèi)感染性疾病(infectious diseases)還可依其傳染性大小分為傳染病(communicable diseases) 、非傳染病(noncommunicable diseases)兩大類(lèi)。上述兩大分類(lèi)均涉及此概念?？垢腥舅幬锏姆诸?lèi)抗細(xì)菌藥物抗真菌藥物抗病毒藥物抗寄生蟲(chóng)

12、藥美國(guó)最熱銷(xiāo)的抗感染藥物(抗細(xì)菌藥)2000-2009阿莫西林，青霉素鉀鹽阿奇霉素(15元環(huán))，克拉霉素，紅霉素(14元環(huán))頭孢氨芐(一代口服) 、頭孢丙烯(二代口服) 、頭孢呋肟(二代)、頭孢曲松，頭孢地尼(三代口服)環(huán)丙沙星，左氧沙星，氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星多西環(huán)素，米諾環(huán)素，四環(huán)素克林霉素，甲硝唑，呋喃妥因，SMZ-TMP妥布霉素，共23種美國(guó)最熱銷(xiāo)的抗感染藥物(其他藥)2000-2009阿昔洛韋，奧司他韋，伐昔洛韋克霉唑/倍他米松氟康唑，制霉菌素，特比奈芬雙肽芝莫匹羅星氯己定羥氯喹流感疫苗共12種 見(jiàn)抗感染藥學(xué)，第8卷第1期，69-74頁(yè)，2011美國(guó)最熱銷(xiāo)的抗感染藥物和1980

13、-1999 比較二十年后不再熱銷(xiāo)者：氨芐西林、頭孢羥氨芐、頭孢氨芐、頭孢克洛、頭孢克肟、氯碳頭孢loracarbef新霉素諾氟沙星對(duì)氨基己酰磺胺、磺胺異噁唑特康唑、酮康唑、咪康唑我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)從住院時(shí)患者的疾病構(gòu)成看，大約20%左右為感染性疾病，而抗感染藥物的使用率約在60%以上。在剔除預(yù)防性用藥外，至少存在20%至30%的用藥是可以避免的。治療用藥患者的標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致無(wú)約束的“經(jīng)驗(yàn)性”用藥的比重較高。并編造了許多“理由” ，什么標(biāo)本難采、陽(yáng)性率低、正式報(bào)告太慢、什么要多花醫(yī)療費(fèi)用等。我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)預(yù)防用藥，首先是一類(lèi)手術(shù)的預(yù)防用藥失當(dāng)仍常見(jiàn)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長(zhǎng)。選藥的依

14、據(jù)并不完全合理。追求廣譜藥的趨勢(shì)，至今未得到有效遏制。無(wú)適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室住院部和門(mén)診部均不同程度地存在。頻繁改變抗感染方案，一直在沖擊藥代學(xué)與藥效學(xué)的基本理論與原則。不合理用藥舉例，2011年6月資料我省某區(qū)婦幼保健院兒科門(mén)診2 371張?zhí)幏秸{(diào)查顯示，抗菌藥物處方占85.6%，靜滴及肌注處方占63.2%，同時(shí)用抗菌藥物和抗病毒藥物處方占35.4%，少數(shù)同時(shí)用三種單用一種抗菌藥物者占49.7%，使用兩種抗菌藥物者占35.8%我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)治療方案在劑量、給藥頻次、給藥途徑、療程及結(jié)合個(gè)人生理病理特點(diǎn)等方面的隨意性未得到應(yīng)有的約束及規(guī)范。對(duì)藥物不良反應(yīng)的關(guān)注、把握等不全面，甚至在出現(xiàn)后

15、仍不能判別。對(duì)當(dāng)前嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)實(shí)，與個(gè)人用藥行為間的關(guān)系知之甚淺，或視而不見(jiàn)。對(duì)分級(jí)管理并未有全心全意執(zhí)行的決心和行動(dòng)。我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)面對(duì)眾多的感染性疾病，涉及100種以上的病原體，如何選擇和應(yīng)用160種以上的抗感染藥物不說(shuō)，甚至自己分管的病人，涉及的病原體和應(yīng)用的抗感染藥，有的醫(yī)師也未完全弄明白?？床欢?yàn)單上的信息，未仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)的人不是個(gè)別的。 困 難1.病原學(xué)診斷率偏低,經(jīng)驗(yàn)性用藥比例高2.對(duì)廣譜藥、復(fù)方藥的應(yīng)用,沖破了生產(chǎn)企業(yè)提供的說(shuō)明書(shū)3.某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)、某一科室、某一醫(yī)師在某一時(shí)間段集中用少數(shù)藥的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生4.用藥方案不規(guī)范,聯(lián)合多而不盡合理5.個(gè)體化用藥的氛圍亟待倡導(dǎo)

16、及強(qiáng)化 困 難6.對(duì)預(yù)防用藥原則未真正掌握，依從性差、常沖擊適應(yīng)證7.對(duì)不良反應(yīng)關(guān)注度及管理體系待規(guī)范和提升8.評(píng)價(jià)療效與預(yù)防效果的指標(biāo)亟待完善9.全程管理抗菌藥物的理念和措施滯后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間落實(shí)亦不平衡當(dāng)前應(yīng)用抗菌藥物遇到的困難致病微生物的多樣性感染性疾病的多態(tài)性抗感染藥物的龐雜性患者個(gè)體間的差異性耐藥率攀升的嚴(yán)峻性耐藥現(xiàn)象的嚴(yán)峻性產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象的背景復(fù)雜(醫(yī)用、非醫(yī)用)幾乎涉及所有病原菌(細(xì)菌、真菌)涉及的抗菌藥物的品種多幾乎殃及各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥率攀升的趨勢(shì)越來(lái)越明顯多耐、泛耐和全耐越來(lái)越常見(jiàn)耐藥機(jī)制多樣且有疊加或尚未充分認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)助長(zhǎng)了耐藥性上升以為抗菌藥物是退熱劑以為抗菌藥物

17、是消炎藥把消毒劑的理念移植到抗菌藥物對(duì)抗菌藥物的預(yù)防效果過(guò)于放大既然批準(zhǔn)上市，就應(yīng)該是安全的我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)有學(xué)者驚呼，抗生素時(shí)代即將逝去，后抗生素時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨。在人類(lèi)的各種各樣活動(dòng)中，在全球化的人口流動(dòng)中，在交通空前發(fā)達(dá)的條件下，阻止耐藥菌株的擴(kuò)散極為困難。開(kāi)發(fā)抗生素的步伐業(yè)已變慢，成效并不盡如人意。近30年來(lái)具有抗菌活性強(qiáng)大的、不同于以往的作用機(jī)制的新藥屈指可數(shù)。我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)請(qǐng)記住2010年4月7日世界衛(wèi)生日的主題今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用(Combating drug resistance ；no actiontoday no cure tomorrow) ！抗菌藥物臨床應(yīng)用

18、指導(dǎo)原則 的誕生抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則此文件尚未包括抗病毒藥物,但涉及的 “臨床應(yīng)用基本原則”與 “臨床應(yīng)用中的管理原則” 是彼此一致的, 完全可以通用制定指導(dǎo)原則的目的提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全，避免與減少不良反應(yīng)減少、減緩和遏制細(xì)菌耐藥性降低醫(yī)藥費(fèi)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 共分四大部分一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則：包括 治療性應(yīng)用 預(yù)防性應(yīng)用以及 特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的 基本原則。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)四、各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療治療性應(yīng)用的基本原則，1診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。要點(diǎn)之一為細(xì)菌和

19、真菌，還包括結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)。不治療病毒性感染。要點(diǎn)之二為感染，即有臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料證實(shí)為感染者，不治療帶菌或污染。要點(diǎn)之三為不把抗菌藥物當(dāng)退熱藥、消炎藥使用。治療性應(yīng)用的基本原則，2盡早查明感染病原，并完成細(xì)菌(包括真菌)的藥物敏感試驗(yàn)，依相關(guān)結(jié)果選用最合適的抗菌藥物。對(duì)住院患者來(lái)說(shuō)，這應(yīng)該成為基本的醫(yī)療工作，對(duì)門(mén)診患者來(lái)說(shuō)，則視具體情況進(jìn)行。在未獲知相關(guān)信息前，依病情及其程度、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病背景等推測(cè)最可能的病原菌，參照當(dāng)?shù)啬退帬顩r，先給予經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲知相關(guān)信息后再視具體情況調(diào)整治療方案。提升病原菌檢出率的意義投用抗菌藥

20、物前，為感染性疾病采集好合格標(biāo)本，努力提升病原菌的檢出率，是貫徹循證醫(yī)學(xué)原則的重要措施，是推動(dòng)合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)，也是避免用藥隨意性盲目性的必由之路，當(dāng)然也是遏制細(xì)菌耐藥性的積極行動(dòng)。治療性應(yīng)用的基本原則，3按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)，及其在體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇藥物。其一是涉及藥效學(xué)，包括抗菌譜、抗菌活性、敏感狀況的變化及相關(guān)因素等；其二是涉及藥代學(xué)，包括吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，以及不良反應(yīng)等。不同的藥，有不同的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。治療性應(yīng)用的基本原則，4抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂之。A.品種選擇：選敏感、感染部位能達(dá)到有效濃度、窄譜、殺

21、/抑菌劑、容易執(zhí)行、不良反應(yīng)較少、價(jià)格合適及供應(yīng)充足者。B.給藥劑量：大小視病情輕重和感染部位而定。例如尿路感染時(shí)的濃度可較小，原因是多數(shù)藥物的尿濃度大于血濃度。治療性應(yīng)用的基本原則，4C.給藥途徑：輕癥多口服給藥，中重度感染初期應(yīng)靜脈給藥以確保療效，后期則可改為口服。局部用藥宜盡量避免，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)不可局部應(yīng)用。D.給藥次數(shù)：宜依藥代學(xué)與藥效學(xué)相結(jié)合的原則安排給藥頻率。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴(lài)性抗生素大多應(yīng)一日多次，而氟喹諾酮類(lèi)、氨基苷類(lèi)等濃度依賴(lài)性抗生素可一日一次(重癥除外)。治療性應(yīng)用的基本原則，4E.療程：因感染不同而異。一般在體溫正常、癥

22、狀消退后72-96h考慮停藥。有些病(如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、結(jié)核病及深部真菌病)則需較長(zhǎng)療程。治療性應(yīng)用的基本原則，4F.聯(lián)合用藥務(wù)必要有明確指征。病原未查明的嚴(yán)重感染單藥不能控制的混合感染，如需氧菌與厭氧菌的混合感染單藥不能有效控制的混合感染，如敗血癥等長(zhǎng)程用藥的感染，如結(jié)核病及深部真菌病。為減少毒副作用,或延緩耐藥性，并發(fā)揮藥物協(xié)同作用時(shí)，如結(jié)核病及深部真菌病的治療。體會(huì)應(yīng)選擇有“協(xié)同”或“累加”作用者，如內(nèi)酰胺類(lèi)(繁殖期殺菌劑)與氨基苷類(lèi)(靜止期殺菌劑)聯(lián)用。當(dāng)前者破壞細(xì)菌細(xì)胞壁完整性后，后者易于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)靶位而發(fā)揮協(xié)同作用。繁殖期殺菌劑與氟

23、喹諾酮類(lèi)合用，也可有“協(xié)同”或“累加”作用?？煨б志鷦?四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等)和靜止期殺菌劑合用，可獲得“累加”或“協(xié)同” 作用。內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則1.用于預(yù)防一兩種特定病原菌感染，可能有效；如用于預(yù)防任何病原菌感染，往往無(wú)效。2.預(yù)防一段時(shí)間的感染，可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防常達(dá)不到目的。3.原發(fā)疾病可治愈或緩解者預(yù)防用藥，預(yù)防可能有效；反之原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷) ，盡量不要預(yù)防用藥。內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則4.不宜常規(guī)預(yù)防的疾病有病毒性疾病、昏迷、中毒、休克、心力衰竭、惡性腫瘤及腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用者。圍術(shù)期預(yù)防用藥目的：預(yù)防清潔手術(shù)切口感染

24、預(yù)防清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染，包括相關(guān)的組織及腔隙感染術(shù)后可能發(fā)生的全身感染圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物。重點(diǎn)講“清潔手術(shù)”的圍術(shù)期預(yù)防用藥。什么是清潔手術(shù)？當(dāng)手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及與外界相通的人體器官(呼吸道、消化道、泌尿生殖道) 。換言之，手術(shù)野無(wú)污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則下列任一情況的清潔手術(shù)可考慮預(yù)防用藥。A.手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)(3h) ，污染機(jī)會(huì)增加時(shí)。B.手術(shù)涉及重要臟器(頭顱、心臟、眼球、關(guān)節(jié))，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。C.異物植入手術(shù)，人工關(guān)節(jié)、人工心臟

25、瓣膜、永久性心臟起博器放置等。D.高齡、糖尿病或免疫缺陷等高危人群。有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件藥品管理法，2001-02執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，1998-06抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，2011處方管理辦法，2007-02醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，2011-01抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004-08國(guó)家處方集,2010-02y為什么要制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法？加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，重申應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，堅(jiān)持對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理控制細(xì)菌耐藥保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全措 施1.在組織與制度上落實(shí)2.在培訓(xùn)與教育上落實(shí)3.規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用4.

26、在病原學(xué)診斷上下功夫, 在耐藥監(jiān)測(cè)上下功夫5.建立不良反應(yīng)報(bào)告制度6.建立使用與管理評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度7.學(xué)術(shù)活動(dòng)、信息交流與科學(xué)研究 在組織與制度上落實(shí) 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理工作組。 該組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M主要職責(zé)貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實(shí)施；制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施；抗菌藥物管理工作組主要職責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、

27、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)三分之二以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差或者違規(guī)促銷(xiāo)使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門(mén)、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，可以提出清退或更換意見(jiàn)。經(jīng)管理組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)委員會(huì)備案。執(zhí)行新處方管理辦法處方應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)并公布的的藥品通用名稱(chēng)、新

28、活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng)開(kāi)具處方。 引自處方管理辦法第十七，2007分級(jí)管理制度的目的1.確保安全有效，具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，不宜隨意使用。2.嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。3.重點(diǎn)關(guān)注上市不足5年的抗菌藥物。原因：療效和安全性方面的臨床資料較少，并不優(yōu)于現(xiàn)用的抗菌藥物者。4.規(guī)范好價(jià)格昂貴的抗菌藥物的合理應(yīng)用。謹(jǐn)慎對(duì)待新上市的抗菌藥物(舉例)替馬沙星因溶血性貧血、低血糖、腎衰與肝毒性等而自行退市。曲伐沙星、阿拉沙星因嚴(yán)重不良反應(yīng)而被限制使用。格帕沙星因心血管事故而撤除市場(chǎng)。應(yīng)用特殊使用級(jí)特殊使用級(jí)的程序具有高

29、級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考試合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物要嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員是誰(shuí)？由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 和感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。這支隊(duì)伍可以為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持！ 在培訓(xùn)與教育上落實(shí)抗感染藥物的使用與管理 是涉及多學(xué)科相互滲透的一個(gè)新領(lǐng)域抓好三件事：首先是制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃其次是一定要保證培訓(xùn)質(zhì)量第三是培訓(xùn)的結(jié)果要達(dá)到

30、 自覺(jué)遵循指導(dǎo)原則的目的規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用1.從“分級(jí)管理”入手2.抗感染藥物的分級(jí)原則3.分級(jí)管理的具體辦法（1）依病情選用（2）依職務(wù)職責(zé)執(zhí)行（3）制定“實(shí)施細(xì)則”（4）完善及強(qiáng)化應(yīng)用過(guò)程的管理強(qiáng)化臨床應(yīng)用過(guò)程的管理與考核1.各科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行的依從性2.各科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行中積累的好經(jīng)驗(yàn)3.發(fā)現(xiàn)未能合理應(yīng)用的表現(xiàn)與原因分析4.把正反經(jīng)驗(yàn)中暴露出來(lái)的新矛盾融入到 管理制度的建設(shè)中去5.藥劑科對(duì)用藥監(jiān)管與指導(dǎo),要成為 推動(dòng)合理用藥的骨干技術(shù)力量醫(yī)療機(jī)構(gòu)在什么情形下將取消醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)？1.抗菌藥物培訓(xùn)考試不合格的；2.未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；3.未按照規(guī)定使用抗

31、菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；4.開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的?！靖健颗嘤?xùn)與考核內(nèi)容1. 藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、 處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國(guó)家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度。3.細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用。4.抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在什么情形下將取消藥師的抗菌藥物調(diào)劑資格？1.連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑的；2.發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的。將取消藥師的抗菌藥物調(diào)劑資格！涉及的法律責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師，或被取銷(xiāo)抗菌藥物處方

32、權(quán)的醫(yī)師，開(kāi)具抗菌藥物處方的；2.違反藥品管理法第三十四條的規(guī)定，從未經(jīng)國(guó)家相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)入抗菌藥物的；涉及的法律責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.違反藥品管理法第十四條和第二十三條的規(guī)定，非藥學(xué)部門(mén)從事抗菌藥物購(gòu)銷(xiāo)調(diào)劑活動(dòng)的；注：上述兩條分別涉及藥品經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證。4.違反藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施適宜性審核，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害的。涉及的法律責(zé)任：醫(yī)師1.未取得抗菌藥物處方權(quán)，或被取銷(xiāo)抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥物處方的；2.未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；涉及的法律責(zé)任：醫(yī)師3.使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；4.索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物，或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的；5.違反抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法其他規(guī)定的。涉及的法律責(zé)任：藥師1.違反藥品管理法第二十六條和第三十四條的規(guī)定，違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；2.違反藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，