腦分水嶺梗死的分析

1、腦分水嶺梗死的分析【關(guān)鍵詞】腦分水嶺梗死腦分水嶺梗死I是指發(fā)生在腦內(nèi)組織相鄰的較大血管供血區(qū)之間即邊緣帶局限性缺血，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。約占全部腦梗死的10%左右1，國內(nèi)報道為2.6%16.6%，60%的老年人常見。有資料為55.6%2。我國的老年人逐漸增多，提示該病是一個不可無視的腦梗死類型，其診斷主要靠頭顱T等影像學(xué)檢查，現(xiàn)將我院收治的I32例報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組32例均系我院2001年1月2022年1月的住院患者，均經(jīng)頭顱T或RI證實為I。其中男18例，女14例，年齡4286歲，平均64歲，30例為右利手，2例為左利手，急性起病，于發(fā)病的2h15天入院。安靜時起病1

2、8例，活動時起病4例，睡眠中發(fā)病10例，既往有高血壓病史26例，冠心病史18例，糖尿病史12例，風(fēng)心病并房顫4例，高血脂15例。1.2臨床表現(xiàn)昏迷1例，精神異常3例，智能障礙18例，偏癱22例，偏身感覺障礙16例，偏盲9例，失語8例運動性失語4例，感覺性失語3例，混合性失語1例，共濟失調(diào)3例。發(fā)病時心電圖異常24例，其中心肌缺血17例，左心室肥大7例，心臟傳導(dǎo)阻滯5例，發(fā)病時為低血壓4例。1.3T或RI檢查本組均行頭顱T或RI檢查，30例為單例病灶，2例為雙側(cè)病灶。梗死灶的T圖像為低密度影，RI那么為長T1長T2異常信號，根據(jù)Bgsslavsky確定的影像學(xué)特征，將I分為3型：皮層前型、皮層后

3、型和皮層下型，32例中皮層前型12例37.5%、皮層后型18例56.3%、皮層下型2例6.3%，其中2例T顯示I，但缺乏臨床體征。1.4治療與預(yù)后經(jīng)給予擴容、改善腦血液循環(huán)、抗血小板聚集、腦保護劑等治療，12例2天內(nèi)入院的病人予以低分子肝素鈉治療，本組病例一般預(yù)后良好，出院時11例根本痊愈，16例明顯好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)，5例無效。2討論I的病因有多種，一般認(rèn)為為體循環(huán)低血壓及低血容量3。因腦血流循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對缺血缺氧最敏感；而腦分水嶺腦梗死區(qū)離心臟最遠(yuǎn)，故最易受體循環(huán)血壓及有效循環(huán)血量的影響，特別是原有動脈硬化已導(dǎo)致慢性腦供血缺乏的老年人，平時通過腦底動脈環(huán)從側(cè)腦動脈或其他側(cè)支循環(huán)獲得血液

4、，一旦血壓降低即可出現(xiàn)病癥1。本組大局部患者有心電圖的異常改變，9例患者發(fā)病時血壓較平時低，但大多數(shù)患者血壓無明顯降低。在有血壓降低的患者中，5例為深部梗死，2例同時有深部和皮層梗死，僅4例為單純皮層梗死，因此低血壓引起的I常是多發(fā)性、雙側(cè)性，更易導(dǎo)致深局部水嶺區(qū)梗死。頸動脈狹窄或閉塞4也是引起本病的重要原因，由動脈粥樣硬化導(dǎo)致，約90%的病變位于頸動脈起始部，假設(shè)頸動脈50%時，血管遠(yuǎn)端壓力受到影響，便會導(dǎo)致I。本組行頸部彩超發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄18例，50%者12例。另外血管微栓子、血液流變學(xué)異常，后交通動脈的解剖變異也是引起I的危險因素。后交通動脈連接頸內(nèi)動脈與椎底動脈，也是illis動脈環(huán)前

5、、后半環(huán)通路，一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞后，病人腦灌注依賴于側(cè)支循環(huán)，主要來源是通過illis環(huán)動脈。Sher5研究29例病人，32個受累半球，得出如同側(cè)后交通動脈直徑1，那么可保護腦灌注，防止發(fā)生I，如同側(cè)后交通動脈直徑1或缺如，那么容易發(fā)生I。I多于睡眠、安靜和血壓過低時發(fā)病，臨床表現(xiàn)多種多樣，因梗死部位不同而各異。皮層前型主要表現(xiàn)為肢體癱瘓，舌、面癱少見，偏身感覺障礙、優(yōu)勢半球病變常有經(jīng)皮層運動性失語，非優(yōu)勢半球病變有情感障礙。皮層后型常表現(xiàn)為偏盲伴黃斑回避，皮層型感覺障礙，偏癱較少，優(yōu)勢半球病變有經(jīng)皮層感覺失語，約一半患者出現(xiàn)精神抑郁，非優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)對側(cè)空間無視或病感缺失。皮層下型常表現(xiàn)為

6、偏癱、非皮層型感覺障礙，優(yōu)勢半球常有語言障礙6，本組32例經(jīng)T分型，其中皮層前型12例37.5%、皮層后型18例56.3%、皮層下型2例6.3%，臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道根本相符。I主要依賴顱腦T或RI等影像學(xué)檢查，RA、DSA、APET等技術(shù)在I病因?qū)W追查方面有一定的幫助。明確梗死灶位于兩條腦動脈終末支的交界處，即分水嶺區(qū)，但由于RI可在冠狀面、橫斷面、矢狀面顯示梗死灶，易于準(zhǔn)確地判斷梗死灶的位置和形狀，因此RI優(yōu)于T，對那些不典型的、不是位于重要分水嶺的I，更適宜RI檢查。本組均給予擴容、改善腦血液循環(huán)、抗血小板聚集、腦保護劑等治療，并針對病因治療。12例2天內(nèi)入院的病人予以低分子肝素鈉治療，本組病例一般預(yù)后良好，經(jīng)治療后臨床病癥和體征均有較大程度的改善。參考文獻(xiàn)1侯熙德，周孝達(dá)，陳清棠，等.神經(jīng)病學(xué)，第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996，120-121.2王新德,郭玉璞，譚銘勛，等.腦血管疾病.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1993,126-129.3TrvikA.Thepathgenesisfatershedinfartsinthebrain.Strke,1984,152:221.4隋邦森,趙承寅,陳雁冰,等.腦血管疾病R、T、PSA與臨床.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991,158-159.5吳偉