低分子肝素之大不同-0422-V1課件

1、2012年低分子肝素之大不同血栓產(chǎn)品科室會(huì) 速碧林普通肝素(UFH)是一個(gè)復(fù)雜的混合物肝素是一類糖胺聚糖, 由糖醛酸和葡萄糖胺以14 鍵連接起來的重復(fù)二糖單位組成的多糖鏈的混合物。含1030 個(gè)二糖單位不等,分子量300030000, 平均分子量15000。肝素中包含10 種不同的單糖(4 種糖醛酸和6 種葡萄糖胺) , 從而使得肝素的整個(gè)結(jié)構(gòu)變得異常復(fù)雜, 到目前為止, 肝素的精確結(jié)構(gòu)還不清楚.成品肝素中, 只有三分之一的肝素分子能與A T(抗凝血酶) 結(jié)合.肝素結(jié)構(gòu)與功能的研究進(jìn)展.高寧國(guó)等,生物工程進(jìn)展1999,Vo l. 19,No. 5Chest 2001; 119;64S-94S普

2、通肝素抗凝機(jī)制肝素加速抗凝血酶反應(yīng)依賴于一個(gè)獨(dú)特的戊糖序列, 約占自然肝素鏈的三分之一。含戊糖序列的肝素鏈與AT具有高度親和性, 并且誘導(dǎo)構(gòu)象變化從而激活A(yù)T。缺乏該序列的肝素對(duì)AT 的親和性低1000 倍, 并且激活能力也很弱。AT 對(duì)Xa 的抑制只需要構(gòu)象的變化, 因而只需戊糖序列, 而對(duì)II a 的抑制不僅需要戊糖序列, 至少還需要戊糖序列附近的13 個(gè)糖殘基, 這樣長(zhǎng)度的肝素鏈才能作為橋梁, 使AT 與II a 都結(jié)合上形成一個(gè)三元復(fù)合體, 加速對(duì)II a 的抑制。肝素結(jié)構(gòu)與功能的研究進(jìn)展.高寧國(guó)等,生物工程進(jìn)展1999,Vo l. 19,No. 5IIaXaATIII低分子肝素（LM

3、WH）由普通肝素制成LMWH都是以未分級(jí)肝素為原料，用物理、化學(xué)等方法將其分解或降解所得。LMWH的平均分子量約為普通肝素的三分之一。普通肝素和LMWH間藥代動(dòng)力學(xué),抗凝活性及其他生物活性不同,主要源自兩者和循環(huán)及細(xì)胞上蛋白的結(jié)合屬性不同。物理：過濾化學(xué)：解聚酶學(xué)：肝素酶高親和力戊糖結(jié)構(gòu)普通肝素分子量15000LMWH分子量5000Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th EditionLMWH與血小板和PF4結(jié)合更少研究顯示，肝素與血小板和PF4的結(jié)合與糖鏈的長(zhǎng)度相關(guān)。糖鏈越長(zhǎng)，結(jié)合越多。LMWH較普通肝素大大降低了與血小板和PF4的結(jié)

4、合。從而使肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的發(fā)生率大大降低。使用UFH的患者發(fā)生率為13（牛源性比豬源性肝素更常見）。使用LMWH的患者發(fā)生率為00.8。Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th EditionCHEST 2009; 135:16511664LMWH與骨細(xì)胞結(jié)合更少LMWH更少的跟骨細(xì)胞結(jié)合，對(duì)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞激活影響小，從而減少骨質(zhì)流失。1研究顯示，LMWH顯著改善UFH引起的骨代謝異常。2Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th EditionLai KN, H

5、oK, Cheung RC, et al. Int J Artif Organs, 2001;24(7);447-455從普通肝素到LMWH肝素的分子量顯著降低使用方便性和安全性大大提高低分子肝素是不同的權(quán)威共識(shí)美國(guó)藥品與食品管理局（FDA）1 “FDA提醒醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員關(guān)于LMWH應(yīng)用的要點(diǎn)，某一特定LMWH不能與其他LMWH互換”美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）2 “LMWH是通過不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動(dòng)力學(xué)特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應(yīng)用時(shí)不可相互替代國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟2006專家共識(shí)（ICS）3 “目前歐洲和北美的管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為：不同的LMWH是不同的藥

6、物制劑。LMWH各自特定的適應(yīng)證需要通過臨床的確認(rèn)對(duì)這些藥物進(jìn)行治療互換是不合適的”世界衛(wèi)生組織（WHO）4 “本機(jī)構(gòu)認(rèn)為所有的LMWHs在許多方面的確是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等 ”1.The UAS Food and Drug Administration(FDA) alert. JAMA, 1993;270:1672.2.Hirsh J, et al.Chest 2004,126:188S-203S.3.Nicolaides AN, et al. Int Angiol, 2006, 25: 101-61.4.WHO Working Group on Biologi

7、cal Standardization of Unfractionated Heparin,WHO Headquarters, Geneva, Switzerland, 7-8 Sep, 1999.首先，不同的LMWH，制備工藝不同歐洲和中國(guó)藥典對(duì)LMWH標(biāo)準(zhǔn)不同歐洲藥典中國(guó)藥典分子量標(biāo)準(zhǔn)平均MW在8000以下，小于8000的級(jí)分不少于60達(dá)肝素56006400依諾肝素38005000那屈肝素36005000平均MW在8000以下，小于8000的級(jí)分不少于60抗凝活性標(biāo)準(zhǔn)抗Xa因子與抗IIa因子活性不小于1.5抗Xa因子與抗IIa因子活性不小于1.5雜質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)涵蓋產(chǎn)品性狀，亞硝酸鹽含量，亞硝胺含

8、量等標(biāo)準(zhǔn)無明確規(guī)定2008歐洲藥典中國(guó)生化藥物雜志 2004年第25卷第1期不同LMWH的制備方法不同LMWH都是以未裂解肝素為原料，用物理、化學(xué)等方法將其分解或降解，得到的具有較低相對(duì)分子質(zhì)量（Mr）的組分或片段。目前FDA批準(zhǔn)的三種LMWH的制備方法分別有：亞硝酸裂解法（那屈肝素、達(dá)肝素），消除化學(xué)解聚法（依諾肝素）， 肝素酶消化法（亭扎肝素）目前國(guó)內(nèi)的LMWH基本以亞硝酸裂解法為主。Hirsh J, et al.Chest 2004,126:188S-203S.中國(guó)生化藥物雜志 2004年第25卷第1期研究顯示那屈肝素亞硝酸鹽含量低于達(dá)肝素G. Beretta et al./Journa

9、l of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 49 (2009) 1179-1184NO2- 亞硝酸鹽NNO 亞硝胺2012年2月，F(xiàn)DA對(duì)22個(gè)中國(guó)肝素原料供應(yīng)商發(fā)出警告FDA警告原因：肝素原料存在質(zhì)量問題美國(guó)每年有1200萬人使用肝素類藥物進(jìn)行抗凝治療。2008年，在美國(guó)因使用被污染或摻入次級(jí)品的肝素導(dǎo)致了諸多死亡案例。劣質(zhì)肝素引起的不良反應(yīng)包括過敏及超敏反應(yīng)。被警告的肝素類產(chǎn)品中摻入了過硫酸化的硫酸軟骨素（OSCO）。這種物質(zhì)在肝素的生產(chǎn)過程中不會(huì)出現(xiàn)，在產(chǎn)品中出現(xiàn)的原因只能是人為加入從而降低生產(chǎn)成本。FDA警告原因：過硫酸化的硫酸軟骨素（OSC

10、O）。OSCO,糖胺聚糖的一種，由D-葡糖醛酸和N-乙酰氨基半乳糖以-1,4-糖苷鍵連接而成的重復(fù)二糖單位組成的多糖，并在N-乙酰氨基半乳糖的C-4位或C-6位羥基上發(fā)生硫酸酯化。大量存在于動(dòng)物軟骨中。OSCO是動(dòng)物軟骨組織提取的廉價(jià)化學(xué)替代品。經(jīng)過硫化后的硫酸軟骨素在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與肝素更相似，并以相似的方式凝聚在一起，用一般的檢驗(yàn)方法無法辨別出來。為了降低成本，肝素原料供應(yīng)商向肝素里添加了過硫酸軟骨素（oversulfated chondroitin sulfate，OSCS）。 OSCS is not part of the manufacturing process for heparin

11、 and its presence suggests that somewhere in the supply chain OSCS has been added intentionally to heparin for financial reasons because it is a very cheap material prepared by a simple synthetic process. In addition, it mimics certain heparin properties so that it would pass then current United Sta

12、tes Pharmacopeia (USP) specifications for Heparin Sodium USP. (The USP has since revised in 2009 its monograph for Heparin Sodium USP to incorporate tests that can detect the presence of OSCS). -FDA alert 2012 Feb FDA警告原因：肝素原料污染后果十分嚴(yán)重The adverse events have included allergic or hypersensitivity-type

13、 reactionswith symptoms such as low blood pressure, angioedema, shortness of breath, nausea, diarrhea, and abdominal pain.速碧林從源頭保證產(chǎn)品質(zhì)量FDA針對(duì)肝素產(chǎn)品的第三次修訂標(biāo)準(zhǔn)正在擬定中，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)雜質(zhì)含量、肝素原料來源限制等方面的要求更加嚴(yán)格。測(cè)定硫酸軟骨素（OSCS）的靈敏度達(dá)到0.1%，此前要求的靈敏度是1.0%。速碧林的肝素來源均是美國(guó)及歐洲的原料供應(yīng)商,從源頭上保證產(chǎn)品的質(zhì)量.速碧林無菌的生產(chǎn)車間嚴(yán)格控制的生產(chǎn)質(zhì)量其次，制備工藝和生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的不同，使各種LMWH表

14、現(xiàn)出不同的分子結(jié)構(gòu)和分子量分布，從而各種LMWH的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)也不同各種LMWH的長(zhǎng)鏈所占比重不同(7500道爾頓)速碧林的 分子量7500道爾頓的長(zhǎng)鏈的比例最少: 7500 道爾頓 (%)Fareed et al. Semin Thromb Hemost 1996; 22(1):77-91分子量的不同，抗凝機(jī)制不同分子量（道爾頓）抗凝作用18005400抗Xa5400抗Xa抗IIa或無抗凝活性IIaII纖維蛋白原纖維蛋白外源性途徑內(nèi)源性途徑XaChest 2001; 119;64S-94S低分子量肝素,是各種糖胺分子的混合物，具有較強(qiáng)的抗Xa作用和較弱的抗IIa 作用，其體外特性常以抗Xa

15、/IIa 值表示?？鼓蜃覫Ia的分子在血漿中迅速消失，LMWH藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)(半衰期等)是根據(jù)血漿中抗凝血因子Xa活性的改變來進(jìn)行的。LMWH，共性與個(gè)性共性:都是混和物,較UFH糖鏈更短，平均分子量更低;主要通過腎臟清除,與AT(抗凝血酶)以外的血漿蛋白和血小板結(jié)合得更少藥代動(dòng)力學(xué)可預(yù)測(cè)性更強(qiáng),個(gè)體差異更小,不需常規(guī)監(jiān)測(cè).個(gè)性:LMWH間的抗凝活性差異源于不同的分子結(jié)構(gòu)及分子量構(gòu)成Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th Edition藥物說明書生物利用度達(dá)峰時(shí)間單位包裝劑量WHO抗Xa單位那屈肝素近 100%2.25-4.5小時(shí)0

16、.3ml(2850IU) 3075IU anti-Xa依諾肝素近 100%3-5小時(shí)0.4ml(40mg)4000IU anti-Xa達(dá)肝素876%4小時(shí)0.2ml(16mg)2500IU anti-Xa最后，不同的分子結(jié)構(gòu)和分子量導(dǎo)致不同的LMWH抗凝療效和安全性也不同Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006; 4(8): 1693-1700一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，比較速碧林2850 IU (0.3ml)和依諾肝素4000 IU (40 mg)預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者靜脈血栓的療效和安全性。入選1288例擇期接受結(jié)直腸癌手術(shù)的患者，分別接受速碧林28

17、50 IU (0.3ml)，qd，皮下注射，或依諾肝素4000 IU (40 mg)，qd，皮下注射。療程為92天。主要有效性終點(diǎn)為第12天混合DVT、有癥狀DVT或PE的發(fā)生率；主要安全性終點(diǎn)為大出血。FX140研究：預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者VTE，那屈肝素在癥狀性VTE發(fā)生率更低的同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)低于依諾肝素。速碧林 ：兼顧療效和安全性的LMWH那屈肝素組12天時(shí)癥狀性VTE發(fā)生率顯著低于依諾肝素那屈肝素組12天時(shí)大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素p=0.012，NNH*=24 *注：NNH(number needed to harm), 預(yù)防1 例不良事件的發(fā)生，需要治療的總例數(shù)7.3%11.5%0

18、24681012那屈肝素組依諾肝素組發(fā)生率（）36%與其它LMWH相比速碧林抗凝活性最高Collignon F et al. Thromb Haemost 1995;73:630-6400.70.60.50.40.30.20.100510152025抗Xa活性（IU aXa/ml）時(shí)間（h）對(duì)20例健康年輕志愿者單次皮下注射推薦預(yù)防劑量的速碧林、依諾肝素和達(dá)肝素，發(fā)現(xiàn)（如圖所示）：速碧林的抗Xa活性最高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可有效預(yù)防血栓形成。速碧林抗a因子活性*與依諾肝素相當(dāng)，優(yōu)于達(dá)肝素 邱朝輝等.老年醫(yī)學(xué)與保健.2008; 14(4): 207-211 研究設(shè)計(jì)：本研究采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲、單中

19、心設(shè)計(jì)，76例入選的ACS患者隨機(jī)分為依諾肝素組（1mg/kg）、那屈肝素組（0.01mg/kg）和達(dá)肝素組（120IU/kg）,每12小時(shí)皮下注射一次，至少使用48小時(shí)后行冠狀動(dòng)脈造影或PCI，所有手術(shù)在末次注射LMWH后8小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)中不追加LMWH或UFH，比較三藥的抗凝活性。 *注：抗a因子活性較大的LMWH，抗栓作用強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)更小。p=0.0223p=0.018速碧林血小板活化作用最小出血風(fēng)險(xiǎn)更低研究證實(shí)在多種LMWH中：那屈肝素與血小板活化作用最小，與血小板相互作用少則出血風(fēng)險(xiǎn)小。Fareed et al. Ann NY Acad Sci 1989;556:333-353010

20、2030405060708090那屈肝素依諾肝素達(dá)肝素UFH血小板活化 (%)兔模型研究結(jié)果最低出血時(shí)間（秒）最短血小板活化情況出血情況那屈肝素依諾肝素達(dá)肝素UFH速碧林是唯一被證實(shí)較UFH顯著降低普外科手術(shù)后VTE的LMWH等同于UFH較UFH，無癥狀DVT風(fēng)險(xiǎn)的降低N=29175個(gè)研究N=292111個(gè)研究N=276410個(gè)研究N=49197個(gè)研究p=0.70p=0.55p=0.29p=0.02LMWH預(yù)防術(shù)后VTE較UFH更有效，與其他LMWH相比，應(yīng)用那屈肝素術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。Mismetti P et al. Br J Surg 2001; 88: 913-930. 速碧林在注射部位的局部耐受性最佳Current therapeutic research 1992; 51(3) : 469-4756050403020100癥狀和體征的出現(xiàn)頻率（%）血腫腫脹水腫疼痛灼熱瘙癢速碧林0.3ml依諾肝素20mg依諾肝素40mgp0.05p0.01隨機(jī)，單盲，交叉對(duì)照試驗(yàn)，納入60名平均年齡78.6歲的受試者。速碧林在注射部位出現(xiàn)血腫、腫脹、水腫、疼痛、灼熱和騷癢的頻率均顯著低于依諾肝素，局部耐受性最佳。Thrombosis research (2008) 122: 293