室性心律失常藥物治療02課件

1、 室性心律失常藥物治療廣東省中醫(yī)院心臟中心 尹克春室性失常藥物治療現(xiàn)狀室性早搏的藥物治療現(xiàn)狀室性心律失常目前的認識如何選藥中醫(yī)藥治療室性早搏的有效性及安全性心律失常分類快速性心律失常室上性心律失常室性心律失常緩慢性心律失常SSS傳導功能障礙概述心臟傳導系統(tǒng)的組成竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束及左右束支浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導系統(tǒng)心臟傳導系統(tǒng)是由特殊分化的心肌細胞構(gòu)成，產(chǎn)生并維持心臟正常的節(jié)律，保證心房、心室收縮和舒張的協(xié)調(diào)。心臟傳導系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支、蒲肯野氏纖維。室性心律失常流行趨勢輕型心律失常的發(fā)生率增加嚴重心律失常的發(fā)生率有減少的趨勢室性心律失常流行趨勢輕型(良性）早搏：

2、增多的趨勢發(fā)生人群健康人群不嚴重的心臟病人長期抗心律失常治療：弊利醫(yī)源性：20%以上室性心律失常流行趨勢嚴重心律失常有減少的趨勢心臟病種類的改變風心病、重度心肌炎減少高血壓、冠心病等增加新的治療手段RFA介入治療室性期前收縮Lown/Wolf分級:0級：無1級：早搏30次/小時3級：多形性室早4級a：成對室性早搏4級b：室速5級：R on T Lown/W0lf分級的局限性早搏的多少與病情不完全一致早搏的復雜程度與預后不一定成正比患者的預后主要與：有無器質(zhì)性心臟病心臟病的類型心功能狀況認識上的誤區(qū)頻發(fā)室早的病因診斷誤區(qū)輕少年：心肌炎或心肌炎后遺癥老年人：冠心病治療上的誤區(qū)無心臟病且癥狀不明顯：

3、盲目使用抗心律失常藥物心肌梗塞及慢性心衰者：使用I類抗心律失常藥物室性早搏的治療非心臟病室早的治療：原則上不用抗心律失常藥物治療的目的:改善癥狀宣傳教育去除誘因療效的判定：緩解癥狀，而非早搏減少的多少。室性早搏的治療 對癥狀嚴重的非心臟病室早：受體阻斷劑：對多數(shù)病人可首選Ib類藥物：慢心律Ic類藥物：心律平、莫雷西嗪避免使用三類抗心律失常藥物室性早搏的藥物選擇受體阻斷劑治療室性心律失常：功能性年輕人二尖瓣脫垂心肌梗塞后慢性心力衰竭室速：兒茶酚胺依賴型先天性長QT綜合征Brugada綜合征室性早搏的治療器質(zhì)性心臟病室早的治療：首先積極治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素抗心律失常藥物的應用抗心律失常藥物的使用

4、根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥I類藥物Ia類：基本不選用Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少Ic類：心律平，療效較好 副作用：抑制心功能及傳導系統(tǒng) 抗心律失常藥物的應用受體阻斷劑：尤其適用于冠心病患者III類藥：療效最好用于其它藥物無效時復雜而嚴重的室早副作用最多索他絡爾、氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治療AMI患者無室性心律失常者不宜靜點利多卡因頻發(fā)室早：利多卡因 受體阻斷劑氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治療利多卡因:50-100mg,靜脈推，1-4mg/min維持受體阻斷劑：無心衰、低血壓及嚴重心動過緩可選用。美托絡爾25-50mg 二次/日。氨碘酮： 3-5mg/Kg體重，10-20分入，之后1

5、mg/min,共6小時，維持劑量0.5mg/min,12-36小時，一般不超過72小時AMI后室早的長期藥物治療 CAST（Cardiac arrhythmia supression trial)目的：評價MI（室早6個/小時）后抗心律失 常的療效方法：藥物組（氟卡胺、英卡胺）， CASTII（莫雷西嗪） 安慰劑時間：1987-1989地點：以美國為主的31家醫(yī)院AMI后室早的長期藥物治療CAST的結(jié)果 藥物組：室早明顯減少死亡率明顯增加：心律失常死亡率4.5%，明顯高于安慰劑組1.2%總死亡率7.7%, 安慰劑組3.0%，具有顯著性差異AMI后室早的長期藥物治療CAST的結(jié)論：MI后使用Ic

6、類抗心律失常藥物增加死亡率臨床意義：雖MI后室性心律失常性死亡的危險增加，但使用Ic類藥物使死亡率明顯增加。繼CAST之后的其他臨床試驗（IMPACT等）也證實所有I類抗心律失常的藥物均增加MI后患者的死亡率。AMI后室早的長期藥物治療首先積極改善心肌缺血藥物中首選受體阻斷劑胺碘酮：可與受體聯(lián)合使用避免使用I類抗心律失常藥物非心肌梗塞的器質(zhì)性心臟病室性早搏的治療國內(nèi)的研究顯示Ic 類藥物（普羅帕酮、慢心律及莫雷西嗪安全有效抗心律失常藥物對生存率的影響長期治療對生存率的影響Ia類：共18項26582例:治療組13292例對照組13290例 治療組死亡率7.7%對照組死亡率 6.6%0.07 結(jié)論

7、：長期使用Ia類增加死亡率抗心律失常藥物對生存率的影響Ic類藥對生存率的影響共8項2538例：治療組1303例，死亡率7.4%對照組1235例，死亡率6%0.10 結(jié)論：長期使用不改善生存率在AMI后長期使用增加死亡率抗心律失常藥物對生存率的影響胺碘酮對生存率的影響總共有9項，1557例治療組778例，死亡率9.9%對照組779例，死亡率13%0.03。結(jié)論：長期使用可使死亡率降低29%。抗心律失常藥物對生存率的影響受體阻滯劑長期療效有55項試驗53268例治療組26973 例，死亡率5.4%對照組26295例，死亡率6.6%0.0001結(jié)論：不管心梗后早期干預或晚期干預，均 顯著降低死亡率抗

8、心律失常藥物的局限性種類不多療效不夠理想副作用多致心律失常作用室速分類一、按發(fā)作時間持續(xù)性（30s）非持續(xù)性（30s）二、按發(fā)作形式1、陣發(fā)性；突發(fā)突止2、非陣發(fā)性：60110bpm3、反復發(fā)作性：315個 VPB，預后差三、按與室早的關(guān)系原發(fā)性VT，并行心律性VT四、按QRS波形1、單形2、多形3、TdP4、雙向性五、按QT間期：LQTS正常QT六、按發(fā)生機理：折返性自律性觸發(fā)活動七、按基礎(chǔ)心臟病1、特發(fā)性VT2、器質(zhì)性心臟病性VT室性心律失常（VA）分類:據(jù)VA的預后意義和有無導致明顯相關(guān)癥狀與血流動力學障礙來分類:1、良性VA2、有預后意義VA3、惡性VA1.良性VA：無器質(zhì)性心臟病的室

9、早或非持續(xù)性室速可供選擇的治療方法：1）無癥狀者，不使用抗心律失常藥物；2）解除心理緊張；3）有VA相關(guān)癥狀，考慮用阻滯劑、普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪，一般不用奎尼丁、索他洛爾、胺碘酮。 治療室早：選擇RFCA？射頻導管消融治療快速心律失常指南（2002）相對適應證中：頻發(fā)室早，癥狀嚴重，影響生活、工作或?qū)W習且藥物治療無效者。特發(fā)性室速（IVT）一般無器質(zhì)性心臟?。ㄗ⒁馀懦鼳RVC），分為右室流出道和左室IVT。藥物（多數(shù)病人自愿服藥）：左室IVT維拉帕米右室流出道IVT阻滯劑、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮射頻消融根治術(shù)：藥物治療無效，應立即考慮！成功率922、 有預后意義VA 指器質(zhì)性心臟病患

10、者的室性早搏或非持續(xù)性室速。 不可用I類AAD（CAST試驗結(jié)果） 針對基礎(chǔ)心臟病和糾正誘因進行治療 高危者，可考慮用AAD。3、 惡性VA 指有血流動力學障礙的持續(xù)性室速和室顫。具體定義為： 1）頻率在230次/min以上的單形性室速。 2）心室率逐漸加快的室速，有發(fā)展成心室撲動或/和心室顫動的趨勢。 3）室速血流動力學障礙，出現(xiàn)休克或左心衰竭。 4）多形性室速，發(fā)作時伴暈厥。 5）特發(fā)性心室撲動或/和心室顫動。這些病人大多數(shù)有明確的器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、心肌病、心力衰竭等）。惡性室性心律失常藥物治療根據(jù)QRS波形態(tài)和血流動力學狀況分三種臨床類型1.血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT2.多型

11、性VT：QT間期正常多形性VT QT間期延長多形性VT（TdP）3.VF/無脈VT室速/室顫抗心律失常藥物選擇1.單形性室速 (1)血液動力學不穩(wěn)定電復律 (2)血液動力學穩(wěn)定 a.特發(fā)性-普魯帕酮有效 無效電復律 b.器質(zhì)性心臟病利多卡因有效 無效胺碘酮有效 無效電復律2.多形性室速 (1)已知長QT者 a.特發(fā)性：補鉀、普萘洛爾 Nadolol有效 無效電復律 b.繼發(fā)性：糾正病因、補K+、補Mg2+ 有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 無效 溴芐胺 有效 胺碘酮 無效電復律 3.室撲/室顫 電復律有效 無效 利多卡因 電復律有效 無效 胺碘酮 電復律 室性心律失常藥物治療選擇原則1.

12、必需了解有無器質(zhì)性心臟病(1)缺血性者（VT） 首選利多卡因?可達龍(2)無器質(zhì)性者 可選普羅帕酮(3)器質(zhì)性者 可達龍2.必需了解心律失常性質(zhì)(1)起自ROVT的VT，不伴器質(zhì)性心臟病-維拉帕米(2)其他病因VT(尤其MI)選用維拉帕米危險性極大 (原因不明寬QRS波心速，不選用維拉帕米)(3)是否原有心律異常 長QT綜合征不選用I類,類藥物 Brugada綜合征不選用 I類藥物3.必需了解心功能狀態(tài) EF弊者才能選用， 有的心律失常是良性的，不需治療6.能糾正的病因，首先病因治療 洋地黃、低鉀、心肌缺血、心衰等7.至今還是按經(jīng)驗給藥、選藥 血藥濃度、電生理檢測(包括程序刺激、QT離散、心率變異、晚電位等)都不作以用藥、選藥依據(jù)小 結(jié)1.心律失常藥物治療共同所關(guān)心的是藥物治療的有效性 和安全性2.藥物治療上已初步地形成了一些共識， (1)單純無危害的早搏無需治療 (2)心臟無結(jié)構(gòu)異常的快速心律可選用IC類藥物；心臟 有結(jié)構(gòu)異常，尤其伴心功能不全者宜選胺碘酮3.心源性猝死防治上IC