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1、3/3黑龍江省趙光農(nóng)場醫(yī)院120 急救(轉(zhuǎn)診)記錄單 年 月 日患者姓名性別男、女年齡聯(lián)系電話接電話時(shí)間出車時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間回院時(shí)間接診地點(diǎn)接電話人呼車途徑“10電話 急診電話 直接到醫(yī)院 其他初步診斷送達(dá)科室到達(dá)時(shí)患者情況清醒T: , R: 次/m, BP: mmHg, P: 次/mn昏迷死亡接/轉(zhuǎn)診病情記錄主訴(主要癥狀及持續(xù)時(shí)間):現(xiàn)病史(發(fā)病情況、主要癥狀特征、伴發(fā)癥狀、有鑒別意義的陽性、陰性癥狀、本次發(fā)病后曾經(jīng)治療的情況): 病史提供:本人親友接/轉(zhuǎn)診醫(yī)師: 他人癥狀變化記錄護(hù)理措施嚴(yán)密觀察患者生命體征根據(jù)醫(yī)囑給予患者持續(xù)吸氧( L/)為患者做心電圖建立靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑用藥給予舒適

2、的體位,進(jìn)行持續(xù)心電及血壓監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢,給予人工呼吸給予心外按壓給予傷口止血、包扎其他:特殊用藥及處理記錄空車原因無人接車 院前死亡 患者已離開 拒絕來院 謊報(bào) 送往他院 其他: 患者/家屬簽名:備 注出車醫(yī)生: 出車護(hù)士: 出車司機(jī):急救病情告知記錄1、送院確認(rèn),途中患者病情加重、惡化,失去搶救機(jī)會(huì);患者家屬要求送往指定的醫(yī)院,后果自負(fù); 醫(yī)生簽字:患者(家屬)簽字: 年 月 日 時(shí) 分2、拒絕現(xiàn)場檢查、治療而引發(fā)的功能障礙、病情加重及意外死亡,后果自負(fù)。 醫(yī)生簽字:患者(家屬)簽字: 年 月 日 時(shí) 分3、拒絕回醫(yī)院治療而引發(fā)的功能障礙、病情加重及意外死亡,后果自負(fù)。 醫(yī)生簽字:患者(家屬)簽字: 年 月 日 時(shí) 分4、患者在搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中有病情加重,甚至心跳、呼吸停止的可能,受車載藥品設(shè)備的限制,患者會(huì)出現(xiàn)死亡情況;救護(hù)車快速行駛及顛簸可能會(huì)使病情加重,嚴(yán)重者甚至死亡。途中因交通堵塞、車輛意外故障,會(huì)延誤搶救時(shí)間,影響搶救效果;隨車家屬在途中發(fā)生意外,醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。發(fā)生以上情況您是否理解并同意轉(zhuǎn)送? 患者(家屬)

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