體格檢查的基礎(chǔ)方法與基本操作

1、氣管移位的意義： (1)向健側(cè)移位：見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)甲狀腺明顯腫大等。 (2)向患側(cè)移位：見于肺不張、胸膜粘連等。 四、胸 部(一)胸部視診1胸部的體表標(biāo)志包括骨骼標(biāo)志、垂直線標(biāo)志、自然陷窩、肺和胸膜的界限。 (1)骨性標(biāo)志 1)胸骨角(Louis角)：胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側(cè)分別與左右第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣。上下縱隔交界、第4胸椎下緣。 2)肩胛骨：被檢查者雙臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋間隙，或相當(dāng)于第8胸椎水平。 3)C7棘突：最明顯的棘突，用于計數(shù)椎體。 4)肋脊角：第12肋與脊柱的成角，其內(nèi)為腎臟和輸尿管起始部。(2)重要的人工劃線：包括前正

2、中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線。其中標(biāo)注鎖骨中線時，利用直尺測定鎖骨胸骨端和肩峰端之間的中點，然后用皮尺向下引，測量并記錄鎖骨中線距離前正中線之間的投影距離，作為心臟測量的參照。 (3)胸部陷窩：包括腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩等。其中腋窩和鎖骨上窩是觸診淺表淋巴結(jié)的重要部位。 (4)肺和胸膜的界限：肺下界最為重要，分別位于鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩胛線第10肋間。LouisLouis角 前胸壁的骨骼標(biāo)志第一胸椎棘突第一胸椎棘突肩胛下角 后胸壁的骨骼標(biāo)志前胸壁的自然陷窩和人工劃線側(cè)胸壁的自然陷窩和人工劃線后胸壁的分區(qū)和人工劃線2胸壁、胸廓 (1)胸壁：觀察胸

3、壁靜脈有無充盈、曲張，血流方向。前胸壁靜脈曲張，血流方向向下見于上腔靜脈阻塞。側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見于下腔靜脈阻塞。觀察有無皮疹、蜘蛛痣。 (2)胸廓：觀察胸廓形態(tài)。肋間隙有無狹窄或飽滿，胸廓兩側(cè)是否對稱，無畸形。正常胸廓兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形，前后徑：左右徑約為1：1.5。1)異常胸廓：桶狀胸：前后徑：左右徑1，同時伴肋間隙增寬，見于肺氣腫；佝僂病胸：為佝僂病所致胸廓改變。包括佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸；脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側(cè)凸均可造成胸廓形態(tài)異常。 2)單側(cè)胸廓形態(tài)異常：單側(cè)胸廓膨?。阂娪诖罅啃厍环e液、氣胸等；單側(cè)胸廓塌陷：見于胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉

4、切除術(shù)后等。3呼吸運動、呼吸頻率和節(jié)律、呼吸時相。 (1)呼吸運動 1)正常的呼吸運動：胸式呼吸多見于成年女性；腹式呼吸多見于成年男性及兒童。 2)呼吸運動類型變化及其臨床意義：胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變；腹式呼吸減弱或消失：見于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔巨大腫物、妊娠。 3)呼吸運動強弱變化的臨床意義：呼吸淺快：見于肺、胸膜疾患，呼吸肌運動受限(膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹水)；呼吸深快：見于劇烈運動、情緒激動、Kussmaul呼吸。 4)兩側(cè)呼吸動度變化：兩側(cè)呼吸動度不對稱時，呼吸動度弱的一側(cè)往往為病變側(cè)，如肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。 (2)呼吸運動的頻率

5、和節(jié)律 1)正常人呼吸運動的頻率和節(jié)律：呼吸頻率1220次分，與脈搏之比約為l：4。節(jié)律均勻而整齊。 2)呼吸運動頻率變化：呼吸過快：24次分，見于缺氧、代謝旺盛(如高熱)；呼吸過緩：34cm的空洞或空腔。2肺界叩診通常檢查右鎖骨中線和肩胛下角線上的肺下界。叩診音由清音區(qū)移向濁實音區(qū)時為肺下界。 (1)正常肺下界：右鎖骨中線第6肋間、左右腋中線第8肋間、左右肩胛下角線第10肋間，體型瘦長者可下移一個肋間，體型肥胖者可上移一個肋間。左鎖骨中線上有心臟影響，不檢查肺下界。 (2)肺下界檢查異常：肺下界上移見于肺不張、胸腔積液、膈肌癱瘓、肝臟腫大等。單側(cè)肺下界下移常見于氣胸，雙側(cè)下移常見于阻塞性肺氣

6、腫。 (3)肺底移動度：先于平靜呼吸時叩出肺下界，然后囑患者深吸氣后屏氣，同時向下叩診，清音轉(zhuǎn)為濁音作二標(biāo)記?；謴?fù)平靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自上向下叩至濁音，標(biāo)記。兩標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動度。正常為68cm。肺下界移動度減小見于多種肺實質(zhì)和肺間質(zhì)疾病，以及胸腔積液和胸膜粘連等。 (四)胸部聽診 包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。聽診時由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，對稱部位進(jìn)行對比。被檢者微張口均勻呼吸，深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明顯的體征，如聽到少量或不對稱的羅音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽診，如消失，提示為氣道內(nèi)分泌物或墜積性因素(多見于老年人)所致。注意：不要過快移動

7、聽診器，要滿一次呼吸運動周期 1正常呼吸音的種類和分布 (1)肺泡呼吸音：見于大部分胸部聽診區(qū)域。 (2)支氣管肺泡呼吸音：見于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。 (3)支氣管呼吸音：見于喉部、鎖骨上窩、背部T1、T2水平。 2異常呼吸音 (1)病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機制為肺組織傳導(dǎo)增強，見于肺實變、大的空洞、以及大量積液上方的壓迫性肺不張(肺組織含氣量減少，而支氣管樹通暢，傳導(dǎo)增強)。(2)呼吸音減弱：見于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵(呼吸肌病變、或胸廓活動受限)功能障礙；胸膜病變

8、(胸水、氣胸、胸膜肥厚)等。對側(cè)肺部往往出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強。 3啰音分為干性啰音和濕性啰音。 (1)干性啰音：發(fā)生機制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、新生物、粘稠分泌物。其特點為持續(xù)時間長，呼氣相明顯，強度及性質(zhì)易變。 1)高調(diào)性干啰音(哮鳴音或哨笛音)：見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布的哮鳴音常見于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鳴音常見于氣道局部狹窄，如腫瘤、氣道內(nèi)異物。 2)低調(diào)性干啰音(鼾音)：見于氣管或主支氣管病變。 3)喘鳴：和其他干噦音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見于上呼吸道或大氣道狹窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。 (

9、2)濕性啰音：發(fā)生機制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物時產(chǎn)生水泡并破裂。特點為斷續(xù)而短暫，多見于吸氣相。分為粗濕性啰噦音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音(又稱為大、中、小水泡音)、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變(COPD：支氣管擴(kuò)張)、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型的濕性啰音說明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時粗、中、細(xì)濕性啰音可同時出現(xiàn)。濕性啰音的某些特征對診斷有重要意義，如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰竭；長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。一種高調(diào)、密集，類似于撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕性啰音，稱為爆裂音(velcro啰音)，

10、主要見于某些類型的間質(zhì)性肺病(如特發(fā)性肺纖維化)。4胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感，但較其敏感。某些較局限的摩擦音可見于累及胸膜的肺炎或肺栓塞。注意與心包摩擦音的鑒別。(五)乳房檢查 ：坐位或者仰臥位均可。1視診 (1)注意兩側(cè)乳房是否對稱。 (2)表面皮膚：有無發(fā)紅、潰瘍、色素沉著，瘢痕等?！敖燮印备淖兌嘁娪趷盒阅[瘤，常由于腫瘤細(xì)胞機械性阻塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫所致。 (3)乳頭：位置、大小、是否對稱及有無分泌物。近期出現(xiàn)乳頭內(nèi)縮提示腫瘤的可能。出現(xiàn)乳頭分泌物時應(yīng)注意其顏色、有無出血等。乳頭分泌物常見于不同類型的炎癥。出血常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤或惡性腫瘤。 2觸診檢查時手指和手掌平放在乳房

11、上，以指腹施壓，旋轉(zhuǎn)或滑動進(jìn)行觸診。檢查左側(cè)乳房時，從外上象限開始沿順時針分別觸診四個象限，檢查右側(cè)乳房時，從外上象限開始沿逆時針分別觸診四個象限，最后觸診乳頭。檢查乳房的硬度和彈性、有無壓痛和包塊。發(fā)現(xiàn)包塊時注意其部位、大小、外形、硬度和活動度及有無壓痛等。惡性腫瘤常常表現(xiàn)為表面凹凸不平、質(zhì)地堅硬而活動度差，通常壓痛不明顯。(六)心臟視診 包括心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動、心前區(qū)異常搏動。1心前區(qū)隆起檢查者站在被檢查者右側(cè)，雙眼與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起。心前區(qū)隆起常見于先心病或兒童時期的心臟病導(dǎo)致心臟增大壓迫所致(尤其是右心室肥厚)。胸骨下段及胸骨左緣34肋間局部隆起，常見疾?。篎all

12、ot四聯(lián)癥、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄。胸骨右緣第二肋間局部隆起，常見疾病：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張。大量心包積液亦可引起心前區(qū)隆起。2心尖搏動順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍。正常心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0510cm，范圍約為202.5cm。體型瘦長或肥胖者可下移或上移一個肋間。心尖搏動有時受肋骨遮擋或者因體型肥胖等通過視診不能發(fā)現(xiàn)。因此心尖搏動的確切情況應(yīng)結(jié)合心臟觸診進(jìn)行檢查。心室擴(kuò)大時心尖搏動位置會發(fā)生變化，左心室擴(kuò)大時心尖搏動向左下移位，右心室擴(kuò)大時心尖搏動向左側(cè)移位。同時心尖搏動受縱隔位置的影響，能影響縱隔位置的肺臟、胸膜病變等都可引起心臟位置和縱隔位置同向移位，如阻塞性肺

13、不張、胸膜肥厚、氣胸等。大量腹水、巨大腫瘤等腹腔病變使膈肌抬高，心臟呈橫位，心尖搏動向外移位；體型瘦長、肺氣腫等使膈肌下移，心臟呈垂位，心尖搏動向內(nèi)下移位。心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷稱為負(fù)性心尖搏動，可見于縮窄性心包炎。3心前區(qū)異常搏動觀察心前區(qū)其他部位有無異常搏動。(七)心臟觸診 心臟觸診包括心尖搏動、震顫和心包摩擦感等內(nèi)容。心尖搏動觸診時為兩步法：首先用手掌感覺心臟搏動的大體位置，然后用示指和中指對心尖搏動進(jìn)行詳細(xì)觸診。觸診心前區(qū)震顫和心包摩擦感時用小魚際檢查。1心尖搏動位置同視診，正常范圍225cm。 (1)心尖搏動的位置改變：意義同視診。 (2)心尖搏動的強度和范圍異常：心尖搏動增強見于心

14、肌收縮力增強或左心室肥大，如嚴(yán)重貧血、甲亢、高血壓等。抬舉性搏動是左室肥大的可靠體征。心尖搏動減弱且彌散見于心肌炎或擴(kuò)張性心肌病等情況。2心前區(qū)震顫觸診時手掌感覺的細(xì)小振動，一旦發(fā)現(xiàn)說明心臟存在器質(zhì)性病變。觸及震顫后，注意震顫的部位以及發(fā)生時相。震顫的時相可以通過同時觸診心尖搏動或頸動脈搏動來確定，心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。主要發(fā)生機制為：血液在心臟或血管內(nèi)流動時產(chǎn)生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振動，傳導(dǎo)至胸壁。 (1)收縮期：胸骨右緣第2肋間：主動脈瓣狹窄；胸骨左緣第2肋間：肺動脈瓣狹窄；胸骨左緣第34肋間：室間隔缺損。 (2)舒張期：心

15、尖部：二尖瓣狹窄。 (3)連續(xù)性：胸骨左緣第2肋間：動脈導(dǎo)管未閉。 3心包摩擦感觸診部位在胸骨左緣第四肋間。特征為收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣末明顯。見于感染性(結(jié)核性心包炎多見)和非感染性 (尿毒癥、梗死后綜合征、SLE等)心包炎。(八)心臟叩診 心臟濁音界可基本反映心臟的實際大小和形狀。應(yīng)熟悉正常心臟濁音界的范圍及心界各部的組成(表41)。 表41 正常心濁音界及組成右（cm） 肋間左（cm） 2.0-3.02.0-3.02.0-3.03.5-4.53.0-4.05.0-6.0 7.0-9.0氣管氣管主動脈結(jié)肺動脈段左心耳左室右室上腔靜脈右心房 左鎖骨中線距

16、前正中線的距離：810cm1檢查方法如被檢者為坐位時，則檢查者的板指與心緣平行。從心尖搏動最強點所在肋間的外側(cè)2cm處開始叩診，其余各肋間可從鎖骨中線開始。心尖搏動不能觸及時一般從第五肋間開始。右側(cè)從肝上界上一肋間開始，均向上叩至第二肋間。板指每次移動的距離不超過05cm，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r做標(biāo)記，為心臟的相對濁音界。注意叩診力度要適中、均勻。應(yīng)如被檢者為臥位時則檢查者的板指與心緣垂直進(jìn)行叩診。叩診結(jié)束后用直尺測量心臟外緣到前正中線的投影距離，精確到05cm并記錄。同時記錄左鎖骨中線距前正中線的距離。注意事項：1 順序：先左后右，由下而上，由外而內(nèi)。 左界：從心尖搏動最強點外 2-3cm

17、 處開始 右界：從右鎖骨中線肝上界的上一肋間開始 標(biāo)記：前正中線，鎖骨中線3不同體位時，板指與肋間的相對關(guān)系；4 間接叩診法，輕叩，每次移動距離100次分為心動過速，60次分為心動過緩。心律隨呼吸運動而變化常見于竇性心律不齊，一般無臨床意義。期前收縮為提前出現(xiàn)的一次心跳，其后有長間歇。心房顫動的特點為心律絕對不齊、第一心音強弱不等和脈短絀。3. 正常心音正常情況下可聽到第一心音(S1)和第二心音(S2)。S1是二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時瓣葉振動所致，是心室收縮開始的標(biāo)志，心尖部聽診最清晰。S2是血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速，半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致，是心室舒張開始的標(biāo)志，在心尖搏動后出現(xiàn)，與

18、下一個S1距離較遠(yuǎn)，心底部聽診最清晰。心音的變化(1)心尖部第一心音強度性質(zhì)改變的影響因素及其臨床意義。 1)S1增強見于：二尖瓣從開放到關(guān)閉時間縮短：如二尖瓣狹窄、PR間期縮短(預(yù)激綜合征)；心肌收縮力增強：如交感神經(jīng)興奮性增加、高動力狀態(tài)(貧血、甲亢等)。 2)S1減弱見于：二尖瓣關(guān)閉障礙從開放到關(guān)閉的時間延長。見于二尖瓣關(guān)閉不全、PR間期延長、二尖瓣狹窄，瓣葉活動度差；心肌收縮力下降；急性主動脈瓣關(guān)閉不全。 3)S1強弱不等：見于因心律不齊或心房心室收縮不同步造成每搏心室充盈有明顯差別的情況。如房顫、早博、度和度房室傳導(dǎo)阻滯等。(2)心底部第二心音增強或分裂的原因及其意義。 1)主動脈瓣

19、區(qū)第二心音(A2)增強：見于主動脈壓增高，如高血壓、動脈粥樣硬化。 2)肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強：見于肺動脈壓增高，如二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭等左房壓升高的情況(壓力傳導(dǎo)至肺動脈)、左向右分流的先天性心臟病、肺栓塞、特發(fā)性肺動脈高壓等。 3)S2分裂：生理性分裂：吸氣時，右心回心血量增加，肺動脈瓣關(guān)閉延遲，出現(xiàn)分裂。多見于青少年；通常分裂：右心室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉晚于主動脈瓣，吸氣時分裂較呼氣時明顯，見于肺動脈瓣關(guān)閉延遲(右束支阻滯、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄)、主動脈瓣關(guān)閉提前(二尖瓣關(guān)閉不全、室問隔缺損)；固定分裂：S2分裂不受呼吸影響。見于房間隔缺損；逆分裂：主動

20、脈瓣關(guān)閉延遲，呼氣時分裂較吸氣時明顯，見于左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄、重度高血壓。(3)常見三音心律的產(chǎn)生機理，聽診特點及臨床意義。 1)舒張期額外心音：奔馬律：心率在100次分以上，在S2之后出現(xiàn)病理性S3或S4，分別形成室性奔馬律(舒張早期奔馬律)或房性奔馬律(舒張晚期奔馬律)。室性奔馬律提示左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。房性奔馬律提示心室收縮期壓力負(fù)荷過重，室壁順應(yīng)性降低，見于壓力負(fù)荷過重引起心肌肥厚的心臟??；其他：包括開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音等。開瓣音見于二尖瓣狹窄，在心尖內(nèi)側(cè)最清晰，高調(diào)、拍擊樣，說明二尖瓣彈性和活動尚好；心包叩擊音見于縮窄性心包炎，在心尖部和胸骨

21、下段左緣最清晰，較強、短促；腫瘤撲落音見于左房黏液瘤，在心尖部及胸骨左緣34肋間最清晰，可隨體位變動而變化調(diào)低。 2)收縮期額外心音：收縮早期噴射音(收縮早期喀喇音)：心底部最清晰，分為肺動脈噴射音和主動脈噴射音。分別見于肺動脈壓增高和高血壓以及主動脈瓣病變；收縮中晚期喀喇音：見于二尖瓣脫垂，呈高調(diào)、“張帆”樣聲響，在心尖部及內(nèi)側(cè)清晰，隨體位而變化，常合并收縮晚期雜音。4心臟雜音 如果聽到雜音，應(yīng)注意雜音的部位、時相、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)方向以及雜音與體位和呼吸的關(guān)系。在聽診雜音時除上述的瓣膜區(qū)外還要注意心前區(qū)其他部位和鎖骨下緣等部位有無雜音。心包摩擦音的聽診部位同心包摩擦感的觸診部位。(1)雜音

22、產(chǎn)生的機理：血流加速；瓣膜的器質(zhì)性或功能性狹窄；瓣膜的器質(zhì)性或功能性關(guān)閉不全；異常血流通道；心腔中存在漂浮物；血管的狹窄或擴(kuò)張。(2)分析雜音時注意：雜音的時期(收縮期、舒張期、連續(xù)性)，部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向及強度(收縮期雜音的分級)，是否伴有震顫。 (3)各瓣膜區(qū)聽到收縮期、舒張期雜音的臨床意義。 1)收縮期雜音：二尖瓣區(qū)：功能性雜音(柔和的吹風(fēng)樣雜音)。見于甲亢、妊娠、貧血、發(fā)熱、動靜脈瘺、相對性關(guān)閉不全(左心室擴(kuò)大)、器質(zhì)性二尖瓣反流(粗糙的吹風(fēng)樣雜音)見于風(fēng)濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全或斷裂(可有“海鷗鳴”，即收縮期高調(diào)嗚音)；三尖瓣區(qū)：相對性關(guān)閉不全(右心室擴(kuò)大)、少見器質(zhì)

23、性三尖瓣反流；主動脈瓣區(qū)：相對性狹窄(主動脈擴(kuò)張或粥樣硬化、高血壓)和器質(zhì)性狹窄(先天性、風(fēng)濕性、退行性變)；肺動脈瓣區(qū)：功能性(兒童和青少年常見)、相對性肺動脈瓣狹窄(肺動脈高壓所致肺動脈擴(kuò)張、器質(zhì)性肺動脈瓣狹窄(先天性)；胸骨左緣34肋間雜音：室問隔缺損或室間隔穿孔。 2)舒張期雜音：二尖瓣區(qū)：相對性二尖瓣狹窄(Austin Flint雜音)、器質(zhì)性二尖瓣狹窄(風(fēng)濕性或先天性)。三尖瓣區(qū)：三尖瓣狹窄(極少見)、主動脈瓣區(qū)(主動脈瓣關(guān)閉不全)。 肺動脈瓣區(qū)：Graham Steel雜音(肺動脈擴(kuò)張導(dǎo)致的肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全，多見于二尖 瓣狹窄伴明顯的肺動脈高壓)。連續(xù)性雜音：見于動脈導(dǎo)管未

24、閉、冠狀動靜脈瘺、冠狀動脈竇瘤(Valsalvas sinus)破裂。5心包摩擦音：聽診部位同觸診，性質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣，與心博一致，收縮期和舒張期均可聞及，屏氣時不消失可和胸膜摩擦音鑒別。(十)外周血管檢查 1脈搏脈率、脈律一般觸診橈動脈，注意脈搏的速率、節(jié)律、強弱以及兩側(cè)是否對稱。2血管雜音 (1)靜脈雜音：多無臨床意義。肝硬化門脈高壓所致腹壁靜脈曲張時可在上腹或臍周出現(xiàn)靜脈嗡鳴音。 (2)動脈雜音：多見于局部血流豐富(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥)、血管狹窄(粥樣硬化、大動脈炎)、動靜脈瘺等。3周圍血管征：當(dāng)脈壓顯著增加時可出現(xiàn)周圍血管征，包括水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、槍擊音和Duroziez征。

25、常見于主動脈關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。 五、腹 部 (一)腹部視診 1腹部的體表標(biāo)志及分區(qū) (1)體表標(biāo)志：包括肋弓下緣、腹上角、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶和脊肋角等。 (2)腹部分區(qū)：包括四區(qū)法、九區(qū)法和七區(qū)法。 1)九分區(qū)法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形九區(qū)，上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條垂直線通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點。四線相交將腹部分為左右上腹部(季肋部)、左右側(cè)腹部(腰部)、左右下腹部(髂窩部)及上腹部、中腹部和下腹部9個區(qū)域。 2)四分區(qū)法：通過其畫一水平線與垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹

26、和左下腹。 3)七分區(qū)法：根據(jù)九分區(qū)法的兩條水平線將腹部分為上中下區(qū)，上下腹部再由腹正中線分為左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部則按照九分區(qū)法的兩條垂直線分為左右中腹部和中腹部。2腹部外形、腹圍 (1)外形：健康人平臥時前腹面大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合連線水平或略低，稱為腹部平坦。明顯高于該水平稱為腹部膨隆，明顯低于該水平稱為腹部凹陷。全腹膨隆見于腹腔積液、積氣、胃腸脹氣、腹腔巨大包塊。局部膨隆見于臟器腫大、腫瘤炎性包塊、腹壁腫物、疝等。全腹凹陷見于消瘦、脫水、惡病質(zhì)。 (2)腹圍測量：排尿后平臥，軟尺繞臍一周。在同樣條件下動態(tài)測量。3呼吸運動腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫

27、物和妊娠；腹式呼吸消失見于胃腸穿孔致急性腹膜炎或膈肌麻痹。4腹壁靜脈一般不可見，但在消瘦、老人或皮膚白皙者可見靜脈顯露。病理狀態(tài)下可見腹壁靜脈曲張。判斷曲張靜脈的血流方向?qū)Σ∫蛟\斷很有幫助，方法為：選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，用一手示指和中指指腹壓在靜脈上，然后一指緊壓不動，另一指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離后抬起該手指，看靜脈是否迅速充盈，幫助判斷血流方向。門脈高壓：血流方向以臍為中心向四周伸展，俗稱“海蛇頭”；上腔靜脈阻塞時上腹壁和胸壁靜脈血流方向向下；下腔靜脈阻塞時靜脈血流方向向上。5胃腸型和蠕動波正常人不出現(xiàn)。胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段擴(kuò)張而隆起，可呈現(xiàn)胃

28、腸的輪廓，同時伴有該部位的蠕動增強，可以看到蠕動波。 (1)胃型和蠕動波：蠕動波自左季肋部向右推進(jìn)，至右腹直肌下消失，此為正蠕動波。有時可見逆蠕動波。 (2)腸型和蠕動波：常伴高調(diào)腸嗚音。小腸梗阻腸型位于臍部，蠕動波方向不定；結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻時腸型和蠕動波位于腹周。(二)腹部觸診觸診是重要的腹部檢查手法。檢查時被檢查者宜低枕平臥，雙下肢曲屈稍分開，手自然放于軀干兩側(cè)，腹肌放松，做深而均勻的腹式呼吸。檢查者站于被檢查者右側(cè)，面向被檢查者，右手前臂與被檢查者腹部在同一平面，手溫暖，全手掌放于腹部，自左下開始逆時針方向檢查，動作要輕柔，可以邊檢查邊交談，分散被檢查者注意力以減少腹肌緊張，注意被檢查者面部

29、表情，原則上先觸診未訴疼痛部位。 1腹壁緊張度 (1)局限性腹壁緊張：見于炎癥波及局部腹膜；(2)普遍性腹壁緊張 1)板狀腹：見于彌漫性腹膜炎，由急性胃腸穿孔或臟器破裂所致； 2)揉面感：見于干性結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。2壓痛和反跳痛 (1)局部壓痛：正常腹部觸壓時沒有疼痛感。壓痛來自于腹壁或腹腔內(nèi)病變，對病變部位具有提示作用。 1)McBurney點壓痛：臍與右髂前上棘連線中外13處壓痛，見于闌尾炎。 2)Murphy征：檢查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外緣和肋弓交界處，余四指與肋骨垂直交叉，拇指指腹勾壓于右肋弓下，讓被檢查者緩慢深吸氣，發(fā)炎的膽囊碰到拇指，出現(xiàn)劇烈疼痛，被檢查者

30、突然終止呼吸，表情痛苦，稱為Murphy征陽性，見于膽囊炎。(2)反跳痛：腹部觸診出現(xiàn)壓痛時，手指于原處稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如果被檢查者感覺腹痛驟然加重并伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。是腹膜壁層受到炎癥累及的征象，見于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜、腹膜炎。腹膜炎時患者可同時出現(xiàn)壓痛、反跳痛和肌緊張，稱為“腹膜炎三聯(lián)征”。3腹腔臟器觸診(1)肝臟觸診：觸診肝臟時，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行地放置在臍右側(cè)，估計肝臟巨大者應(yīng)放置于右下腹部，被檢查者呼氣時手指壓向腹深部，再次吸氣時手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)剛才的動作。

31、如此反復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣。需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸。有時需要雙手觸診或沖擊觸診。注意：以示指的外側(cè)接觸肝臟；不要把腹直肌和腎臟誤為肝臟；手指上抬速度要慢于吸氣速度。觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動、摩擦感、震顫等。 肝腫大的測量： 1)第一測量：右鎖骨中線上，肝上界(肝相對濁音界)至下緣之間的距離。 2)第二測量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。 3)第三測量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。 正常肝臟：肋下1cm，劍下35cm，上下徑911cm。 彌漫性增大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病。 局限性增大：見于肝膿腫、肝囊腫

32、、肝腫瘤。(2)脾臟觸診：觸診脾臟時，一般先用單手自左下腹向肋緣觸摸，如不能摸到，可采用雙手觸診。被檢查者仰臥，檢查者左手放在被檢查者左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位，并稍用力向前方壓迫脾臟。右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使示指和中指指尖連線平行于肋緣。讓被檢查者做深大的腹式呼吸，檢查者的手隨被檢查者呼吸進(jìn)行觸診，吸氣時可觸到脾臟下緣提示脾臟腫大。如果估計被檢查者脾臟腫大明顯，開始檢查部位應(yīng)當(dāng)下移。如果平臥位觸不到，可讓被檢查者右側(cè)臥位(右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松)進(jìn)行觸診，檢查方法同上。注意：脾臟位置較淺，手法要輕，用力過大可能把脾臟推入腹腔深部，或影響脾臟隨呼吸下降，

33、導(dǎo)致漏檢。觸到脾臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、摩擦感等。脾腫大的測量： 1)第一測量：又稱甲乙線。左鎖骨中線上，肋緣至脾臟下緣之間的距離。 2)第二測量：又稱甲丙線。左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點之間的距離。 3)第三測量：又稱丁戊線。臟右緣距前正中線之間的距離。脾臟向右越過前正中線，測量為正值，反之為負(fù)值。 正常人脾臟不能觸及。脾明顯腫大時記錄第2,3測量。輕度腫大(2cm)見于肝炎、傷寒、急性瘧疾、粟粒結(jié)核、敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎； 中度腫大(不過臍)：見于肝硬化、瘧疾后遺癥、SIE、淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。 重度腫大(過臍或腹中線)：見于慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化

34、、慢性瘧疾、黑熱病等。(3)膽囊觸診：可采用單手滑動觸診法。正常人不能觸及。(4)腎臟觸診：一般不進(jìn)行。4.腹部包塊正常腹腔可能觸到的臟器：腹直肌肌腹及腱劃、第14腰椎、骶骨岬、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、右腎下極、肝下緣、腹主動脈、充盈的膀胱、妊娠子宮等。觸及包塊時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度、搏動、與腹壁的關(guān)系。腹壁腫物與腹腔內(nèi)腫物之鑒別：囑被檢查者仰臥抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明在腹壁上，反之不明顯或消失，說明腫塊在腹腔內(nèi)。 5.液波震顫患者平臥，醫(yī)生以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，貼于腹壁的手掌隨叩擊有被液體波動沖擊的感覺，

35、見于大量腹水，腹水量常在30004000ml以上。為防止震動波沿腹壁傳導(dǎo)出現(xiàn)假陽性，可囑患者(或第三人)用手掌尺側(cè)緣輕壓在臍部。 6.振水音檢查時被檢查者仰臥，醫(yī)生以耳湊近上、腹部，同時以沖擊觸診法震動上腹部，可聽到氣、液撞擊的聲音，為振水音。正常人見于餐后或飲多量液體時。如果清晨空腹或者餐后6-8小時仍有此音提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。(三)腹部叩診 1.全腹叩診腹部叩診以鼓音為主。鼓音區(qū)縮小見于肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水；鼓音區(qū)擴(kuò)大見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔。2.肝臟叩診 自上至下沿右鎖骨中線叩診，叩診呈濁音的肋間為肝上界。肝下界：自下至上沿右鎖骨中線及正中線叩診至出現(xiàn)濁音或肋下緣。正常

36、上界為肝肺相對濁音界，下界不如觸診準(zhǔn)確。肝濁音界擴(kuò)大的意義同觸診。肝界明顯縮小或消失見于胃腸穿孔(膈下積氣)、人工氣腹、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。同時檢查肝區(qū)叩痛，叩痛陽性提示炎癥或者肝臟急劇增大。3.脾臟叩診正常脾臟位于左腋中線911肋間范圍內(nèi)，長度47cm，前界不超過腋前線，脾濁音界擴(kuò)大的意義同觸診。脾界縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。4.移動性濁音檢查時先讓被檢查者仰臥，由臍部開始向左側(cè)叩診，直到出現(xiàn)濁音，叩診板指不動，囑被檢查者右側(cè)臥，再次叩診變?yōu)楣囊艏礊橐苿有詽嵋絷栃浴楸苊飧骨粌?nèi)臟器或包塊移動造成移動性濁音的假象，可在右側(cè)臥位的情況下，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑被檢查者左側(cè)臥位，叩診扳指

37、不動，再次叩診該部位轉(zhuǎn)為鼓音，向右側(cè)繼續(xù)叩診均呈鼓音，則確定為移動性濁音陽性。臨床意義為腹腔存在游離液體，且液體量超過1000ml。5腎區(qū)(肋脊角)叩擊痛檢查時被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)生用左手掌平放在其脊肋角處，右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。正常無叩擊痛。叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂。腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎。 6膀胱叩診用來判斷膀胱的膨脹程度，在恥骨聯(lián)合上方由上而下進(jìn)行叩診。膀胱空虛時該部位叩診呈鼓音，膀胱充盈時該區(qū)叩診呈圓形濁音區(qū)。(四)腹部聽診1腸鳴音一般在臍周進(jìn)行聽診，正常為每分鐘45次。 (1)活躍：每分鐘10次以上，音調(diào)不特別高亢，見于急性胃腸炎，服用瀉劑或胃腸道大出

38、血。 (2)亢進(jìn)：次數(shù)多，腸鳴音響亮，高亢甚至呈金屬調(diào)，見于機械性腸梗阻； (3)減弱：明顯減少，數(shù)分鐘一次，聲音較弱，見于老年性便秘、腹膜炎、低血鉀； (4)消失：持續(xù)35分鐘未聽到，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。2血管雜音 聽診部位為臍周(主動脈)和臍部兩側(cè)上方(腎動脈)。 (1)動脈血管雜音：臍周的收縮期雜音見于腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄；臍部兩側(cè)上方的收縮期雜音見于相應(yīng)部位的腎動脈狹窄。 (2)靜脈血管雜音：位于臍周的連續(xù)嗡鳴音，見于門脈高壓。六、脊柱、四肢、肛門(一)脊柱 檢查生理彎曲是否存在，有無異常彎曲、有無壓痛和叩擊痛、運動功能有無受限。1脊柱彎曲度正常人直立時，脊柱從側(cè)面觀察有

39、四個生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎明顯向后凸。檢查時，被檢查者取站立位或坐位，充分暴露軀體，從側(cè)位和后位觀察脊柱的四個生理彎曲是否存在；是否有脊柱側(cè)彎、前凸或后凸畸形。常見病因有佝僂病、脊柱結(jié)核、損傷、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形等。2脊柱活動度 囑被檢查者做前屈、后伸和側(cè)彎運動，觀察脊柱活動是否受限，是否存在椎骨疼痛。正常人脊柱運動范圍因年齡、運動訓(xùn)練及脊柱結(jié)構(gòu)等因素的不同而存在較大的個體差異。活動受限多見于肌肉損傷、韌帶勞損、增生性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤、椎間盤脫出、脊柱損傷等。 3脊柱壓痛與叩擊痛囑被檢查者取坐位，軀體略向前傾，以右手拇指白上而下逐個

40、按壓脊椎棘突和椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。棘突壓痛陽性可見于脊柱結(jié)核、椎間盤脫出、脊柱外傷或骨折，椎旁肌肉壓痛常見腰背肌纖維炎或勞損。用叩診錘逐個叩擊各椎體棘突以檢查胸椎與腰椎有無叩擊痛。疼痛部位以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)志計數(shù)病變椎體位置。叩擊痛陽性見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出等。 (二)四肢、關(guān)節(jié)檢查1肢體形態(tài)異常 (1)杵狀指：手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大。診斷標(biāo)準(zhǔn)如圖所示?？梢娪冢汉粑到y(tǒng)疾?。褐夤芊伟?、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸等；心血管疾?。喊l(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等；營養(yǎng)障礙性疾?。何詹涣季C合征、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。 (

41、2)反甲：又稱匙狀甲。常見于缺鐵性貧血、高原疾病。 (3)水腫：全身水腫見皮膚部分。單側(cè)肢體水腫見于：靜脈血回流受阻：靜脈回流受阻多見于深靜脈血栓形成(伴隨表面淺靜脈充盈或曲張、皮溫升高和壓痛等，部分患者可觸及血栓)、肢體癱瘓或神經(jīng)營養(yǎng)不良；淋巴液回流受阻常見于絲蟲病或其他原因所致淋巴管阻塞，指壓無凹陷，稱淋巴性水腫或象皮腫。 (4)下肢靜脈曲張：多見于小腿，下肢淺靜脈回流受阻所致。靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲，久立位者更明顯。常見于從事站立性工作者或阻塞性靜脈炎患者。 2.關(guān)節(jié)形態(tài)及活動異常 1)指關(guān)節(jié)：梭形關(guān)節(jié)(見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，和骨關(guān)節(jié)病累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)不同，常累及近端指間關(guān)節(jié))、爪形手(見于

42、尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng))。 2)膝關(guān)節(jié)：兩側(cè)不對稱紅、腫、熱、痛或影響活動見于關(guān)節(jié)炎；輕傷后關(guān)節(jié)肌肉或皮下出血見于血友??；關(guān)節(jié)腔積液者有浮臏征。 3)其他：痛風(fēng)為尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。最常累及拇趾及跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、腕、膝、肘等關(guān)節(jié)。 (三)肛門指診檢查時患者采取肘膝位或側(cè)臥位，檢查者戴手套，涂以潤滑劑。輕柔地插入肛門、直腸，先后檢查括約肌的緊張度、肛管及直腸內(nèi)壁。了解黏膜是否光滑，有無腫塊及搏動感。直腸觸痛多見于感染，堅硬而凹凸不平的包塊多為直腸癌，柔軟而光滑的包塊多為息肉。指套帶有黏液、膿液或血液時應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。七、神經(jīng)

43、系統(tǒng) (一) 運動功能檢查：肌力、肌張力及不隨意運動等。 (1)癱瘓：隨意運動功能的喪失或減弱。肌力分為6級： 0級：肌力完全喪失 1級：可見肌肉收縮，不能產(chǎn)生動作 2級：肢體可在床面水平運動，但不能抬離床面 3級：能抬離床面，不能抵抗外加阻力 4級：能做抵抗阻力運動，但比正常稍弱 5級：肌力正常 1)偏癱：一側(cè)肢體隨意運動喪失，并伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱。見于腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤等。 2)單癱：單一肢體隨意運動喪失。見于脊髓灰質(zhì)炎。 3)截癱：多為雙側(cè)下肢隨意運動喪失，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果。見于脊髓外傷、脊髓炎、脊髓結(jié)核。 4)交叉癱：為一側(cè)腦神經(jīng)損害所致

44、的同側(cè)周圍性腑神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體的中樞性偏癱。 (2)不隨意運動 1)震顫：兩組拮抗肌交替收縮引起的一種肢體擺動運動。分為靜止性震顫(見于震顫麻痹)和意向性震顫(越接近目標(biāo)震顫越明顯，多見于老年動脈硬化患者)。 2)手足搐搦：發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手，下肢表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆呈屈曲狀。發(fā)生機制為血中游離鈣水平降低，見于低鈣血癥和堿中毒。 (二)神經(jīng)反射1淺反射刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)。包括角膜反射、腹壁反射和提睪反射等。腹壁反射：仰臥位，使腹壁完全松弛，用較鈍器械由外向內(nèi)分別輕劃左右腹壁肋緣下(T78

45、)、臍平(T910)和腹股溝上(T1112)的皮膚。觀察相應(yīng)部位腹肌收縮和臍的移位。2深反射刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)。包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。深反射減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等；腦或脊髓的急性損傷；骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良。 (1)跟腱反射(S12)：被檢查者仰臥，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，檢查者用左手握住足趾使足背屈，叩擊跟腱。觀察腓腸肌收縮引起的足柘屈。 (2)肱二頭肌反射(C56)：被檢查者屈肘，前臂稍內(nèi)旋。檢查者左手托起被檢查者肘部，以左手拇指置于肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指。觀察肱二頭肌收縮引起前臂屈

46、曲動作。 (3)膝反射(L24)：膝關(guān)節(jié)自然彎曲，用叩診錘叩擊髕骨和脛骨粗隆之間的股四頭肌腱附著點。觀察股四頭肌收縮引起膝關(guān)節(jié)背伸。3病理反射也稱錐體束征，見于上運動神經(jīng)元損傷時。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒因為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，也可呈陽性。 (1) Babinski征：最常用。檢查時用較鈍物沿足底外側(cè)緣由后向前劃至小趾跟部轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)拇趾。如拇趾背伸而其余四趾向背部扇形張開為陽性。陽性見于上運動神經(jīng)元損傷，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等。常常伴有上運動神經(jīng)元損傷的其他表現(xiàn)，如肌力減弱、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)(“硬癱”)等，不同于下運動神經(jīng)元損傷(如脊髓灰質(zhì)炎)的肌力減弱、肌張力降低、腱反射消失(“軟癱”

47、)的表現(xiàn)。 (2) Chaddock征：用竹簽沿足背外側(cè)緣由后向前劃至柘趾關(guān)節(jié)處，陽性標(biāo)準(zhǔn)同Babinski征。 （3）Oppenheim征：用拇指及食指沿被檢查者脛骨前緣由上至下用力滑壓。 （4）Gordon征：用手以一定力量捏壓腓腸肌。 （5）Gonda征：將手置于足外側(cè)兩趾背面，向柘面按壓，數(shù)秒后突然松開。(三)腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)。陽性見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等情況。包括以下三個檢查： 1頸強直 被檢查者去枕仰臥，檢查者先左右轉(zhuǎn)動其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢查者枕部，右手置于胸前作屈頸動作，感覺頸部有無抵抗感。陽性表現(xiàn)為被動屈頸時抵抗

48、力增強。 2Kernig征 被檢查者仰臥，雙下肢伸直。檢查者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。3Brudzinski征 基本檢查動作同頸強直檢查，被檢查者仰臥，下肢自然伸直，然后做屈頸動作，陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。 體格檢查中考官提問問題一、血壓1、血壓的測量方法有哪些？ 血壓測量有兩種方法：（1）直接測量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動脈，送入主動脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動顯示血壓數(shù)值。此法優(yōu)點是直接測量主動脈內(nèi)壓力，不受周圍動脈收縮的影響，測得的血壓數(shù)值準(zhǔn)確。缺點是需用專用設(shè)備，技術(shù)要求

49、高，且有一定創(chuàng)傷，故僅適用于危重和大手術(shù)病人。（2）間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計。以汞柱式最為常用。間接測量法的優(yōu)點是簡便易行，不需特殊的設(shè)備，隨處可以測量。缺點是易受周圍動脈舒縮的影響，數(shù)值有時不夠準(zhǔn)確。由于此法是無創(chuàng)測量，可適用于任何病人。2、血壓測量的注意事項是什么？ 病人應(yīng)在安靜環(huán)境休息510分鐘，采取仰臥位或坐位，被測的上肢(一般為右上肢)裸露，肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展，袖帶氣囊部分對準(zhǔn)肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上23厘米。檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動，再將聽診器胸件置于肘窩處肱動

50、脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚接觸，不可壓得太重，不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下。然后，向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再將汞柱升高2030mmHg(2640kPa)后，開始緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，聽到第一聲響時的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時數(shù)值為舒張壓，收縮壓與舒張壓之差為脈壓。3、高血壓、低血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義是什么？（1）高血壓 收縮壓達(dá)到140mmHg或以上，和(或)舒張壓90mmHg，稱為高血壓。尤其是舒張壓，如達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，不論收縮壓如何，均為高血壓。也有舒張壓正常，而收縮壓達(dá)到上述水平者，稱為收縮期高血壓。高血壓主要見于高血壓病即原發(fā)性高血壓，亦可見于其他疾病如

51、腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、顱內(nèi)壓增高等，稱繼發(fā)性高血壓。 （2）低血壓 血壓低于9060mmHg(12080kPa)時，稱為低血壓。常見于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，也可見于極度衰弱者。4、正常血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)有哪些？理想血壓 120mmHg 及 80mmHg 正常血壓 130mmHg 及 62Hz）；強度較S1低；性質(zhì)較S1清楚；歷時較短（0.08秒）；與心尖搏動之后出現(xiàn)；心底部聽診最清楚。22、第三心音與舒張早期奔馬律有何不同？奔馬律與S3區(qū)別：奔馬律：心臟病人100次/分，三個音大致相等，不受體位影響。S3：正常人

52、100次/分，距S2近，坐位、立位減弱消失。23何謂Austin-Flint雜音？左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為Austin Flint雜音，是生理性雜音。24、呼吸如何影響心臟雜音？ 呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助于判定雜音。深吸氣時，胸腔內(nèi)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增加；同時，心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音(如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄)增強。深呼氣時，胸腔內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)容量減少，流入左心的血量增加；同時

53、，心臟沿長軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，使二尖瓣更貼近胸壁，因而使左心發(fā)生的雜音(如二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄，主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄)增強。如吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動作(Valsalva動作)時，胸腔內(nèi)壓增高，回心血量減少，左、右心發(fā)生的雜音一般均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強。臨床醫(yī)師常用此動作幫助鑒別雜音的性質(zhì)和來源。25、體位變動對心臟雜音有何影響？為什么？ 首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位時，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；坐位前傾時，可使主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；仰臥時，可使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。其次，迅速改變體位，由于血液

54、分布和回心血量的變化，也會影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時尚淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強。如由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加，則立位時減弱的雜音均增強，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音減弱。26、收縮期功能性雜音和器質(zhì)性雜音如何鑒別？ 功能性雜音 器質(zhì)性雜音 年齡 兒童、青少年多見 不定 部位 肺動脈搏區(qū)和(或)心尖區(qū) 不定 性質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào) 持續(xù)時間 短促 較長，常為全收縮期 強度 一般為36級以下 常在

55、36級以上 震顫 無 36級常伴有 傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣 收縮期雜音： (1)二尖瓣區(qū)；功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運動等。聽診特點是呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，26級，時限較短，較局限，原因去除后，雜音消失;相對性：由于左室擴(kuò)張，引起二尖瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽診特點是：雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，如擴(kuò)張的心腔回縮，雜音可減弱;器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽診特點是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強度常在36級以上，持續(xù)時間長，占據(jù)整

56、個收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時減弱，呼氣時加強，左側(cè)臥位時更明顯。(2)三尖瓣區(qū)：相對性：多見。大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽診特點與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時增強，呼氣時減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全；器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，雜音特點與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。(3)主動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點是雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱;相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò)張、高血壓

57、病等。聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，常有A2亢進(jìn)(4)肺動脈瓣區(qū)：功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽診特點為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為26級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失;相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點與功能性雜音略同;器質(zhì)性；見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強度為36級或36級以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。(5)其他部位：室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，

58、強度36級以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。27、二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音如何鑒別？(1)器質(zhì)性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄聽診特點是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及S1增強，雜音前可有開瓣音。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。(2)相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄?，F(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為Austin F1int雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二

59、尖瓣狹窄雜音相鑒別。七、 血管1、何謂脈搏短絀？某些心律失常時，如心房顫動，頻發(fā)室性過早搏動等，每分鐘的脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù)（脈率少于心率）。這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀。2、水沖脈、重搏脈、交替脈的特點及臨床意義如何？(1)水沖脈 脈搏驟起驟落，故名水沖脈或陷落脈。檢查方法是將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，可明顯感知水沖脈。這是由于脈壓增大所致。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，也可見于動脈導(dǎo)管未閉，甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血。(2）重搏脈 正常脈搏降支有一切跡，其后有一小的波峰，在某些病理情況下此波增大可以觸及時，即稱為重搏脈。見于傷寒、長期發(fā)熱時。(3)交替脈 指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏

60、。交替脈是左室衰竭的重要體征。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等。3、何謂奇脈？見于哪些情況？ 指平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。見于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞時。明顯的奇脈在觸診時即可感知，不明顯的奇脈可在聽診血壓時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)袖帶放氣出現(xiàn)動脈音后，穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽診，吸氣時此音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時降低10mmHg(13kPa)以上。4、Durozez雙重雜音的特點及臨床意義是什么? 在主動脈瓣關(guān)閉不全的病人，可聽到一種雜音Duroziez雙重雜音。將聽診器胸件置于股動脈上，稍加壓力，即可聽到收縮期與舒張期皆出現(xiàn)的雜音，呈吹風(fēng)樣，不連續(xù)。這是由于