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1、2022-2023年(備考資料)臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一(帶答案)一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.胸部正確答案:檢查胸部時(shí)受檢者取坐位或仰臥位,充分暴露胸部,男受檢者暴露應(yīng)下至腰部,女性受檢者應(yīng)在不必要暴露時(shí)遮蓋乳房,但絕不能隔著衣服檢查胸部。后胸部檢查取坐位,不能坐起者取左側(cè)臥位,兩手交叉抱肩或抱肘,從頸部至髖部暴露背部。2.腹部正確答案:(一)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)1體表標(biāo)志 前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等;后背有肋脊角等。2腹部分區(qū) 腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法,四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線,兩線相交
2、將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個(gè)區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線;下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線;左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所做的垂直線。九個(gè)區(qū)為右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右側(cè)腹(右腰部)、中腹部(臍部)、左側(cè)腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(恥骨上部)、左下腹(左髂部)。(二)視診1腹部外形 觀察受檢者腹部外形,注意腹部是否對(duì)稱(chēng),有無(wú)隆起或凹陷等。正常人平臥時(shí)腹部平坦,兩側(cè)對(duì)稱(chēng),小兒和體胖者腹部飽滿(mǎn)。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見(jiàn)于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。
3、腹部局限性膨隆,見(jiàn)于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見(jiàn)于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。2呼吸運(yùn)動(dòng) 觀察受檢者腹式呼吸,即腹壁隨呼吸而上下起伏,注意有無(wú)減弱或消失。正常時(shí)男性及兒童以腹式呼吸為主,成年女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹腔積液或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。3腹壁皮膚 觀察受檢者腹部皮膚有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕等。充血性或出血性皮疹見(jiàn)于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色,可見(jiàn)于急性出血性壞死性胰腺炎。臍周?chē)蛳赂贡谄つw發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。4腹壁靜脈 觀察受檢者腹壁
4、靜脈有無(wú)曲張。腹壁靜脈曲張最常見(jiàn)于門(mén)靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向,有助于判定靜脈阻塞部位。門(mén)靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張,血流方向與正常相同,即臍以下往下流,臍以上往上流;下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張,是臍以下也往上流;上腔靜脈梗阻時(shí),臍以上亦是自上往下流。檢查血流方向的方法:選擇一段沒(méi)有屬支的靜脈,檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上,然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動(dòng),將靜脈中的血液擠出,到一定距離后放松這一手指,另一指仍緊壓靜脈,如果這一段擠空的靜脈很快充盈,血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚,在消瘦和膚色較
5、白的人,隱約可見(jiàn)。5蠕動(dòng)波 觀察受檢者腹部有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動(dòng)波,但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者,偶可看到胃腸蠕動(dòng)波。在胃腸道梗阻時(shí),可出現(xiàn)胃、腸蠕動(dòng)波或胃、腸型。6上腹部搏動(dòng) 觀察受檢者上腹部有無(wú)搏動(dòng)。上腹部搏動(dòng)大多由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)所致,可見(jiàn)于正常人較瘦者。有時(shí)見(jiàn)于右心室肥大、腹主動(dòng)脈或其分支的動(dòng)脈瘤病人。(三)聽(tīng)診1腸鳴音 聽(tīng)診器放于臍附近聽(tīng)診至少1min,如未聽(tīng)到腸鳴音則應(yīng)延長(zhǎng)至聽(tīng)到腸鳴音或5min為止。正常人腸鳴音每分鐘45次,若每分鐘達(dá)10次以上,為腸鳴音亢進(jìn);持續(xù)35min才聽(tīng)到一次或仍聽(tīng)不到腸鳴音,則為腸鳴音減弱或消失。(1)腸鳴音亢進(jìn):見(jiàn)子急性腸炎、服
6、瀉藥后或胃腸道大出血時(shí),腸鳴音響亮、高亢,見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)存在,則腸鳴音減弱。(2)腸鳴音減弱或消失:見(jiàn)于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。2血管雜音 將聽(tīng)診器體件置于腹壁上,全面聽(tīng)診各區(qū),尤其注意左右上腹部、中腹部臍周?chē)捌渥笥疑戏?、下腹部,?tīng)診有無(wú)血管雜音。正常人腹部無(wú)血管雜音,但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦,臍下左或右方可聽(tīng)到胎心音。病理性血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音:腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄可在臍左右處聽(tīng)到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí),在包塊部位可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音
7、為連續(xù)的“嗡鳴“聲,無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì),常出現(xiàn)在臍周或上腹部。肝硬化伴有門(mén)靜脈高壓病人,有時(shí)在臍的附近或在胸骨劍突下部聽(tīng)到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲,壓迫脾時(shí),此音加強(qiáng)。3搔彈音 在腹部聽(tīng)診搔彈音的改變可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹腔積液。(1)肝下緣的測(cè)定:檢查者將聽(tīng)診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上,用左手示指與中指按之,左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點(diǎn),作為標(biāo)志。右手掌面向上,環(huán)指及小指屈曲,示指、中指半伸,中指稍向上用勁,示指則往下緊擦過(guò)中指,以示指端彈擊腹壁,彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在的腹壁表面時(shí),則可聽(tīng)到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲,當(dāng)
8、離開(kāi)肝而彈擊到鄰近臟器時(shí),則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣,可用聽(tīng)搔法檢查輔助。受檢者仰臥,檢查者用左手將聽(tīng)診器體件放于前正中線上,估計(jì)在肝下緣與臍之間,自聽(tīng)診器體件上緣起,用右手示指指端沿前正中線,由下向上輕輕搔劃腹壁,當(dāng)搔至某一點(diǎn)時(shí),聽(tīng)診音突然變低,此點(diǎn)深處即為肝左葉的下緣。(2)微量腹腔積液的測(cè)定:受檢者取肘膝位數(shù)分鐘,使腹腔積液積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū),將膜式聽(tīng)診器體件放在此處的皮膚表面,檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽(tīng)其聲音。用同一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈,體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng),當(dāng)聲音突然變響時(shí),體件所在處即為腹腔積液邊緣。用聽(tīng)彈法檢
9、查可鑒定出少至120ml的游離腹腔積液。(四)叩診1腹部叩診 從左下腹開(kāi)始,逆時(shí)鐘方向,由下而上,從左到右,順序叩診全腹(4個(gè)象限)。正常情況下,腹部叩診除肝、脾所在部位,增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位,以及兩側(cè)腹部近腰肌處呈濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课痪鶠楣囊簟?肝臟及膽囊叩診(1)肝上界:沿右鎖骨中線,由肺部清音區(qū)(一般為第2、3肋間)開(kāi)始向下叩診,當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí),即為肝上界,又稱(chēng)肝相對(duì)濁音界;再繼續(xù)向下叩,濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對(duì)濁音界。(2)肝下界:由腹部鼓音區(qū)從臍平面開(kāi)始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩,由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上,其上界在第5肋間,下界位于右季肋下緣,二者
10、之間的距離為911cm。(3)肝、膽囊叩擊痛:檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū),膽囊區(qū),右手半握拳輕叩左手背,受檢者若感疼痛,稱(chēng)叩擊痛。正常人肝和膽囊均無(wú)叩擊痛。(4)肝濁音區(qū)范圍異常:肝濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等;肝濁音區(qū)縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等,肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者,多由于急性胃腸穿孔所致,也可見(jiàn)于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸;肝濁音界上移見(jiàn)于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等;肝濁音界下移見(jiàn)于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。(5)叩擊痛臨床意義:肝臟叩擊痛對(duì)于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要
11、體征。3胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū)) 在左前胸下部肋緣以上,叩診呈鼓音(一般可在左鎖骨中線上垂直叩診,再水平叩至腋后線),呈半月形,上界為左肺下緣,相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點(diǎn)水平;右界為肝左緣;左界為脾,相當(dāng)于左腋中線稍后的第911肋骨;下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(飽餐后縮小或消失),其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見(jiàn)于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。4脾叩診 脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大,或進(jìn)一步核實(shí)脾觸診結(jié)果;也用于當(dāng)受檢者不能滿(mǎn)意地配合觸診時(shí)。(1)由左側(cè)腋中線第8肋間開(kāi)始向下叩,由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí),即為脾上界,由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時(shí),為
12、脾下界。(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩,向前出現(xiàn)鼓音時(shí),即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣;向后出現(xiàn)清音時(shí),即為脾后緣。(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線(或稍前,但不超過(guò)腋前線),后界為腋后線,上界為第9肋骨,下界為第11肋骨,橫寬47cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于脾大,脾濁音區(qū)縮小或消失見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。5腎叩診 受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)(即肋脊點(diǎn)),右手握拳,用輕到中度強(qiáng)度的力量叩擊左手背。檢查有無(wú)叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無(wú)叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周?chē)讜r(shí),腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。6膀胱叩診 一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合
13、上方,由鼓音轉(zhuǎn)為濁音,用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在,叩診呈鼓音,叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí),恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等,在該區(qū)叩診也呈濁音,應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查,即能明確。7腹腔積液的叩診(1)移動(dòng)性濁音的叩診:先從臍部開(kāi)始,沿臍平面向左側(cè)叩診,直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣,如叩診變?yōu)闈嵋?,叩診板指固定(不離開(kāi)皮膚),囑受檢者向右側(cè)臥位,重新叩診該處,聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)變化。然后向右側(cè)移動(dòng)叩診,直達(dá)濁音區(qū),叩診板指固定位置,囑受檢者向左側(cè)臥位,再次叩診,聽(tīng)取音調(diào)之改變。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象,稱(chēng)為移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游
14、離腹腔積液在1000ml以上時(shí),則可查得移動(dòng)性濁音。(2)如果腹腔積液量少,用以上檢查方法不能查出時(shí),可讓受檢者取肘膝位,使臍部處于最低位,叩診臍部,如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音,則提示有腹腔積液的可能;也可囑受檢者站立,如下腹部積有液體而呈濁音,液體的上界呈一水平線,在此水平線上為浮動(dòng)的腸曲,叩之則呈鼓音。(五)觸診受檢者取仰臥位,頭墊低枕,兩手平放于軀干兩側(cè),兩腿屈曲并稍分開(kāi),微張口做腹式呼吸,使腹肌松弛,防止緊張。檢查腹部包塊時(shí)可用肘膝位;檢查肝、脾時(shí)還可取左或右側(cè)臥位;檢查腎時(shí)可取坐位或立位。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):先淺后深,即先進(jìn)行淺部觸診(右手四指并攏,平置于腹壁,手指壓下腹壁約
15、1cm深度),檢查腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、包塊、增大的臟器等,后進(jìn)行深部觸診(右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度,同時(shí)前后滑動(dòng))了解深部病變,如包塊等及臟器情況;先健后患,即先從健康的無(wú)病痛部位開(kāi)始,逐漸移向病痛部位;如無(wú)明確病痛部位時(shí),一般先從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较?,由下而上、先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹(4個(gè)象限),然后以同樣順序深部觸診全腹(4個(gè)象限)。1腹壁緊張度 用淺部觸診法,先健后患或從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蝽樞蛴|診全腹,檢查有無(wú)腹壁緊張,正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見(jiàn)于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎,此時(shí)腹壁除明顯緊張外,且常強(qiáng)直,稱(chēng)為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時(shí),全腹緊
16、張,觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見(jiàn)于某一臟器的炎癥。此外,腹腔容量增大時(shí),如脹氣、腹腔積液等,腹壁的緊張度亦有所增高。2壓痛及反跳痛 壓痛:以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱(chēng)為壓痛。注意鑒別壓痛是來(lái)自腹壁還是腹腔內(nèi),明確壓痛部位及壓痛點(diǎn)。反跳痛:出現(xiàn)壓痛后,手指于原處稍停片刻,然后迅速將手抬起,若疼痛加劇,并有痛苦表情,稱(chēng)為反跳痛。檢查時(shí)注意詢(xún)問(wèn)或觀察受檢者表情。正常人腹部無(wú)壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位,常即為病變所在,多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。3腹部包塊 多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛
17、、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無(wú)病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。4液波震顫(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。(2)另一手的手指并攏屈曲,用指端拍擊對(duì)側(cè)腹部。(3)為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè),可請(qǐng)受檢者自己(或另一人)將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上,阻止其傳導(dǎo),再拍擊對(duì)側(cè)腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無(wú)液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹腔積液(30004000ml)時(shí),可有液波震顫。5振水音(1)檢查者將聽(tīng)診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂?,然后用稍彎曲的手指在受檢者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作,如能
18、聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音,即為振水音。(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部,將耳湊近聽(tīng)取。(3)正常人若進(jìn)食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后68h仍有振水音,則表示胃內(nèi)有液體潴留,見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張等。6肝觸診(1)先教會(huì)受檢者腹式呼吸23次。(2)左手掌自受檢者右腰部的后方(相當(dāng)于第11、12肋骨與其稍下的部位),向前托起肝,左手拇指固定于右肋緣。(3)在右鎖骨中線上,右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上,腕關(guān)節(jié)自然伸直,手指并攏,示指與中指的指端指向肋緣,也可使示指的橈側(cè)緣對(duì)著肋緣。從髂前上棘連線水平,右腹直肌的外側(cè)開(kāi)始,自下而上,逐漸向右季肋緣移動(dòng)。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式
19、呼吸,觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合。吸氣時(shí)腹壁隆起,觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起,但不離開(kāi)腹壁,此時(shí)隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時(shí),腹壁松弛下陷,觸診的手及時(shí)向深部加壓,此時(shí)為再一次觸及肝下緣的有利時(shí)機(jī)。每個(gè)部位觸23次,每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。(4)在前正中線上,以上述方法從臍平面開(kāi)始,自下而上向劍突下觸診肝左葉。(5)觸及肝時(shí)應(yīng)注意其大小、質(zhì)地(質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬)、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動(dòng)等。正常成人肝一般觸不到,少數(shù)正常人當(dāng)深吸氣時(shí)在肋弓下緣可觸及肝下緣,但在1cm以?xún)?nèi);在劍突下可觸及肝下緣,多在3cm以?xún)?nèi)。質(zhì)地柔軟,表面光滑,無(wú)壓痛。肝下緣的記錄方法:在右鎖骨中線及前正中線上
20、分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下(腹上角頂端為起點(diǎn))的距離,常以厘米表示。(6)急性肝炎時(shí),肝可輕度增大,表面光滑,邊緣鈍,質(zhì)稍韌,有充實(shí)感及壓痛。慢性肝炎時(shí),肝大較急性肝炎明顯,質(zhì)較韌或稍硬,壓痛較輕。肝淤血時(shí),肝可明顯增大,表面光滑,邊緣圓鈍,質(zhì)韌,也有壓痛,但肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。脂肪肝所致的肝大,表面光滑,質(zhì)軟或稍韌,無(wú)壓痛。肝硬化的早期肝常增大,晚期則縮小,質(zhì)較硬,邊緣銳利,表面可能觸到小結(jié)節(jié),無(wú)壓痛。肝癌時(shí)肝明顯增大,質(zhì)硬如石,表面高低不平,有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊,邊緣不整,壓痛明顯。7肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位(頭墊一枕;如有頸靜脈怒張者,應(yīng)將床頭抬高3045,使頸靜脈怒張水平位
21、于頸根部)。(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度。如有頸靜脈明顯擴(kuò)張或頸靜脈充盈更為明顯,稱(chēng)為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,見(jiàn)于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴(kuò)張,或施壓之初輕度擴(kuò)張,但迅速下降至正常水平。8膽囊觸診(1)膽囊觸診手法與肝相同,置右手在受檢者右鎖骨中線上(大約相當(dāng)于腹直肌外緣)肋緣下或肝下界之下,觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊增大的常見(jiàn)原因?yàn)榭偰懝茏枞?,如炎癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。(2)膽囊觸痛檢查法(Murphy征):檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位,左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點(diǎn)),左手其余四指與肋
22、骨垂直交叉。以大拇指用力按壓腹壁,然后矚受檢者做深吸氣。觀察受檢者有無(wú)因痛而突然屏氣或痛苦表情。在吸氣過(guò)程中因膽囊碰及按壓的左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動(dòng)作,此現(xiàn)象稱(chēng)為Mur-phy征陽(yáng)性。又稱(chēng)為膽囊觸痛征陽(yáng)性,見(jiàn)于急性膽囊炎。只有壓痛而無(wú)吸氣動(dòng)作中斷或停止,不能稱(chēng)為Murphy征陽(yáng)性,只能稱(chēng)膽囊壓痛。正常人。Murphy征陰性。9脾觸診(1)檢查者左手自受檢者前方繞過(guò),手掌置于受檢者左腰部第911肋處,試將其脾從后向前托起。(2)右手掌平放于腹部,與左側(cè)肋弓垂直,自臍平面向上逐漸移向肋弓。(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處,并隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng),逐漸由下向上接近左肋弓,有節(jié)奏地
23、進(jìn)行觸診。右手被動(dòng)抬起,但不離開(kāi)腹壁。(4)每個(gè)部位觸23次,每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時(shí),可改為右側(cè)臥位,右下肢伸直,左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行觸診,方法同上。(6)觸及脾時(shí)須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。脾大分為輕度、中度、高度,深吸氣時(shí)脾在左鎖骨中線,肋下不超過(guò)2cm者為輕度大;自2cm至臍水平線為中度大;超過(guò)臍水平線以下則為高度大。(7)脾大的測(cè)量法:中度以上的脾大一般需測(cè)量3條線,以厘米表示其大小?!?“線又稱(chēng)甲乙線,測(cè)量左鎖、骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾臟下緣間的距離;“2“線又名甲丙線,測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交炙點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖之間
24、的距離;“3“線又名丁戊線,表示脾右緣到前正中線間的距離。若脾向右大,超灶前正中線,測(cè)量脾右緣到前正中線間的最大距離,以“+“表示;若腫大未超過(guò)前正中線,則測(cè)量脾右緣至前正中線間最短距離,用“一“表示。輕度脾大僅測(cè)量“1“線。(8)脾輕度大見(jiàn)于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等,一般質(zhì)地柔軟;中度大見(jiàn)于晚期肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性淋巴瘤等,質(zhì)地一般較硬;高度大,脾表面平滑者,見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等,脾表面不平滑,有結(jié)節(jié)者常見(jiàn)于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者,見(jiàn)于脾囊腫。脾壓痛見(jiàn)于
25、脾膿腫、脾梗死。10腎觸診(1)觸診左腎時(shí),檢查者左手自受檢者前方繞過(guò),托住其左側(cè)后腰部,右手在左鎖骨中線上臍水平開(kāi)始,逐漸向上移動(dòng)進(jìn)行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部,直抵后腹壁,同時(shí)左手將后腹壁推向前方,當(dāng)兩手相互配合觸診即可觸及腎。(2)觸診右腎時(shí),左手掌托住受檢者右側(cè)后腰部,右手以上述方法進(jìn)行觸診。(3)若臥位未觸到腎可立位(倚床而立)或坐位檢查,手法與臥位觸診相同。(4)正常人一般不能觸及腎,但體瘦者有時(shí)可觸及右腎下極。觸診腎時(shí)要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動(dòng)度等。腎大見(jiàn)于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。(5)泌尿系統(tǒng)疾病壓痛點(diǎn)檢查:當(dāng)
26、腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí),可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。檢查者可采用深壓觸診法,分別進(jìn)行檢查季肋點(diǎn)(左、右)在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點(diǎn)逐漸深壓以檢查有無(wú)壓痛,然后以同樣方法檢查右側(cè)季肋點(diǎn)。上輸尿管點(diǎn)(左、右)在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。中輸尿管點(diǎn)(左、右)在髂前上棘水平腹直肌外緣相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。檢查方法同上。肋脊點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與脊柱的夾角頂點(diǎn)。受檢者取坐位,檢查者以雙手拇指分別置于左、右肋脊點(diǎn)用力按壓檢查有無(wú)壓痛。肋腰點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。檢查方法同。(6)正常時(shí)上述部位無(wú)壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等,在肋脊點(diǎn)和肋腰
27、點(diǎn)常有壓痛。輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時(shí),可于上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛。3.移動(dòng)性濁音正確答案:1受檢者取仰臥位,檢查者位于其右側(cè)2自腹中部臍平面開(kāi)始,沿臍平面向左側(cè)叩診直達(dá)左側(cè)髂腰艦邊緣3扳指固定不動(dòng),囑受檢者向右側(cè)臥位,重新叩診該處4然后向右側(cè)移動(dòng)叩診直達(dá)濁音區(qū),叩診扳指固定不動(dòng)5囑受檢者向左側(cè)臥位,再次叩診聽(tīng)取音調(diào)之改變4.麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛正確答案:1受檢者取仰臥位2檢查者以右手示指、中指指端放于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處(臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處)逐漸深壓檢查壓痛3手指于原處稍停片刻,然后迅速將手抬起檢查反跳痛4詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛或觀察受檢者有無(wú)痛苦表情5.膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)正確答案:(一)適
28、應(yīng)證1穿刺抽吸膝關(guān)節(jié)腔積液或分泌物,做常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查,以確定病變性質(zhì)。2。往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入空氣或其他造影劑,做關(guān)節(jié)放射線造影檢查,以了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況。3關(guān)節(jié)腔早期引流。4向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。5做關(guān)節(jié)腔沖洗。(二)穿刺部位自髕骨上方、骨四頭肌腱外側(cè)向內(nèi)下穿刺入關(guān)節(jié)囊;或于髕骨下方、髕韌帶旁向后穿刺達(dá)關(guān)節(jié)囊。(三)準(zhǔn)備工作治療盤(pán)(碘酒、乙醇溶液、棉簽、甲紫、局部麻醉藥等)、關(guān)節(jié)穿刺包、手套等。(四)操作方法1確定穿刺部位并用甲紫標(biāo)志穿刺點(diǎn)。2術(shù)者與助手戴無(wú)菌手套。3常規(guī)消毒皮膚,鋪好無(wú)菌洞巾。4用2利多卡因從皮膚至關(guān)節(jié)腔行局部麻醉。5用79號(hào)針頭沿麻醉途徑刺入關(guān)節(jié)腔,緩慢進(jìn)行抽吸,速度不宜過(guò)快
29、,以免針頭發(fā)生阻塞。若針頭阻塞,可將注射器取下,注入少許空氣,排除阻塞,然后繼續(xù)抽吸。6抽吸完畢,迅速拔出針頭,以免針尖漏液污染關(guān)節(jié)周?chē)M織。術(shù)后穿刺部位蓋消毒紗布,用膠布固定。如抽液完畢后須注入藥物,則應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌注射器。(五)注意事項(xiàng)1穿刺器械及手術(shù)操作均須十分嚴(yán)格消毒,以防無(wú)菌的關(guān)節(jié)腔溶液發(fā)生繼發(fā)感染。2穿刺動(dòng)作要輕柔,避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。3若關(guān)節(jié)腔積液過(guò)多,抽吸后應(yīng)適當(dāng)加壓固定。(六)質(zhì)量要求1選擇穿刺點(diǎn)正確。2進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后固定針頭注射器。3術(shù)畢覆蓋無(wú)菌敷料加壓包扎。6.后胸部的骨骼標(biāo)志正確答案:(1)第7頸椎棘突:囑受檢者低頭,在低頭時(shí),頸后最凸出的棘突便是,上一個(gè)為第6頸椎,下一個(gè)為第
30、1胸椎棘突,借此來(lái)計(jì)數(shù)棘突。(2)肩胛下角:此角為后胸部計(jì)數(shù)肋骨及肋間的標(biāo)志,當(dāng)兩上肢自然下垂時(shí),肩胛下角平第7或第8肋間。7.甲狀腺正確答案:1視診 觀察受檢查甲狀腺的大小和對(duì)稱(chēng)性。囑受檢者做吞咽動(dòng)作,可見(jiàn)甲狀腺向上移動(dòng),或請(qǐng)受檢者兩手置于枕后,頭向后仰,再進(jìn)行觀察。正常人甲狀腺外觀不突出,女性在青春發(fā)育期可稍增大。2觸診 甲狀腺峽部:甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第2至第4氣管環(huán)前面。檢查者用拇指或位于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸,可感到氣管前軟組織,判斷有無(wú)增厚,同時(shí)囑受檢者做吞咽動(dòng)作,可感到此軟組織在手指下隨吞咽動(dòng)作向上移動(dòng),判斷有無(wú)腫大和腫塊。甲狀腺側(cè)葉:a前面觸診法。右手拇指施
31、壓于左側(cè)甲狀軟骨,將氣管推向右側(cè),左手示指及中指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣推擠甲狀腺右葉,拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診,配合吞咽動(dòng)作,重復(fù)檢查,可觸及被推擠的甲狀腺,注意其輪廓、大小及表面情況,有無(wú)壓痛。同法檢查左葉甲狀腺。b后面觸診法。檢查者左手示指及中指施壓于左側(cè)甲狀軟骨,將氣管推向?qū)?cè),右手拇指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺,示指及中指在其前緣觸診甲狀腺右葉,配合吞咽動(dòng)作,重復(fù)檢查,注意其輪廓、大小及表面情況,有無(wú)壓痛。同法檢查左葉甲狀腺。觸診時(shí)注意腫大程度、對(duì)稱(chēng)性、硬度、表面是否光滑有無(wú)結(jié)節(jié)、有無(wú)壓痛及震顫等。當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí),用鐘形聽(tīng)診器直接放到腫大的甲狀腺上進(jìn)行聽(tīng)診。注意有無(wú)血管雜音。
32、正常人甲狀腺外觀不突出,表面光滑,柔軟不易觸及。女性在青春期可略增大。甲狀腺腫大分為三度。不能看出腫大但能觸及者為度;能看到腫大又能觸及,但在胸鎖乳突肌內(nèi)者為度;超過(guò)胸鎖乳突肌外側(cè)緣者為度。甲狀腺腫大見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎。8.聽(tīng)診受檢者取坐位或仰臥位,必要時(shí)可變換體位以利聽(tīng)診。正確答案:(1)聽(tīng)診部位:二尖瓣區(qū)。正常在心尖部,即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時(shí),心尖向左或向左下移位,這時(shí)可選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽(tīng)診區(qū)。主動(dòng)脈瓣區(qū)。有2個(gè)聽(tīng)診區(qū),即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間,后者通常稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)。:位于胸骨
33、左緣第2肋間。三尖瓣區(qū)。在胸骨體下端左緣,即胸骨左緣第4、5肋間。(2)聽(tīng)診順序:從二尖瓣區(qū)開(kāi)始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)15s至1min,先用膜形體件,再用鐘形體件聽(tīng)診。(3)心率:一般聽(tīng)數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可,但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí),應(yīng)聽(tīng)數(shù)23min的心跳次數(shù)。正常成人心率為60100min。(4)心律:正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊,表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快,呼氣時(shí)心率減慢,一般無(wú)臨床意義。聽(tīng)診心律時(shí)注意有無(wú)早搏、房顫等。(5)心音:正常心音有4個(gè),按其出現(xiàn)的先后順序稱(chēng)為第1、第2、第3和第4心音。通常聽(tīng)到的是第1和第2
34、心音;第3心音有時(shí)也可聽(tīng)到,尤其是在兒童和青少年時(shí)期易聽(tīng)到;第4心音一般聽(tīng)不到。注意有無(wú)心音強(qiáng)度及性質(zhì)改變、心音分裂、額外心音等。心音強(qiáng)度改變:兩個(gè)心音同時(shí)增強(qiáng)見(jiàn)于胸壁薄或心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí),同時(shí)減弱見(jiàn)于肥胖、胸壁水腫、左大量胸腔積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強(qiáng)見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng),見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng),見(jiàn)于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主
35、動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱,見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱,見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。心音性質(zhì)改變:鐘擺律、胎心律可見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂:第1心音分裂,在生理情況下,偶見(jiàn)于兒童與青年。在病理情況下,常見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心音分裂可見(jiàn)于健康的兒童和青少年。在病理情況下,常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。(6)額外心音:肺動(dòng)脈收縮早期噴射音,見(jiàn)于房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。主動(dòng)脈收縮早期噴射音,見(jiàn)于主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、主動(dòng)脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音,見(jiàn)于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損等。左
36、心室舒張期奔馬律,常見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見(jiàn),常見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律,多見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律,見(jiàn)于左或右心功能不全伴有心動(dòng)過(guò)速時(shí),亦可見(jiàn)于風(fēng)濕熱伴有PR間期延長(zhǎng)與心動(dòng)過(guò)速的病人。在二尖瓣狹窄時(shí),如聽(tīng)到二尖瓣開(kāi)放拍擊音,表示瓣膜尚有一定的彈性,可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一,當(dāng)瓣膜有嚴(yán)重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)則該音消失。心包叩擊音見(jiàn)于縮窄性心包炎。(7
37、)雜音:心臟雜音是心音以外持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音,它可與心音分開(kāi)或相連續(xù),甚至完全遮蓋心音。聽(tīng)到雜音應(yīng)注意部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到1626級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全所引起,亦可能是功能性的。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性,如主動(dòng)脈瓣狹窄,亦可由于相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄引起,如主動(dòng)脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的,亦可見(jiàn)于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動(dòng)脈口相對(duì)狹窄以及先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴(kuò)大所引起的相對(duì)性三
38、尖瓣關(guān)閉不全,僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見(jiàn)于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音,見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音,主要由器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音,多由相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音,見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。(8)心包摩擦音:正常人無(wú)心包摩擦音。結(jié)核性、風(fēng)濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。9.肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛檢查正確答案:1肋脊點(diǎn)(左右):以雙手拇指分別置于背部第十二肋骨與脊柱交角的頂點(diǎn)深壓觸診2肋腰點(diǎn)(左右):以雙手拇指分別置于第十二肋骨與腰肌外
39、緣交角的頂點(diǎn)深壓觸診3詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛10.氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證有A、嚴(yán)重呼吸衰竭B、心跳呼吸驟停C、呼吸肌麻痹D、不能自主清除上呼吸道分泌物E、存在有上呼吸道損傷、狹窄正確答案:A,B,C,D,E11.脾觸診(平臥位)正確答案:1受檢者取仰臥位,兩膝關(guān)節(jié)屈曲,檢查者位于其右側(cè)2先教會(huì)受檢者做較深的腹式呼吸23次3檢查者左手自受檢者腹前方繞過(guò),手掌置于受檢者左胸下部第911肋處,試將其脾從后向前托起4右手掌平放于臍部與左側(cè)肋弓垂直5自臍平面向上逐漸移向肋弓6囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸動(dòng)作7吸氣時(shí)觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起,但不離開(kāi)腹壁8呼氣時(shí)觸診的手在腹壁下陷前提前下壓9每個(gè)部位觸23次10每次
40、移動(dòng)不超過(guò)1cm12.問(wèn)診進(jìn)度正確答案:為了使問(wèn)診進(jìn)展順利,詢(xún)問(wèn)者應(yīng)注意聆聽(tīng),不要輕易打斷病人講話(huà),讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題,有時(shí)允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))。有意的沉默也許令人不安,但也可鼓勵(lì)病人提供其他的有關(guān)信息,或者可使病人道出敏感的問(wèn)題。沉默猶如一把利劍,其利弊全仗如何使用,如果你覺(jué)得可因此獲得更多的信息,那么這種停頓正好是一種有效的問(wèn)診技巧。為了節(jié)約時(shí)間,可以提出現(xiàn)成的問(wèn)題,如“你能告訴我通常你是怎樣渡過(guò)一天的嗎?“好的詢(xún)問(wèn)者不會(huì)急促地提出一連串的問(wèn)題,使病人幾乎沒(méi)有時(shí)間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題,則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái),如“你的那些問(wèn)題,我
41、理解,現(xiàn)在請(qǐng)談?wù)勀惝?dāng)時(shí)胸痛的情況吧“?13.巴賓斯基征正確答案:1受檢者取仰臥位,雙下肢伸直2檢查者左手持受檢者踝部上方3右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處,再轉(zhuǎn)向趾側(cè),觀察足趾變化4同法檢查另一側(cè)14.氣管正確答案:1讓受檢者取坐位或仰臥位,注意使頸部處于自然直立狀態(tài),兩肩等高。2右手示指與無(wú)名指分別置于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上。3以中指觸摸氣管或氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙,判斷氣管有無(wú)偏移。正常人氣管位于頸前正中部。大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè),肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。15.主訴正確答案:是指病人本次就診的主要痛苦(癥狀或體征
42、)和持續(xù)時(shí)間。確切的主訴,一般可初步估計(jì)病人所患的是哪一系統(tǒng)的疾病及其緩急,從而為進(jìn)一步的明確診斷指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就醫(yī)的主要癥狀或體征,而不是輔助檢查結(jié)果或疾病診斷名稱(chēng)。對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀表現(xiàn),診斷資料和入院目的又十分明確的病人,也可用以下方式記錄主訴,例:“經(jīng)檢查白血病復(fù)發(fā)2周,要求入院化療?!?6.常規(guī)機(jī)械通氣中呼吸機(jī)的使用正確答案:(一)適應(yīng)證1嚴(yán)重通氣不足。各種原因(腦炎、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量、腦血管意外、腦外傷,神經(jīng)肌肉疾患:頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。2嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙,如急性呼吸窘迫綜合征(ARD
43、S),內(nèi)科治療無(wú)效的急性肺水腫、嚴(yán)重的肺部感染。3嚴(yán)重的呼吸功能消耗,如藥物治療無(wú)效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等。4生理學(xué)指標(biāo)的顯著改變也常作為常規(guī)機(jī)械通氣的適應(yīng)證。但包括以上適應(yīng)證在內(nèi),均不機(jī)械套用,應(yīng)該根據(jù)臨床情況靈活掌握。下表供參考。(二)禁忌證1未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。2巨大的肺大皰或肺囊腫。3活動(dòng)性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外)。4低血壓(未經(jīng)治療之前)。5食管一氣管瘺等。當(dāng)必須維持呼吸以拯救生命時(shí),禁忌證應(yīng)是相對(duì)的。(三)準(zhǔn)備工作1檢查呼吸機(jī)管道間的銜接是否嚴(yán)密,各附件是否齊全,接頭是否緊密,送氣或呼氣管道是否通暢。2檢查氧氣壓力是否達(dá)標(biāo)
44、(氧氣壓力大于10kgcm2.gif),有無(wú)漏氣,濕化瓶是否清潔,是否在濕化瓶中按量加入無(wú)菌蒸餾水(占總?cè)莘e的1323),加溫濕化器工作是否正常。3檢查電源及地線是否正常連接,開(kāi)關(guān)打開(kāi)后是否正常通電。(四)操作方法1將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接,然后將呼吸機(jī)的氧氣輸入管道與減壓表連接,將減壓表調(diào)到需要的壓力刻度,通常為0406:kPa。如有中央管道供氧系統(tǒng),可將呼吸機(jī)的氧氣輸入管直接插入,則無(wú)需調(diào)整壓力。2連接好呼吸機(jī)的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、Y形管及模擬肺。3接通電源,依次打開(kāi)空氣壓縮機(jī)、呼吸機(jī)及加溫濕化器開(kāi)關(guān)。4選擇通氣模式:根據(jù)病情需要,可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強(qiáng)制指令通氣+壓
45、力支持通氣,確定是否加用呼氣末正壓等。(1)控制通氣:適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中,病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機(jī)自行控制。(2)輔助通氣:適用于輕癥或重癥病人的恢復(fù)期。在自發(fā)呼吸的基礎(chǔ)上,呼吸機(jī)補(bǔ)充自主呼吸通氣量的不足。(3)呼氣末正壓通氣:適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)將氣體壓入肺泡腔,至呼氣終末時(shí)仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預(yù)定正壓水平。當(dāng)今呼吸機(jī)的模式已非傳統(tǒng)意義上的控制與輔助了,而是始終從患者的需求出發(fā),將控制通氣與輔助通氣盡可能完美地結(jié)合起來(lái)。因此,模式的選擇也不可機(jī)械套用。5呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)(1)通氣量:潮氣量(tidal volume,
46、TV)一般615mlkg。(2)每分鐘通氣量(minute yentilation,MV):610Lmin或3545L(rain?m2.gif)。(3)通氣頻率(frequency,f):1220min。若須用同步間歇指令通氣(SIMV),則按需調(diào)節(jié)SIMV次數(shù)。(4)吸呼比(inspiration time or expiration time ratio,IE)正常1:(152);限制性通氣功能障礙1:15;阻塞性通氣功能障礙1:2;吸氣末暫停頓時(shí)間(PASUETIME)最長(zhǎng)不超過(guò)呼吸周期的20。(5)最大吸氣壓力(maximal inspiratory pressure,MIP):正常或
47、肺病變輕者1520emHO;肺病變中度者2025emHO;肺病變重度者2530cmHO;肺廣泛纖維化、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者4050cmHO。(6)呼氣末正壓(positiv eend-expiratory pressure,PEEP):38cmHO,通常小于20cmHO。(7)吸入氣氧濃度(fractional coneentration of O in inspiredgas,F(xiàn)iO):慢性阻塞性肺部疾患3035(低濃度氧);缺氧而二氧化碳潴留4060(中濃度氧);一氧化碳中毒、心源性休克60(高濃度氧)?;蚋鶕?jù)通氣后血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整,應(yīng)盡量滿(mǎn)足PaO。60mmHg,p
48、H在735745。原則上,應(yīng)盡可能降低吸入氣氧濃度,但不低于30。(8)吸氣流速及波形選擇:吸氣峰流速為4080Lmin,通常60Lmin;波形有方形、減速、加速、正弦波等,正弦波形最為常用。(9)觸發(fā)靈敏度:一般預(yù)調(diào)一2cmHO,使用。PEEP時(shí),為PEEP下2cmHO流量觸發(fā)時(shí),設(shè)為5Lmin。(10)吸入氣的溫濕度:有效耗水量=濕霧化器內(nèi)的耗水量一沉積于管道的水量,成人有效耗水量大于10mlh:氣管內(nèi)滴液量1520ml15min。濕化器溫度為3234。(11)窒息通氣頻率:1620分。6報(bào)警限的設(shè)置:包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。(1)每分鐘通氣量報(bào)警限:分別設(shè)置在設(shè)定每分鐘通氣
49、量或平均每分通氣量的上下2030。(2)氣道壓力報(bào)警上限:為高于患者實(shí)際氣道峰值壓力1015cmHO,通常最高限不高于40emHO。(3)吸入氣氧濃度上下限:為預(yù)置濃度上、下1020。(4)窒息報(bào)警(apnea):通常設(shè)為1520s。如呼吸機(jī)15s未感應(yīng)到呼吸動(dòng)作時(shí),除聲光報(bào)警外,還將按窒息通氣頻率強(qiáng)制通氣,這是一種對(duì)患者的保護(hù)設(shè)置。7呼吸與患者氣道連接的方式的選擇:包括密封口罩、氣管插管、氣管套管3種方式。面罩適用于神志清楚合作者短期或間斷應(yīng)用,一般為12h。氣管插管適用于半昏迷、昏迷的病人。氣管切開(kāi)適用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人。8最后將Y形管與人工氣道緊密連接,呼吸機(jī)的機(jī)械通氣即開(kāi)始,并立即聽(tīng)
50、診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng),呼吸音強(qiáng)弱是否適當(dāng),且密切觀察生命體征的變化。9停機(jī)順序:關(guān)閉呼吸機(jī)-關(guān)閉壓縮機(jī)-關(guān)閉氧氣源-關(guān)閉并拔除電源插頭。(五)注意事項(xiàng)1嚴(yán)密觀察患者胸廓活動(dòng)度、有無(wú)人機(jī)對(duì)抗、生命體征、呼吸機(jī)及氣道的密閉性、患者原發(fā)病的處理情況等。2加強(qiáng)氣道濕化及保持呼吸道的通暢,有分泌物時(shí)要及時(shí)吸出。3檢查呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整參數(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正呼吸機(jī)的故障。(六)質(zhì)量要求1能夠連接呼吸機(jī)的各個(gè)部件。2注意保持氣道通暢,并注意呼吸機(jī)與氣道連接的密閉性。3能夠根據(jù)患者病情需要選擇恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)參數(shù)及通氣模式。4能夠根據(jù)病情需要選擇建立人工氣道的方式,并正確連接。17.皮膚正確答案:1
51、顏色 觀察受檢者皮膚的顏色,最好在自然光線下進(jìn)行。注意有無(wú)蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染,以及色素沉著或脫失等改變。皮膚、黏膜蒼白可由貧血或末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足引起。發(fā)紅可見(jiàn)于發(fā)熱性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。發(fā)紺主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。黃染主要見(jiàn)于黃疸。色素沉著,常見(jiàn)于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、黑熱病、瘧疾、晚期肝硬化、惡病質(zhì)或癌癥等。色素脫失常見(jiàn)的有白癜、白斑和白化癥。2濕度與出汗 觀察受檢者皮膚濕度與出汗的情況。正常皮膚的濕度與自主神經(jīng)功能有關(guān)。正常人自主神經(jīng)功能常有明顯差異,有的人皮膚比較濕潤(rùn),有的比較干燥。3彈性 用示指和拇指在受檢者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位將皮膚捏起,
52、然后放松,以觀察皮膚彈性程度。正常人于松手后皺褶迅速平復(fù)。彈性減弱時(shí)皺褶平復(fù)慢,見(jiàn)于長(zhǎng)期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的病人。4皮疹 觀察受檢者的皮膚有無(wú)皮疹。若有皮疹注意詢(xún)問(wèn)并觀察其出現(xiàn)與消退的時(shí)間、發(fā)展順序、分布、形態(tài)、大小顏色以及壓之是否退色、平坦或隆起,有無(wú)瘙癢、脫屑等。5皮膚脫屑 觀察受檢者皮膚有無(wú)脫屑。正常人皮膚表層不斷角化和更新,可有皮膚脫屑,但由于數(shù)量很少,不易察覺(jué)。大量皮膚脫屑為疾病的表現(xiàn)。6皮下出血 觀察受檢者皮膚有無(wú)皮下出血。皮膚或黏膜下出血,壓之不退色,直徑小于2ram者常稱(chēng)為出血點(diǎn);直徑35mm者為紫癜;直徑5mm以上者常稱(chēng)為瘀斑;片狀出血并伴有局部皮膚隆起稱(chēng)為血腫。皮膚、黏膜
53、出血常見(jiàn)于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病等。7蜘蛛痣 檢查時(shí)用指尖或以火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心(即中央小動(dòng)脈干部),其輻射狀小血管網(wǎng)即退色,壓力解除后又復(fù)出現(xiàn)。蜘蛛痣出現(xiàn)的部位多在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi),如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化時(shí)。8水腫 常用視診或觸診檢查,觀察眼瞼、眶下、踝部或脛骨前等部位。觸診用拇指深壓皮膚至少5s。以手指加壓出現(xiàn)局部組織凹陷,為凹陷性水腫;雖有組織腫脹,但指壓無(wú)凹陷為黏液性水腫或象皮腫。根據(jù)水腫程度及范圍分輕、中、重三度。(1)輕度:僅見(jiàn)于眼瞼,眶下軟組織,脛骨前、踝部皮下組織,指壓后可見(jiàn)組織輕度下陷,平復(fù)較快。(2)中度
54、:全身組織均可見(jiàn)明顯水腫,指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷,平復(fù)緩慢。(3)重度:全身組織嚴(yán)重水腫,低部位皮膚緊張發(fā)亮,甚至有液體滲出。此外,胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)可見(jiàn)積液,外陰部亦可見(jiàn)嚴(yán)重水腫。9瘢痕觀察受檢者皮膚有無(wú)外傷、感染、手術(shù)后所遺留的瘢痕(皮膚傷病愈合的新生結(jié)締組織增生的斑塊)。10毛發(fā)觀察受檢者毛發(fā)顏色、分布、疏密程度與脫落的形式。病理性毛發(fā)脫落常見(jiàn)的原因有:脂溢性皮炎、斑禿、腸傷寒、甲狀腺功能及腺垂體功能減退等。毛發(fā)異常增多常見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素。18.承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足正確答案:詢(xún)問(wèn)者應(yīng)明白自己的知識(shí)水平與能夠?yàn)椴∪颂峁┣闆r的需要是否相稱(chēng),當(dāng)自己不能提供足
55、夠的信息及適當(dāng)醫(yī)囑時(shí),應(yīng)承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足,一旦病人問(wèn)及自己不懂的問(wèn)題時(shí),應(yīng)承認(rèn)并立即設(shè)法為病人尋找答案。19.氣管位置正確答案:1受檢者取坐位或仰臥位,頸部處于自然直立狀態(tài),兩肩等高2右手示指與環(huán)指分別置于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上3以中指觸摸氣管或氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙判斷氣管有無(wú)偏移20.甲狀腺前面觸診法正確答案:1甲狀腺峽部檢查者用拇指從胸骨上切跡向上觸摸,同時(shí)囑受檢者做吞咽動(dòng)作2甲狀腺側(cè)葉(1)檢查者一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨,將氣管推向?qū)?cè)(2)另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)計(jì)(3)拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診(4)同時(shí)囑受檢者做吞咽動(dòng)作(5)同法檢查另一側(cè)21.霍
56、夫曼征正確答案:霍夫曼征22.胸壁正確答案:(1)觀察胸壁有無(wú)靜脈充盈或曲張。(2)用手指輕壓胸壁檢查有無(wú)壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫,用手按壓時(shí),氣體在皮下組織中移位,可形成捻發(fā)感或握雪感。正常人胸壁無(wú)明顯靜脈可見(jiàn),無(wú)皮下氣腫及胸壁壓痛。胸壁靜脈充盈或曲張常見(jiàn)于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰,使氣體逸出,存積于皮下所致,有時(shí)也見(jiàn)于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。23.問(wèn)診正確答案:問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)詢(xún)問(wèn)病人或知情人,以了解疾病的歷史和現(xiàn)狀。這是認(rèn)識(shí)疾病的開(kāi)始,也是診斷疾病的重要方法。此外
57、,問(wèn)診還是醫(yī)患溝通的最重要時(shí)機(jī)。24.觸診正確答案:觸診是醫(yī)生通過(guò)手的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種檢查方法。常用下列幾種方法:(一)觸感法是將手指的指腹、手掌的掌面或尺側(cè)緣輕貼于被檢部位,以感知震動(dòng)、搏動(dòng)和溫度等的檢查,常用以檢查震顫、摩擦感、心尖搏動(dòng)和皮膚溫度等。(二)按壓法是以手指按壓被檢部位,試其有無(wú)壓痛和搏動(dòng)強(qiáng)弱的檢查法,常用于檢查壓痛點(diǎn)或脈搏觸診。檢查淺部膿腫或關(guān)節(jié)腔積液等也用按壓法,但須雙手配合。(三)觸摸法是用手觸摸臟器或腫物的邊緣、質(zhì)地和表面等的檢查法。根據(jù)檢查目的的不同,手法不一,常用的方法如下。1淺部觸診法用右手輕輕平放在被檢查部位,下壓約1cm深度;利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作柔
58、和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。2深部觸診法用手指或手掌(一手或兩手重疊)由淺入深,逐漸加壓以達(dá)深部,分為以下幾種。(1)深部滑行觸診法:檢查時(shí)囑受檢者張口平靜呼吸,或與病人談話(huà)以轉(zhuǎn)移其注意力,使腹肌松弛;檢查者以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊,并連同該處的腹壁皮膚一起,在被觸及的臟器或包塊上做上下左右的滑動(dòng)觸摸。(2)雙手觸診法:將左手置于被檢查臟器或包塊的后部,并將被檢查部位推向右手方向,這樣可以起到固定作用,同時(shí)又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。(3)深壓觸診法:以一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓,以確定腹腔壓痛點(diǎn),如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等;在檢查反跳痛時(shí),即在深壓的基礎(chǔ)上
59、迅速將手抬起,并詢(xún)問(wèn)受檢者是否感覺(jué)疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。(4)沖擊觸診法:以右手并攏的示、中、環(huán)三個(gè)手指,取7090,置放于腹壁上相應(yīng)的部位,做數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作。在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺(jué)。這種方法一般只使用于大量腹腔積液、肝、脾難以觸及時(shí)。避免用力過(guò)猛。25.眼球運(yùn)動(dòng)正確答案:1檢查者置右手示指于受檢者眼前3040cm處2囑受檢者固定頭部,雙眼注視指尖,眼球隨手指方向移動(dòng)3檢查者作左左上左下運(yùn)動(dòng)4檢查者做右右上右下運(yùn)動(dòng)26.口正確答案:(1)口唇:觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂,有無(wú)蒼白、深紅、發(fā)紺或斑片;有無(wú)口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤(rùn)光澤???/p>
60、唇蒼白見(jiàn)于貧血、虛脫??诖桨l(fā)紺見(jiàn)于心、肺功能不全等??诖礁稍锊⒂邪椓岩?jiàn)于嚴(yán)重脫水。口唇皰疹常為單純皰疹病毒感染,見(jiàn)于大葉性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦:囑受檢者張口,檢查者左手持手電筒,右手持壓舌板依次檢查兩側(cè)頰黏膜、牙齒、牙齦;也可在自然光線下進(jìn)行。觀察口腔黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑、潰瘍、麻疹斑或色素沉著斑等。觀察受檢者有無(wú)齲齒、殘根、缺齒或義齒等,并注意牙齦有無(wú)出血、腫脹及牙齦緣有無(wú)鉛線等。正??谇火つす鉂嵆史奂t色。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)出現(xiàn)藍(lán)黑色色素沉著斑片,各種出血性疾病或維生素C缺乏時(shí)可見(jiàn)大小不等的黏膜下出血點(diǎn)或瘀斑。在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑
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