2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號：8

1、2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.肝臟穿刺術(shù)的常用部位是A、右側(cè)鎖骨中線第8、9肋間B、右側(cè)腋后線第8、9肋間C、右側(cè)腋中線第8、9肋間D、右側(cè)腋前線第8、9肋間正確答案:C2.克匿格征正確答案:1受檢者取仰臥位，檢查者左手持膝關(guān)節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位2將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲成直角3再用右手抬高小腿4同法檢查另一側(cè)3.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證全胃腸外營養(yǎng)療法，中心靜脈壓測定，須長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細(xì)脆弱不易穿刺者。(二)用物準(zhǔn)備清潔盤，小切開包，穿刺針，導(dǎo)引鋼

2、絲，擴(kuò)張管，深靜脈留置導(dǎo)管，04枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素1520mg加入100ml生理鹽水中)，1甲紫。(三)方法1經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)(1)采用頭低肩高位或臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線的頂端或其后05cm左右處為穿刺點(diǎn)。(2)常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。(3)用2ml注射器抽吸1普魯卡因于已標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)做皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度3040，邊進(jìn)針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進(jìn)針方向、角度與深度。一般進(jìn)針254cm即達(dá)鎖骨下靜脈。(4)按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固

3、定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。(5)將小紗布墊于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留。2經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)(1)體位及準(zhǔn)備同上。(2)取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)12cm處(或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)13之間)鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。(3)局部用1普魯卡因浸潤麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45，與皮膚呈1030。進(jìn)針時針尖先抵向鎖骨，然后回

4、撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一般為45cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導(dǎo)管。(四)注意事項(xiàng)1鎖骨下靜脈穿刺，如技術(shù)操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應(yīng)視為普通靜脈穿刺，應(yīng)注意掌握適應(yīng)證。2躁動不安而無法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術(shù)。3嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。4由于深靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈，常為負(fù)壓，輸液時注意輸液瓶絕對不應(yīng)輸空；更換導(dǎo)管時應(yīng)防止空氣吸入，發(fā)生氣栓。5為了防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，在輸液完畢，用肝素鹽水或04枸櫞酸鈉溶液沖注導(dǎo)管后封管。6導(dǎo)管外

5、敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。7穿刺時注意判斷動靜脈，依據(jù)：血的顏色、穿刺針內(nèi)血液液面波動、穿刺抽取的血液血氧飽和度、接靜脈輸液袋判斷壓力或接壓力換能器測定壓力及波形。8誤穿動脈則退針壓迫515min，導(dǎo)管損傷動脈應(yīng)予加壓包扎。9“J“形導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，再經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。10置入導(dǎo)管時必須首先將導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。(五)質(zhì)量要求1熟悉穿刺適應(yīng)證。2病人體位正

6、確。3穿刺點(diǎn)的選擇正確。4消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。5穿刺進(jìn)針方向、術(shù)后置管正確。6熟悉注意事項(xiàng)。4.膝腱反射正確答案:1受檢者取坐位，小腿自然下垂；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起受檢者的雙下肢，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲約1202右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱3同法檢查另一側(cè)5.腹壁反射正確答案:1受檢者取仰臥位，雙下肢稍屈曲，檢查者用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚2上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃3中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃4下腹壁反射t沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃5劃動時輕而迅速，兩側(cè)對比，先左后右6.心包穿刺術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證1抽液檢查，以

7、確定心包炎伴積液的病因。2心包積液有心臟壓塞癥狀時，放液治療。3化膿性心包炎穿刺排膿。4心包腔內(nèi)注射藥物。(二)禁忌證1出血性疾病。2如抽出液體為血性，應(yīng)立即停止抽吸。(三)用物準(zhǔn)備心包穿刺包，手套、清潔盤、治療盤(碘酊、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若心包腔內(nèi)注射藥物，須同時做準(zhǔn)備。(四)操作方法1穿刺部位(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)2cm左右，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。若患者膈肌較低，可以從第6肋間刺入；推薦超聲檢查估計積液程度和穿刺部位。(2)在劍突和左肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與腹前壁成30，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。(3)如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著

8、，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故須特別謹(jǐn)慎。2術(shù)前宜行X線及(或)超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計積液程度；積液量少者不宜施術(shù)。3病人取半臥位，向其說明穿刺目的，并囑手術(shù)中勿咳嗽或深呼吸。4常規(guī)消毒皮膚。解開心包穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械、穿刺針是否通暢等，鋪無菌洞巾。5在穿刺點(diǎn)用2普魯卡因從皮膚至心包外層做局部麻醉。6用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，從麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時，穿刺針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進(jìn)針時，穿刺針與腹前壁成3040，向上向后稍偏左進(jìn)入心包腔后下部。若

9、感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時要特別注意針尖感覺，不得與搏動的心臟相接觸。將30ml注射器套在針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，首次抽液量以100ml左右為宜，以后每次抽300500ml，過量會導(dǎo)致肺水腫。當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子夾住橡皮管，再取下針管以防空氣進(jìn)入。7將抽出心包腔液體盛于試管內(nèi)送檢。須做培養(yǎng)時，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。8術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋無菌紗布后用膠布固定。(五)注意事項(xiàng)1術(shù)前宜行X線或超聲檢查，以便估計積液程度與決定穿刺部位。心包腔積液量少者不宜做穿刺術(shù)。2必要時術(shù)前給患者適量鎮(zhèn)靜藥。3手術(shù)過程應(yīng)常詢問并

10、觀察患者表現(xiàn)，助手應(yīng)注意脈搏變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。4術(shù)后靜臥，測脈搏、血壓每05h測1次，共測4次，以后24h內(nèi)每24h測1次。(六)質(zhì)量要求1能正確指出3個穿刺部位。2患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。3消毒、無菌操作正確、規(guī)范。4穿刺操作方法正確、規(guī)范。5熟悉注意事項(xiàng)。7.個人史正確答案:1社會經(jīng)歷 包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛好等。2職業(yè)及工作條件 包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。3習(xí)慣和嗜好 包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。4冶游史 有無不潔性交史、有

11、否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。8.觸診正確答案:觸診是醫(yī)生通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種檢查方法。常用下列幾種方法：(一)觸感法是將手指的指腹、手掌的掌面或尺側(cè)緣輕貼于被檢部位，以感知震動、搏動和溫度等的檢查，常用以檢查震顫、摩擦感、心尖搏動和皮膚溫度等。(二)按壓法是以手指按壓被檢部位，試其有無壓痛和搏動強(qiáng)弱的檢查法，常用于檢查壓痛點(diǎn)或脈搏觸診。檢查淺部膿腫或關(guān)節(jié)腔積液等也用按壓法，但須雙手配合。(三)觸摸法是用手觸摸臟器或腫物的邊緣、質(zhì)地和表面等的檢查法。根據(jù)檢查目的的不同，手法不一，常用的方法如下。1淺部觸診法用右手輕輕平放在被檢查部位，下壓約1cm深度；利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動

12、作柔和地進(jìn)行滑動觸摸。2深部觸診法用手指或手掌(一手或兩手重疊)由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部，分為以下幾種。(1)深部滑行觸診法：檢查時囑受檢者張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌松弛；檢查者以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上做上下左右的滑動觸摸。(2)雙手觸診法：將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，這樣可以起到固定作用，同時又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。(3)深壓觸診法：以一個或兩個并攏的手指逐漸深壓，以確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等；在檢查反跳痛時，即在深壓的基

13、礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問受檢者是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。(4)沖擊觸診法：以右手并攏的示、中、環(huán)三個手指，取7090，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，做數(shù)次急速而較有力的沖擊動作。在沖擊時即會出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺。這種方法一般只使用于大量腹腔積液、肝、脾難以觸及時。避免用力過猛。9.肝膿腫穿刺術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證抽膿以治療肝膿腫或協(xié)助病因診斷。(二)禁忌證有出血傾向和凝血異常者，疑為肝包蟲病者。(三)用品清潔盤、肝穿刺包、腹帶1條、小沙袋1只、無菌手套、玻片、試管、培養(yǎng)瓶等按需要準(zhǔn)備。(四)方法1術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解有無出血傾向，并測出血時間、凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時

14、間，如有異常應(yīng)暫緩施行，待糾正后再行穿刺。檢血型及必要時交叉配合并備血。2應(yīng)向患者解釋穿刺目的，預(yù)先訓(xùn)練患者屏息動作，以配合操作。有咳嗽或不安者，術(shù)前1h給可待因或地西泮。3術(shù)前應(yīng)行超聲檢查，明確膿腫的位置、大小、范圍，以確定穿刺部位、穿刺方向和深度。4患者平臥，肩外展，屈肘，手置枕后以張大肋間，腰下鋪放腹帶。局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1利多卡因行浸潤麻醉。5穿刺針?biāo)ㄟB接短膠管，用血管鉗夾閉。先將穿刺針刺至皮下，囑患者屏息，然后將穿刺針按超聲定位方向及深度刺入肝膿腔，刺到膿腔后，患者可淺表呼吸。連接50ml注射器，去夾抽吸，助手持鉗協(xié)助。若未抽得膿液，囑患者屏氣，將針退至皮下，讓患者呼吸片刻，再按

15、上法于屏息時更換方向進(jìn)行穿刺抽吸，一般3次為限。抽到膿液應(yīng)盡量抽盡，再用抗生素反復(fù)沖洗膿腔34次。診斷性肝穿刺可用不帶短膠管的穿刺針，接以10ml注射器，參照上法進(jìn)行穿刺。6穿刺完畢，拔出針頭，穿刺處應(yīng)緊壓片刻以防出血，再裹緊腹帶，局部可壓以小沙袋。(五)注意事項(xiàng)1一定要在患者屏息的情況下進(jìn)行穿刺或拔針，切忌針頭在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換方向，以免撕裂肝組織導(dǎo)致大出血。穿刺深度一般以不超過68cm為妥。2當(dāng)注射器抽滿膿液須卸下時，應(yīng)先夾閉膠管，以防注射器卸下后空氣竄入。3術(shù)后應(yīng)密切觀察有無腹痛或內(nèi)出血征象，必要時緊急輸血，并外科會診。4穿刺所得液體，可根據(jù)需要送檢。5為治療需要，可向膿腔注入抗阿米巴藥物及抗生

16、素等。(六)質(zhì)量要求1熟悉適應(yīng)證。2穿刺部位選擇正確。3消毒、鋪巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。4穿刺針進(jìn)入、膿液抽吸正確。5熟悉注意事項(xiàng)。10.重復(fù)提問正確答案:有時為了核實(shí)資料，需要就同樣的問題多問幾次，重申要點(diǎn)。但無計劃的重復(fù)提問可能會挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系和失去病人的信任。結(jié)合其他問診的技能，如：歸納總結(jié)，將有助于減少重復(fù)提問。11.結(jié)膜、鞏膜檢查正確答案:結(jié)膜、鞏膜檢查1雙手拇指分別置于雙下瞼中份囑受檢者向上看2同時向下翻開下瞼邊緣觀察兩側(cè)下份球結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、下瞼結(jié)膜及鞏膜3置左手拇指與示指于雙上瞼中份，輕輕向上牽拉，囑受檢者向下看，觀察兩側(cè)上份球結(jié)膜及鞏膜4用右手示指和拇指捏起上瞼

17、中部邊緣，囑受檢者向下看，翻轉(zhuǎn)眼瞼觀察上瞼結(jié)膜，同法檢查另一側(cè)12.股靜脈、股動脈穿刺術(shù)正確答案:(一)股靜脈穿刺術(shù)1適應(yīng)證 周圍靜脈穿刺困難，但須采血標(biāo)本；急救時靜脈內(nèi)注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監(jiān)測中心靜脈壓等。2禁忌證 出血傾向，下肢有靜脈血栓。3用品 治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、10ml無菌干燥注射器及78號針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。4方法(1)攜用物至病人床旁，向病人做好解釋以取得合作。病人仰臥，將穿刺側(cè)大腿放平外旋、外展與身體長軸呈45，小腿屈曲與大腿呈90，穿刺側(cè)臀下墊一小枕或小沙袋。(2)術(shù)者位于穿刺側(cè)。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及

18、操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動脈搏動最明顯處并予固定局部皮膚。(3)右手持注射器，值針頭和皮膚呈直角或3045，在腹股溝韌帶下23cm、股動脈內(nèi)側(cè)05cm處刺入。在刺入過程中，要經(jīng)常抽吸，如無回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，表示進(jìn)入股靜脈，再進(jìn)針05cm，即用左手固定針頭的深度，進(jìn)行采血或插管。(4)采血則取下針頭，將血順標(biāo)本管壁緩慢注入，貼標(biāo)簽送檢。(5)術(shù)后重新消毒皮膚，以無菌棉球壓穿刺處，囑病人大腿屈曲繼續(xù)壓迫或蓋以無菌紗布，手指壓迫35min，觀察局部無出血為止。(二)股動脈穿刺術(shù)1適應(yīng)證搶救病人時經(jīng)股動脈輸血、血漿、高滲糖；

19、經(jīng)股動脈插管用藥施行一些疾病的診斷或介入治療等。2方法(1)病人仰臥，將穿刺側(cè)下肢放平稍外旋、外展。(2)術(shù)者帶無菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。(3)在腹股溝韌帶內(nèi)、中13交界下方23cm處，即股動脈搏動最明顯處作為穿刺點(diǎn)。皮膚消毒，局部浸潤麻醉。(4)術(shù)者位于病人一側(cè)，以示指或中指捫清股動脈搏動。另一手持連接針頭的注射器或穿刺針與皮膚呈3040逆血流方向刺入至股動脈，有鮮血回流時，再緩慢進(jìn)針0305cm，即可進(jìn)行采血、注藥或插管。(5)術(shù)后以無菌棉球壓迫穿刺點(diǎn)處510min，或加壓包扎壓迫局部，以防止血腫形成。(三)注意事項(xiàng)1局部必須嚴(yán)格消毒，不要選擇有感染或損傷的部位做穿刺。2避免反復(fù)

20、多次穿刺，以免形成血腫。3若須向靜脈內(nèi)輸注液體時，穿刺角度為3045斜刺，不可垂直刺針，以免穿破血管；刺入靜脈后應(yīng)將針頭固定好。4股靜脈穿刺時，如抽出鮮紅色血液，即表示穿入股動脈，應(yīng)拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，直至無出血為止。5如為嬰幼兒患者，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。(四)質(zhì)量要求1患者體位正確。2消毒、無菌操作正確規(guī)范。3穿刺的部位、角度正確。4術(shù)后處理正確。13.胸部體表劃線正確答案:(1)前正中線：通過胸骨正中所做的垂直線。(2)鎖骨中線(左、右)：通過鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通過乳頭。(3)腋前線(左、右)：通過腋窩前皺襞的垂直線。(

21、4)腋后線(左、右)：通過腋窩后皺襞的垂直線。(5)腋中線(左、右)：為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。(6)肩胛線(左、右)：通過肩胛下角所做的垂直線。(7)后正中線：為通過脊椎棘突所做的垂直線。14.小結(jié)和記錄正確答案:為防止遺漏和遺忘病史，在詢問病史時，詢問者對病人每一項(xiàng)陳述應(yīng)做全面而重點(diǎn)的記錄小結(jié)。問診大致結(jié)束時，盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓病人聽，看病人有無補(bǔ)充或糾正之處，以提供機(jī)會核實(shí)病人所述的病情或澄清所獲信息。15.通常項(xiàng)目正確答案:包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳訴者及可靠程度等

22、。16.聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時可變換體位以利聽診。正確答案:(1)聽診部位：二尖瓣區(qū)。正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時，心尖向左或向左下移位，這時可選擇心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)。主動脈瓣區(qū)。有2個聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱為主動脈瓣第2聽診區(qū)。肺動脈瓣區(qū)。：位于胸骨左緣第2肋間。三尖瓣區(qū)。在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。(2)聽診順序：從二尖瓣區(qū)開始一肺動脈瓣區(qū)一主動脈瓣區(qū)一主動脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)聽15s至1min，先用膜形體件，再用鐘形體件聽診。(3)心率：一般聽數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但

23、在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時，應(yīng)聽數(shù)23min的心跳次數(shù)。正常成人心率為60100min。(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，一般無臨床意義。聽診心律時注意有無早搏、房顫等。(5)心音：正常心音有4個，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽到的是第1和第2心音；第3心音有時也可聽到，尤其是在兒童和青少年時期易聽到；第4心音一般聽不到。注意有無心音強(qiáng)度及性質(zhì)改變、心音分裂、額外心音等。心音強(qiáng)度改變：兩個心音同時增強(qiáng)見于胸壁薄或心臟活動增強(qiáng)時，同時減弱見于肥胖、胸壁水腫、左大量胸腔積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗

24、死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強(qiáng)見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于高血壓、主動脈粥樣硬化。肺動脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見于兒童與青年。在病理情況下，常見于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心

25、音分裂可見于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。(6)額外心音：肺動脈收縮早期噴射音，見于房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動脈瓣狹窄等。主動脈收縮早期噴射音，見于主動脈擴(kuò)張、高血壓、主動脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律，常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見，常見于肺動脈高壓、肺動脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓

26、性心臟病、主動脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見于左或右心功能不全伴有心動過速時，亦可見于風(fēng)濕熱伴有PR間期延長與心動過速的病人。在二尖瓣狹窄時，如聽到二尖瓣開放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一，當(dāng)瓣膜有嚴(yán)重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時則該音消失。心包叩擊音見于縮窄性心包炎。(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時間較長的夾雜聲音，它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽到雜音應(yīng)注意部位、時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)可聽到1626級柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。二尖瓣區(qū)收縮期雜音

27、可因器質(zhì)性或相對性二尖瓣關(guān)閉不全所引起，亦可能是功能性的。主動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動脈瓣狹窄，亦可由于相對性主動脈瓣狹窄引起，如主動脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，亦可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動脈口相對狹窄以及先天性肺動脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴(kuò)大所引起的相對性三尖瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音，見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，主要由器質(zhì)性主動脈瓣關(guān)閉不全所致。肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音，多由相對性肺動脈瓣關(guān)閉不

28、全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音，見于動脈導(dǎo)管未閉。(8)心包摩擦音：正常人無心包摩擦音。結(jié)核性、風(fēng)濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。17.甲狀腺前面觸診法正確答案:1甲狀腺峽部檢查者用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，同時囑受檢者做吞咽動作2甲狀腺側(cè)葉(1)檢查者一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)(2)另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)計(3)拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診(4)同時囑受檢者做吞咽動作(5)同法檢查另一側(cè)18.全身檢體的順序正確答案:對受檢者進(jìn)行全身檢體時，為了減少來回翻動，應(yīng)打破系統(tǒng)檢查的界限，按照大的部位，將各系統(tǒng)檢查結(jié)合

29、起來進(jìn)行。在臨床工作中，病人可先取臥位或坐位，但以臥位為多。在完成生命體征和發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)等一般檢查后，全身檢體的臨床實(shí)用順序?yàn)椋侯^部頸部前、側(cè)胸部(心肺)后胸部(肺、脊柱、腎區(qū))腹部上肢下肢外生殖器、肛門、直腸神經(jīng)系統(tǒng)。按此順序，臥位病人只須坐位一次，坐位病人亦只須臥位一次。以臥位為例：(一)一般檢查(生命體征)仰臥位。觀察受檢者發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位等。然后檢查體溫(腋測法)、脈搏，觸診脈搏后繼續(xù)置手指于橈動脈處觀察呼吸，測血壓，最后取出體溫計，記錄讀數(shù)。皮膚、淋巴結(jié)分別在以下各部分中檢查。(二)頭、頸部仰臥位。檢查頸部時，充分暴露頸部至頸根。頭部檢查除頭顱、頭部器官

30、(眼、耳、鼻、口)外，包括頭部皮膚、角膜反射檢查。頸部檢查除頸部外形、姿勢，頸部血管、甲狀腺、氣管外，包括頸部皮膚、頸強(qiáng)直、耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)檢查。(三)前、側(cè)胸部仰臥位。充分暴露胸部。除胸壁、胸廓、乳房：肺、胸膜i心臟檢查外，包括前、側(cè)胸部皮膚、腋窩淋巴結(jié)檢查。(四)后胸部坐位，雙手交叉抱肩或抱肘。充分暴露背部，從頸部至髖部。除肺和胸膜外，檢查包括后胸部皮膚、脊柱(彎曲度、頸椎活動度、脊椎壓痛和叩擊痛)，進(jìn)行肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛檢查。(五)腹部仰臥位，雙下肢屈曲。充分暴露腹部，上至乳頭(女性蓋住乳房)，下至恥骨聯(lián)合上緣。腹部檢查順序與其他系統(tǒng)略有

31、不同，由于觸診可導(dǎo)致腸鳴音的改變，故按視、聽、叩、觸的順序進(jìn)行。除腹部檢查內(nèi)容外，包括腹部皮膚、腹壁反射、腹股溝淋巴結(jié)檢查。(六)上肢仰臥位。充分暴露上肢，從肩至指尖。除上肢形態(tài)、運(yùn)動功能檢查外，包括上肢皮膚、滑車上淋巴結(jié)、上肢的生理反牡、病理反射、血管檢查(主要檢查水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、槍擊音)。(七)下肢仰臥位。充分暴露雙下肢。除下肢形態(tài)、運(yùn)動功能外，包括下肢皮膚、腘窩淋巴結(jié)、下肢生理反射、病理反射、克匿格征、布魯金斯基征、拉賽格征檢查。(八)外生殖器、肛門、直腸(僅必要時查)(九)腰椎活動度、步態(tài)受檢者取立位行腰椎活動度檢查，然后囑受檢者在室內(nèi)走動，觀察步態(tài)有無異常。以坐位為例：取坐位

32、一般檢查(生命體征)上肢頭頸部后胸部取臥位前、側(cè)胸部腹部下肢外生殖器、肛門、直腸取立位腰椎活動度、步態(tài)。19.避免暗示性套問正確答案:在詢問時，可有目的、有計劃地提出一些問題，以引導(dǎo)病人供給正確而有助于診斷的資料。但必須防止暗示性套問或有意識地誘導(dǎo)病人提供符合詢問者主觀印象所要求的材料。如對腹痛的病人不應(yīng)直問：“你腹痛時疼痛向右肩放射嗎?“而應(yīng)變換一種方式提問：“腹痛時，疼痛對別的部位有影響嗎?“這樣獲取的病史就比較客觀、真實(shí)。20.吸氧術(shù)正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1用物：氧氣裝置1套(氧氣筒、板鉗、氧氣表、濕化瓶)、鼻導(dǎo)管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗(內(nèi)盛冷開水)等。2檢查：氧氣筒上是

33、否標(biāo)有“有氧“或“空“標(biāo)志。3患者取半臥位或坐位。(二)操作方法1裝表(1)打開總開關(guān)清潔氣門，迅速關(guān)好總開關(guān)。(2)接氧氣表并用板手旋緊。(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。(4)檢查給氧裝置：關(guān)流量表小開關(guān)；開總開關(guān)；開流量表小開關(guān)；用水檢查氧氣流出是否通暢；關(guān)流量表小開關(guān)。2給氧(1)鼻導(dǎo)管法：攜用物至病床處，查對并向病人解釋；用濕棉簽清潔鼻腔；將鼻導(dǎo)管濕潤后，自鼻孔輕輕插入鼻咽部，長度約為鼻翼至耳垂的長度；將鼻導(dǎo)管用膠布固定于鼻翼及面頰部；按需調(diào)節(jié)流量連接鼻導(dǎo)管。(2)口罩法：同鼻導(dǎo)管法；以漏斗代替鼻導(dǎo)管，連接橡膠管，調(diào)節(jié)好流量，將漏斗置于病人口鼻處，距離皮膚約為3cm，用繃帶適當(dāng)固定。(

34、3)面罩法：攜用物至病人床邊，向病人及家屬解釋，以取得配合；檢查各部功能是否良好；放置面罩，使之與病人面部密合，以松緊帶固定；調(diào)節(jié)流量，將氧氣接于氧氣進(jìn)孔上。(4)鼻塞法：同鼻導(dǎo)管法；擦凈鼻腔，將鼻塞塞入鼻孔內(nèi)，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜；調(diào)節(jié)好流量，連接鼻塞。3記錄用氧時間及流量4停氧(1)拔去鼻導(dǎo)管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部。(2)關(guān)流量表小開關(guān)一關(guān)氧氣表總開關(guān)一開流量表小開關(guān)放出余氣一關(guān)好。(3)記錄停氧時間。(4)整理床單位及用物，洗手。(三)注意事項(xiàng)1嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)做好防火、防油、防震、防熱。2治療過程中，保持導(dǎo)管和呼吸道通暢，經(jīng)常觀察患者缺氧情況有無改善、氧氣裝置

35、有無漏氣。3用氧時防止損傷肺組織，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，調(diào)節(jié)流量時，應(yīng)先分離導(dǎo)管或移動面罩后進(jìn)行。停用時先拔管再關(guān)氧氣開關(guān)。4持續(xù)用氧者，應(yīng)每812h更換一次鼻導(dǎo)管，并更換鼻孔插入。5氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用盡，至少保留5kgcm2.gif，以防再充氣時引起爆炸。6氧氣筒要有標(biāo)志，注明“滿“或“空“字，以便使用時鑒別。(四)質(zhì)量要求1操作熟練，動作迅速。2符合操作規(guī)程，認(rèn)真檢查。3根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧量。21.甲狀腺正確答案:1視診 觀察受檢查甲狀腺的大小和對稱性。囑受檢者做吞咽動作，可見甲狀腺向上移動，或請受檢者兩手置于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可稍增大。2觸診

36、甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第2至第4氣管環(huán)前面。檢查者用拇指或位于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，同時囑受檢者做吞咽動作，可感到此軟組織在手指下隨吞咽動作向上移動，判斷有無腫大和腫塊。甲狀腺側(cè)葉：a前面觸診法。右手拇指施壓于左側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向右側(cè)，左手示指及中指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣推擠甲狀腺右葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，注意其輪廓、大小及表面情況，有無壓痛。同法檢查左葉甲狀腺。b后面觸診法。檢查者左手示指及中指施壓于左側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，右手拇指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，

37、示指及中指在其前緣觸診甲狀腺右葉，配合吞咽動作，重復(fù)檢查，注意其輪廓、大小及表面情況，有無壓痛。同法檢查左葉甲狀腺。觸診時注意腫大程度、對稱性、硬度、表面是否光滑有無結(jié)節(jié)、有無壓痛及震顫等。當(dāng)觸到甲狀腺腫大時，用鐘形聽診器直接放到腫大的甲狀腺上進(jìn)行聽診。注意有無血管雜音。正常人甲狀腺外觀不突出，表面光滑，柔軟不易觸及。女性在青春期可略增大。甲狀腺腫大分為三度。不能看出腫大但能觸及者為度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌內(nèi)者為度；超過胸鎖乳突肌外側(cè)緣者為度。甲狀腺腫大見于甲狀腺功能亢進(jìn)、單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎。22.布魯金斯基征正確答案:布魯金斯基征1受檢者取仰臥位去枕，

38、雙下肢伸直2左手托扶受檢者枕部，右手置于其胸前3使頭部前屈4觀察雙下肢變化23.頸部外形正確答案:觀察受檢者頸部外形，兩側(cè)是否對稱，有無包塊。正常頸部直立兩側(cè)對稱。24.氣管切開術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證1咽喉部或者氣管上段發(fā)生阻塞、水腫、痙攣或燒傷等引起明顯的呼吸困難。2下呼吸道由于外傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、燒傷等引起的分泌物堵塞。3下頜、口腔、咽、喉等部做大手術(shù)時，常常需要切開氣管，防止血液、分泌物或嘔吐物進(jìn)入下呼吸道，保持手術(shù)中呼吸道的通暢，避免術(shù)后因喉部水腫或氣管塌陷而發(fā)生呼吸困難。(二)術(shù)前準(zhǔn)備1了解病情，進(jìn)行頸部觸診，了解氣管位置、頸前有無影響手術(shù)的腫塊。必要時拍頸部正、側(cè)位X線片，了解氣

39、管位置及病變情況。2兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。3手術(shù)需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手術(shù)器械包。特殊器械包括氣管套管、氣管擴(kuò)張器和弧形尖刀。(三)操作步驟1體位 通常取仰臥位，墊肩、頭后仰，使下頦、喉結(jié)和胸骨上切跡在一條直線上，以保證氣管在中間位置。2麻醉 一般采用局部麻醉，自甲狀軟骨的下緣至胸骨上切跡處的正中線行局部浸潤麻醉。窒息的病人可以不經(jīng)麻醉直接進(jìn)行手術(shù)。3切口 有直切口和橫切口兩種，通常取直切口，直切口于頸前正中部位，自環(huán)狀軟骨下緣到胸骨上切跡上一橫指處切開皮膚、皮下和筋膜組織。橫切口在頸前軟骨下3cm處沿頸前皮膚前皮紋做45cm切口。4分離氣管前組織

40、于正中線上將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌分開，甲狀腺拉鉤要用同等力量牽開，術(shù)中保證氣管的正中位置不會被牽拉移位。5.處理甲狀腺峽部 如果甲狀腺峽部影響氣管的暴露，可以在甲狀腺前筋膜下緣與氣管前筋膜之間稍加分離，然后向上牽開峽部。若牽開峽部有困難或暴露氣管環(huán)仍然不滿意，可用血管鉗在完全分離的峽部兩旁鉗夾，自中間斷開并縫扎。6切開氣管 在非緊急情況下，可用注射器經(jīng)氣管環(huán)間隙刺入，回抽為氣體時注入數(shù)滴1丁卡因，以防止氣管受刺激后劇烈咳嗽。用尖刀片從正中自下而上挑開24氣管環(huán)。7插入套管 用氣管擴(kuò)張器或彎血管鉗撐大氣管切口，將合適的帶管芯氣管套管，沿擴(kuò)張器弧形自氣管切口插入氣管內(nèi)，迅速取出擴(kuò)張器，拔去管芯。

41、用棉絮檢查是否從套管內(nèi)呼出氣體，在確定套管位于氣管內(nèi)后，將內(nèi)管放入套管。8創(chuàng)口處理 在縫合切口時應(yīng)固定好套管，防止脫出。切口過長時可用絲線縫合上端12針；切口下端無須縫合，以減少皮下氣腫的發(fā)生以及引流的不暢。將套管系帶在頸部打死結(jié)，其松緊度以可放置12個手指為宜。(四)注意事項(xiàng)1對于非急危病人，應(yīng)擺好合適的體位，便于術(shù)中操作。2對于病情特殊或危重，氣管切開有一定難度時，最好在氣管插管后再行手術(shù)。3分離組織要居中，防止偏斜，雙側(cè)的拉鉤用力應(yīng)均勻，氣管前筋膜不應(yīng)分離過度。4在套管系帶未固定前，應(yīng)始終用受固定套管，防止脫出。(五)質(zhì)量要求1熟悉適應(yīng)證。2患者體位正確。3消毒、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

42、4切開操作方法正確。5術(shù)后處理正確。6熟悉注意事項(xiàng)。25.腹部正確答案:(一)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)1體表標(biāo)志 前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有肋脊角等。2腹部分區(qū) 腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所做的垂直線。九個區(qū)為右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右側(cè)腹(右腰部)、

43、中腹部(臍部)、左側(cè)腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(恥骨上部)、左下腹(左髂部)。(二)視診1腹部外形 觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對稱，有無隆起或凹陷等。正常人平臥時腹部平坦，兩側(cè)對稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。2呼吸運(yùn)動 觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無減弱或消失。正常時男性及兒童以腹式呼吸為主，成年女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大

44、量腹腔積液或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。3腹壁皮膚 觀察受檢者腹部皮膚有無皮疹、色素、條紋、瘢痕等。充血性或出血性皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色，可見于急性出血性壞死性胰腺炎。臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。4腹壁靜脈 觀察受檢者腹壁靜脈有無曲張。腹壁靜脈曲張最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時，臍以上亦是自上往下流。檢查血流方

45、向的方法：選擇一段沒有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見。5蠕動波 觀察受檢者腹部有無胃腸蠕動波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動波。在胃腸道梗阻時，可出現(xiàn)胃、腸蠕動波或胃、腸型。6上腹部搏動 觀察受檢者上腹部有無搏動。上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導(dǎo)所致，可見于正常人較瘦者。有時見于右心室肥大

46、、腹主動脈或其分支的動脈瘤病人。(三)聽診1腸鳴音 聽診器放于臍附近聽診至少1min，如未聽到腸鳴音則應(yīng)延長至聽到腸鳴音或5min為止。正常人腸鳴音每分鐘45次，若每分鐘達(dá)10次以上，為腸鳴音亢進(jìn)；持續(xù)35min才聽到一次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。(1)腸鳴音亢進(jìn)：見子急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時，腸鳴音響亮、高亢，見于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)存在，則腸鳴音減弱。(2)腸鳴音減弱或消失：見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。2血管雜音 將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部，聽診有無血管雜音。正常人腹部無

47、血管雜音，但在妊娠5個月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。病理性血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，在包塊部位可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)在臍周或上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時在臍的附近或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾時，此音加強(qiáng)。3搔彈音 在腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測定肝下緣和微量腹腔積液。(1)肝下緣的測定：檢查者將聽診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左

48、手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點(diǎn)，作為標(biāo)志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在的腹壁表面時，則可聽到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當(dāng)離開肝而彈擊到鄰近臟器時，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽診器體件放于前正中線上，估計在肝下緣與臍之間，自聽診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔劃腹壁，當(dāng)搔至某一點(diǎn)時，聽

49、診音突然變低，此點(diǎn)深處即為肝左葉的下緣。(2)微量腹腔積液的測定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹腔積液積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽其聲音。用同一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動，當(dāng)聲音突然變響時，體件所在處即為腹腔積液邊緣。用聽彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹腔積液。(四)叩診1腹部叩診 從左下腹開始，逆時鐘方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹(4個象限)。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音?肝臟及膽囊叩診(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部

50、清音區(qū)(一般為第2、3肋間)開始向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肝上界，又稱肝相對濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時為肝絕對濁音界。(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為911cm。(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)，膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無叩擊痛。(4)肝濁音區(qū)范圍異常：肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等

51、，肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。(5)叩擊痛臨床意義：肝臟叩擊痛對于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。3胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū)) 在左前胸下部肋緣以上，叩診呈鼓音(一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線)，呈半月形，上界為左肺下緣，相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點(diǎn)水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當(dāng)于左腋中線稍后的第911肋骨；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(飽餐后縮小或消失

52、)，其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。4脾叩診 脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進(jìn)一步核實(shí)脾觸診結(jié)果；也用于當(dāng)受檢者不能滿意地配合觸診時。(1)由左側(cè)腋中線第8肋間開始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時，為脾下界。(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時，即為脾后緣。(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線(或稍前，但不超過腋前線)，后界為腋后線，上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬47cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸、

53、胃擴(kuò)張、鼓腸等。5腎叩診 受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)(即肋脊點(diǎn))，右手握拳，用輕到中度強(qiáng)度的力量叩擊左手背。檢查有無叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。6膀胱叩診 一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。7腹腔積液的叩診(1)移動性濁音的叩診：先從臍部開始，

54、沿臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定(不離開皮膚)，囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。然后向右側(cè)移動叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹腔積液在1000ml以上時，則可查得移動性濁音。(2)如果腹腔積液量少，用以上檢查方法不能查出時，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹腔積液的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動的腸曲，叩之則呈

55、鼓音。(五)觸診受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。檢查腹部包塊時可用肘膝位；檢查肝、脾時還可取左或右側(cè)臥位；檢查腎時可取坐位或立位。腹部觸診時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診(右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度)，檢查腹壁緊張度、有無壓痛、包塊、增大的臟器等，后進(jìn)行深部觸診(右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度，同時前后滑動)了解深部病變，如包塊等及臟器情況；先健后患，即先從健康的無病痛部位開始，逐漸移向病痛部位；如無明確病痛部位時，一般先從左下腹開始逆時針方向，由下而上、先左后右進(jìn)行淺

56、部觸診全腹(4個象限)，然后以同樣順序深部觸診全腹(4個象限)。1腹壁緊張度 用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時針方向順序觸診全腹，檢查有無腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁除明顯緊張外，且常強(qiáng)直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時，如脹氣、腹腔積液等，腹壁的緊張度亦有所增高。2壓痛及反跳痛 壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點(diǎn)。反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手

57、抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時注意詢問或觀察受檢者表情。正常人腹部無壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常即為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。3腹部包塊 多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。4液波震顫(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對側(cè)腹部。(3)為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請受檢者自己(或另一人)將一手掌的尺

58、側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對側(cè)腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹腔積液(30004000ml)時，可有液波震顫。5振水音(1)檢查者將聽診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂?，然后用稍彎曲的手指在受檢者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動作，如能聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽取。(3)正常人若進(jìn)食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后68h仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。6肝觸診(1)先教會受檢者腹式呼吸23次。(2)左手掌自受檢者右腰部的后方(相當(dāng)于第

59、11、12肋骨與其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋緣。(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側(cè)緣對著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動密切配合。吸氣時腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁被動抬起，但不離開腹壁，此時隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時，腹壁松弛下陷，觸診的手及時向深部加壓，此時為再一次觸及肝下緣的有利時機(jī)。每個部位觸23次，每次移動不超過1cm。(4)在前正中線上，以上述方法從臍平面開始，自下而

60、上向劍突下觸診肝左葉。(5)觸及肝時應(yīng)注意其大小、質(zhì)地(質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬)、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動等。正常成人肝一般觸不到，少數(shù)正常人當(dāng)深吸氣時在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛。肝下緣的記錄方法：在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下(腹上角頂端為起點(diǎn))的距離，常以厘米表示。(6)急性肝炎時，肝可輕度增大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，有充實(shí)感及壓痛。慢性肝炎時，肝大較急性肝炎明顯，質(zhì)較韌或稍硬，壓痛較輕。肝淤血時，肝可明顯增大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，但肝頸靜脈回流征陽性。脂肪肝所致的肝大，