全科醫(yī)生培訓(xùn)-急性中毒的診斷與處理課件

1、急性中毒診斷與處理概 述本科教材第七版：進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病稱為中毒（poisoning）。全科醫(yī)療：毒物進(jìn)入人體，損害機體的組織與器官，并在組織與器官內(nèi)發(fā)生作用，擾亂或破壞機體正常的生理功能，使其發(fā)生病理變化。這種毒物引起的疾病稱為中毒。中毒分類根據(jù)毒物來源和用途分為：工業(yè)性毒物：如重金屬、有毒氣體、有機溶劑等。藥物：安全范圍較小的藥物。農(nóng)藥：有機磷、氨基甲酸酯類殺蟲劑，香豆素類、茚滿二酮類殺鼠劑，季胺類除草劑。有毒動植物。根據(jù)毒物的劑量和時間分：急性中毒；慢性中毒；常見病因1職業(yè)中毒在生產(chǎn)過程中，接觸有毒的原料、中間產(chǎn)物或成品，如果不注意勞動保護(hù)，

2、即可發(fā)生中毒。在保管、使用和運輸方面，如不遵守安全防護(hù)制度，也會發(fā)生中毒。2生活中毒誤食、意外接觸毒物、用藥過量、自殺或謀害等情況下，過量毒物進(jìn)入人體都可引起中毒。功能，使其發(fā)生病理變化，稱為毒物中毒。診斷思路1.是否為中毒？2.仔細(xì)詢問病史3.仔細(xì)查體4.毒物鑒定5.診斷性治療中毒治療措施1.立即終止接觸毒物。2.迅速清理呼吸道，保持氣道通暢。3.建立靜脈通道，維護(hù)循環(huán)功能。4.處理腦水腫，保護(hù)腦功能。5.對休克病人處理。6.改善心功能，注意入量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。7.保留導(dǎo)尿，觀察尿量。8.血容量不足補充血容量。9.糾正電解質(zhì)、酸堿失衡。搶救措施洗胃（視頻）清除進(jìn)入人體尚未吸收的毒物胃內(nèi)：催吐

3、、洗胃皮膚：吸出，沖洗眼內(nèi)：清水沖洗5分鐘以上促進(jìn)人體內(nèi)已吸收的毒物排出利尿吸氧透析血液灌流血漿交換換血療法特效解毒劑編號中毒物特效解毒藥用法8汞、苯的氨基及硝基化合物、丙烯腈硫代硫酸鈉汞：10%液20ml,iv,1-2次/d 7d為1療程苯：20%液20ml,iv,1-2次/d 3d為1療程丙：50%液20-50ml,iv,1次/d 3d為1療程9汞螺旋內(nèi)脂固醇40ml,口服，3次/d 7d10鈹金精三羧酸5mg/kg + NS配成1.5%溶液,iv,1次/d11鉈普魯士藍(lán)250mg/kg/d+15%甘露醇250ml,分4次口服注意補鉀：口服鉀鹽12鋇硫酸鈉溶液1%液500ml,靜滴,2次/

4、d,直至癥狀緩解13鎳二乙二硫氨甲酸鈉2.0g,口服，以后0.5g口服，4次/d同時，口服等量小蘇打14高鐵血紅蛋白血癥（鉻、氮氧化合物、硼烷、硫化氫、氰化物、甲醇、亞硝酸鹽、黑索金、苯、染發(fā)劑等）美藍(lán)1%美藍(lán)5-15ml+GS20-40ml,iv,可重復(fù)給藥特效解毒劑編號中毒物特效解毒藥用法15一氧化碳0.1%普魯卡因500ml,靜滴，2-4h滴完，1次/d5-7d16氰化物亞硝酸異戊酯1-2支擊碎入手帕置鼻前吸入，每2分鐘一次，可用6支。同時用3%亞硝酸鈉注射液0.2-0.4ml/kg,iv,速度2-3ml/分，一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降，立即停藥。之后再用50%硫代硫酸鈉25-50ml,iv,30

5、分鐘后可重復(fù)給藥一次。17氰化物依地酸二鈷/組氨酸鈷/谷氨酸鈷3%溶液5-15ml/kg+50%GS 60ml,iv,之后再用50%硫代硫酸鈉25-50ml,iv18甲醇乙醇5%乙醇溶液(用GS稀釋)，靜滴，200ml/h，連用數(shù)天，患者抑制態(tài)度時應(yīng)停用。19有機錫L半胱氨酸100-200mg，im，2次/d20有機磷阿托品個體化，阿托品化21有機磷氯磷定輕：肌注0.250.5，必要時小時后重復(fù)次。中：肌注0.50.75重：靜注1。 22有機磷解磷定輕：0.4g+GS(NS)40ml,iv,2-3h重復(fù)一次；中：0.8-1.2g+GS(NS)60ml,iv,0.4-0.8g/2h次重：1-1.

6、2g+ GS(NS)60ml,iv,0.4-0.8g/1h次特效解毒劑編號中毒物特效解毒藥用法23有機磷雙復(fù)磷24氟乙酰胺、氟乙酸鈉解氟靈（乙酰胺）2.5-5g,im,2-4次/d7d25曼陀羅毛果蕓香堿5-10mg,ih,重度15-30分鐘一次，中度6h一次，直至瞳縮，對光反射出現(xiàn)，口潤等。26阿托品過量水楊酸毒扁豆堿1-2mg,ih，據(jù)病情決定復(fù)用間隔時間，重者0.5h一次，中度1-2h一次。27蛇毒蛇藥片（南通、群生、季德勝）按說明內(nèi)服外敷28巴比妥印防己毒素1-3mg,iv,im, 15m-1h一次29安眠藥、巴比妥貝美格（美解眠）50mg,iv,可重復(fù)30乙醇納絡(luò)酮0.4-0.8mg

7、,iv,然后4mg+GS1000ml,靜滴，0.4mg/h31苯二氮卓類氟馬西尼（安易醒）首次15s內(nèi)靜注0.2mg(NS稀釋)，隔60s再靜注0.1mg,直至達(dá)清醒要求，總量不超1mg常見中毒的診斷與處理認(rèn)斷要點臨床表現(xiàn)口服吸入化驗血鉛0.05mg/L尿鉛0.08mg/LHb金屬口氣味腹痛、腹瀉口有收斂感口渴惡心、嘔吐吐物可帶血、大便呈黑色頭痛、失眠精神激動記憶力減退眼瞼及舌震顫搐搦或癲癇樣發(fā)作麻痹性癡呆嚴(yán)重中毒性腦病周圍神經(jīng)炎溶血性貧血中毒性休克中毒史誤服吸入急性鉛及其化合物中毒砷中毒，常稱砒霜中毒，多因誤服或藥用過量中毒。生產(chǎn)加工過程吸入其粉末、煙霧或污染皮膚中毒也常見。三氧化二砷經(jīng)口服

8、550mg即可中毒60100mg即可致死。熔煉或焙燒含砷礦石時，砷以蒸氣狀態(tài)逸散于空氣中，迅速形成氧化砷；砷酸鉛Pb3(AsO4)2、砷酸鈣Ca3(AsO4)2等為農(nóng)藥用于殺蟲滅螺；砷中毒三氧化二砷即砒霜，農(nóng)業(yè)用于殺蟲滅鼠，皮毛工業(yè)中用于消毒防腐，玻璃工業(yè)中用作脫色劑。雌黃As2S3、雄黃As2S2、巴黎綠（醋酸砷酸銅）均可制成含砷顏料祖國醫(yī)學(xué)中應(yīng)用雄黃、三氧化二砷為外用藥治療皮膚病。含雄黃的中成藥：七珍丸、小兒化毒散、小兒至寶丸、小兒驚風(fēng)散、小兒清熱片、牙痛一粒丸、牛黃至寶丸、牛黃抱龍丸、牛黃消炎片、牛黃清心丸、牛黃解毒丸(片)、牛黃鎮(zhèn)驚丸、六應(yīng)丸、安宮牛黃丸(散)、紅靈散、醫(yī)癇丸、局方至寶

9、散、阿魏化痞膏、純陽正氣丸、珠黃吹喉散、梅花點舌丸、紫金錠、暑癥片、痧藥。 認(rèn)斷要點臨床表現(xiàn)口服吸入化驗?zāi)蛏?.09mg/L急性胃腸炎癥狀多有肝功異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肌損害、溶血腎臟損害迅速出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，甚至休克、死亡眼、鼻、上呼吸道刺激癥狀繼而出現(xiàn)其他癥狀皮膚水皰、潰瘍皮膚其他癥狀中毒史砷化物接觸史口服砷化物砷中毒途徑：呼吸道、消化道、皮膚嚴(yán)重處理要點特效解毒支持療法 (1)保護(hù)心、肝、腎、腦 (3)對癥處理。 清除毒物洗胃：溫水、NS、1%硫代硫酸鈉溶液 吸附：牛奶、蛋清、活性炭懸液砷中毒脫離接觸或沖洗皮膚導(dǎo)瀉：硫酸鈉或硫酸鎂透析、灌注、換血(3)二巰丙磺酸鈉第1d 5mg/kg,im

10、,q6h第2d 5mg/kg,im,q8h第3d 5mg/kg,im,q12h5d 。 (1)二巰丙醇：2.5-5mg/kg，im,q4-6h,兩日后q12-24h(2)二巰丁二酸鈉：1g,iv,q12-24h(2)吸氧、心電監(jiān)護(hù) 亞硝酸鹽中毒病因：誤服過量亞硝酸鹽進(jìn)食可疑食物因胃腸功能紊亂時，胃腸道內(nèi)硝酸鹽還原菌大量繁殖，食入富含硝酸鹽的蔬菜，則硝酸鹽在體內(nèi)還原成亞硝酸鹽，引起亞硝酸鹽中毒，稱為腸原性青紫癥，多見于兒童。 亞硝酸鹽中毒量為0.20.5克，致死量為3克。 亞硝酸鹽中毒中毒機制：亞硝酸鹽將血紅蛋白的二價鐵氧化為三價鐵，使血紅蛋白成為高鐵血紅蛋白，失去攜帶氧的能力，造成機體缺氧。

11、認(rèn)斷要點臨床表現(xiàn)(缺氧)化驗高鐵Hb皮膚粘膜：口唇青紫，指甲呈紫黑色NS：頭暈、頭痛、抽搐、驚厥、昏迷等消化系：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等中毒史誤服亞硝酸鈉等進(jìn)食大量富含亞硝酸鹽的蔬菜亞硝酸鹽中毒腸源性青紫癥循環(huán)系：心悸、氣促、血壓降低，脈速等血液呈紫黑色敵鼠中毒病因和毒理：敵鼠：2-二苯基乙酰基-1,3-茚二酮鈉鹽有誤服、自殺等接觸史毒理：抑制維生素K的作用，阻礙血液中凝血酶原的合成，使內(nèi)臟出血。 認(rèn)斷要點臨床表現(xiàn)(凝血障礙)化驗嘔吐物、血等標(biāo)本化驗出敵鼠成份短時至第三天內(nèi)出現(xiàn)癥狀 惡心、嘔吐、食欲減退、精神不振、腹痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛等 3日左右逐漸出現(xiàn)出血現(xiàn)象：鼻衄、齒齦出血、皮膚紫癜、咯血、

12、便血、尿血等 中毒史誤服敵鼠制作的誘餌自殺服用敵鼠制劑敵鼠中毒出血嚴(yán)重導(dǎo)致休克等出血時間、凝血時間、凝血酶原時間處理要點特效解毒支持療法 對癥處理 清除毒物洗胃導(dǎo)瀉敵鼠中毒(1)維生素K1 10mg，肌肉注射每天3次 ，共5天。(2)嚴(yán)重者維生素K1 100mg + 10%GS500ml，靜滴qd，用藥5天以上抗休克催吐(3)氫可100-300mg + 5%GS500ml，靜滴qd，共5天(4)VC 3-4g + 10%GS500ml，靜滴qd，共5天輸血 毒鼠強中毒病因和毒理：化學(xué)名：四次甲基二砜四胺有誤服、投毒、自殺等接觸史毒理：阻斷GABA（r-氨基丁酸）受體，是GABA拮抗劑，有致驚厥

13、作用。認(rèn)斷要點臨床表現(xiàn)化驗食物、嘔吐物、血等標(biāo)本化驗出毒鼠強成份起病急，來勢兇，死亡率和致殘率均較高 惡心、嘔吐、口吐白沫、頭暈頭痛、站立不穩(wěn)或倒地（俗稱“三步倒”），陣發(fā)性抽搐，雙眼上翻、昏迷、二便失禁等肢體出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐，甚至出現(xiàn)全身性、陣發(fā)性、強直性驚厥，來勢兇猛，反復(fù)發(fā)作，呈進(jìn)行性加重。 中毒史誤服史自殺服用史毒鼠強中毒類似癲癇大發(fā)作，若搶救不及時或誤診，中毒者終因呼吸衰竭而死亡 投毒：初期難發(fā)現(xiàn)處理要點特效解毒支持療法 對癥處理 清除毒物徹底洗胃導(dǎo)瀉毒鼠強中毒(1)二巰基丙磺酸鈉0.125g-0.25g+ NS 100ml ，靜滴，3-4次/日(2) 維生素B6 1-2g + 25%

14、GS 20ml，iv,后用1-2g+NS100ml,靜滴，3-4次/日催吐控制抽搐：是關(guān)鍵，安定、巴比妥類。嚴(yán)重者可呼吸機應(yīng)用下全麻。 保肝、護(hù)心、護(hù)腦等 氟乙酰胺中毒為有機氟內(nèi)吸性殺蟲劑，又名敵蚜胺、氟素兒等，其同類產(chǎn)品有氟乙酸鈉（氟醋酸鈉）、甘氟。呈白色針狀結(jié)晶、易溶于丙酮等，無味、無臭。原粉含氟乙酰胺90%以上，溶液含10%、50%，噴霧液或毒餌含0.2%。民間自行配制的毒鼠藥：如一步倒、一掃光、王中王、邱氏鼠藥，均含有氟乙酰胺。氟乙酰胺中毒毒理：氟乙酰胺屬高毒農(nóng)藥，具有內(nèi)吸和觸殺作用。人類口服致死量為210mg/kg。氟乙酰胺進(jìn)入人體后脫胺形成氟乙酸，干擾正常的三羧酸循環(huán)，導(dǎo)致三磷酸腺

15、苷合成障礙及氟檸檬酸直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)及精神癥狀。認(rèn)斷要點臨床表現(xiàn)化驗食物、嘔吐物、血等標(biāo)本化驗出氟乙酰胺按癥狀分為神經(jīng)型、心臟型。潛伏期30分鐘15小時，嚴(yán)重者能即刻發(fā)病。 中度中毒： 除上述癥狀外，尚有分泌增多、呼吸困難、煩躁不安、肢體間歇性痙攣性抽搐、血壓下降、心電圖出現(xiàn)低電壓、QT間期延長、ST低平、出現(xiàn)U波及心肌損傷表現(xiàn)。 中毒史誤服史自殺服用史氟乙酰胺中毒重度中毒： 出現(xiàn)昏迷、驚厥、強直、瞳孔縮小、腸麻痹、大小便失禁、紫紺、呼衰、心衰、休克、心律失常等。 投毒：初期難發(fā)現(xiàn)輕度中毒： 突起頭痛、頭暈、瞳孔擴大、視力模糊、對光反射遲鈍、疲乏無力、四肢麻木、肢體小抽動，惡心、

16、嘔吐、口渴、上額部燒灼感、腹痛、竇性心動過速、體溫下降等。 處理要點特效解毒支持療法 對癥處理 清除毒物徹底洗胃導(dǎo)瀉氟乙酰胺中毒(1)乙酰胺2.5g-5g/次 ，im，3-4次/日，給藥5-7日。首次給全日量的一半，重癥5-10g/次(2) 無乙酰胺時：無水乙醇5ml + GS100ml，靜滴，2-4次/日催吐控制抽搐：是關(guān)鍵，安定、巴比妥類。嚴(yán)重者可呼吸機應(yīng)用下全麻。 保肝、護(hù)心、護(hù)腦等 急性有機磷中毒有機磷農(nóng)藥：敵敵畏、敵百蟲、樂果、氧化樂果、甲基對硫磷、倍硫磷、對硫磷（1605）、巴農(nóng)磷、亞胺硫磷、稻瘟凈、馬拉硫磷（4049）、1065等毒理：與膽堿酯酶結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，失去活性，使

17、乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 急性有機磷中毒毒性分類(1)劇毒類：對硫磷（1605)、內(nèi)吸磷(1059)、甲拌磷。(2)高毒類：甲基對硫磷、敵敵畏、樂果(中度毒性)、 敵百蟲(中度毒性)等。(3)低毒類：馬拉硫磷、敵百蟲、樂果。 認(rèn)斷要點臨床表現(xiàn)化驗快速全血膽堿脂酶活力測定盒：血膽堿脂酶活力減低毒蕈堿樣（M樣）癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，多汗、流淚、流涕、流涎、尿頻、大小便失禁、心律失常、瞳孔縮小咳嗽、呼吸困難，嚴(yán)重者肺水腫等。中樞神經(jīng)系癥狀：頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫語、抽搐、昏迷。中毒史途徑：消化道、呼吸道、皮膚生產(chǎn)性、非

18、生產(chǎn)性有機磷農(nóng)藥中毒無意性、有意性煙堿樣（N樣）癥狀：肌束顫動，甚至強直性痙攣，而后肌力減退甚至癱瘓，肌力性呼衰。血壓升高。輕度：活力降至70%以下中度：活力降至50%以下重度：活力降至30%以下重要體征：瞳孔縮小處理要點特效解毒支持療法 遲發(fā)性神經(jīng)病的治療 清除毒物徹底洗胃：可用蘇打水洗胃（敵百蟲除外）導(dǎo)瀉、利尿（呋噻米20mg,iv）有機磷農(nóng)藥中毒(1)阿托品：盡早、足量、個體化、迅速阿托品化、緩減量(2)氯磷定輕：肌注0.250.5，必要時小時后重復(fù)次。中：肌注0.50.75重：靜注1。 催吐、清洗皮膚并發(fā)癥的治療：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭、肺炎、循環(huán)衰竭、消化道出血或穿孔、胰腺炎、溶血、多器官衰竭等中間綜合征的治療(3)血漿置換、血