心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件

1、心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇 新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院CCU 姜述斌心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇 新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院CCU 心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件結(jié)核、風(fēng)濕、病毒、化膿性炎癥、非特異性心包炎、腫瘤、外傷、尿毒癥、SLE甲狀腺疾病、急性心梗、心功能不全。慢性心包壓塞病因結(jié)核、風(fēng)濕、病毒、化膿性炎癥、慢性心包壓塞病因 急性心包壓塞心包腔內(nèi)液體快速積聚引起心包腔內(nèi)壓力急劇升高，導(dǎo)致全身急性血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性心臟壓迫綜合征。心包內(nèi)的液體可以是血液、膿液或滲出液。 急性心包壓塞心包腔內(nèi)液體快速積聚引起心包腔內(nèi)壓力 急性心包壓塞的病因介入手術(shù)中或手術(shù)后：PCI、射頻消融術(shù)、起搏器植入、先心介入等。創(chuàng)

2、傷：心外科手術(shù), 胸部創(chuàng)傷, 放射性損傷，心肺復(fù)蘇、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、腫瘤等。 急性心包壓塞的病因介入手術(shù)中或手術(shù)后：PCI、射頻消融術(shù)心包壓塞的發(fā)生率RFCA: 在PSVT消融時(shí) 0.5-1.27%PCI: 0.5-2%、使用旋磨、CTO、鈣化病變、支架選擇過(guò)大等心包壓塞的發(fā)生率RFCA: 在PSVT消融時(shí) 0.5-1.2PSVT消融時(shí)心臟壓塞的原因 冠狀靜脈竇電極放置電極穿破冠狀靜脈竇，主要是由于電極頭端遇阻力后用力推送所致。右心房?jī)?nèi)用力推送導(dǎo)管導(dǎo)管進(jìn)入右心耳后頭端固定，力量易傳導(dǎo)至遠(yuǎn)端，過(guò)分用力推送會(huì)導(dǎo)致右心房穿孔。PSVT消融時(shí)心臟壓塞的原因 冠狀靜脈竇電極放置電極穿破冠狀左心房?jī)?nèi)

3、操作導(dǎo)管導(dǎo)管經(jīng)房間隔進(jìn)入左心耳后頭端固定局限，推送導(dǎo)管可導(dǎo)致穿孔，并且該處房壁較薄，穿孔后不易閉合，易導(dǎo)致心臟壓塞并且經(jīng)導(dǎo)管穿刺引流不易控制 左室內(nèi)操作導(dǎo)管，消融電極以大彎跨過(guò)主動(dòng)脈瓣后在左心室內(nèi)伸直時(shí)頂破左心室射頻消融導(dǎo)致心臟破裂左心房?jī)?nèi)操作導(dǎo)管導(dǎo)管經(jīng)房間隔進(jìn)入左心耳后頭端固定局限，推送導(dǎo)經(jīng)主動(dòng)脈逆行法消融左側(cè)旁道時(shí)，導(dǎo)管跨二尖瓣口入左心房操作時(shí)導(dǎo)管未能跨過(guò)二尖瓣口，相反頂?shù)阶笫蚁潞蟊?，如果此時(shí)過(guò)度鉤掛并且用力推送導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致左心室后側(cè)壁穿孔房間隔穿刺有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔的可能。 經(jīng)主動(dòng)脈逆行法消融左側(cè)旁道時(shí)，導(dǎo)管跨二尖瓣口入左心房操作時(shí)導(dǎo)心臟壓塞的機(jī)理關(guān)鍵點(diǎn)：損傷的心臟

4、、動(dòng)靜脈導(dǎo)致血液外滲至心包，血流量在心包腔內(nèi)產(chǎn)生的壓力超過(guò)心包容量的代償能力，心包腔壓力超過(guò)15-20mmHg時(shí)產(chǎn)生壓塞心臟壓塞的機(jī)理關(guān)鍵點(diǎn)：損傷的心臟、動(dòng)靜脈導(dǎo)致血液外滲至心包，心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心臟壓塞發(fā)展速度的有關(guān)因素 1.心包內(nèi)液體積聚的速度 2.心包內(nèi)積液量 3.心包的順應(yīng)性 4.循環(huán)血容量心臟壓塞發(fā)展速度的有關(guān)因素 1.心包內(nèi)液體積聚的速度心臟壓塞的可疑表現(xiàn)在導(dǎo)管操作時(shí)局部阻力的增加，導(dǎo)管行走異常導(dǎo)管操作時(shí)病人感覺(jué)疼痛導(dǎo)管頭端異常游離，出心影。心臟壓塞的可疑表現(xiàn)在導(dǎo)管操作時(shí)局部阻力的增加，導(dǎo)管行走異常心臟壓塞的早期臨床表現(xiàn)血壓下降、心率加快面色蒼白、氣短、出汗、煩躁頸

5、靜脈怒張、奇脈動(dòng)脈血氧飽和度的下降、波幅的減低心臟壓塞的早期臨床表現(xiàn)血壓下降、心率加快以上臨床表現(xiàn)，排除迷走反射（靜脈應(yīng)用阿托品和多巴胺不緩解）即可初步診斷，輔以心臟超聲診斷可確診。 以上臨床表現(xiàn)，排除迷走反射（靜脈應(yīng)用阿托品和多巴胺不緩解）即 特征性X線表現(xiàn) 心影增大，但搏動(dòng)消失，如未出現(xiàn)心臟驟停，則在心影內(nèi)可以見(jiàn)到搏動(dòng)的心臟 心影內(nèi)可見(jiàn)與心影隔開(kāi)的隨心臟搏動(dòng)的半環(huán)狀透亮帶，分布于心影左側(cè)緣和膈面，即心尖部及前壁和下壁近心尖部。 特征性X線表現(xiàn) 心包壓塞的胸部X線透視下心影搏動(dòng)減弱，可見(jiàn)心影透亮區(qū)心包壓塞的胸部X線透視下心影搏動(dòng)減弱，可見(jiàn)心影透亮區(qū)心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件CS電極置入

6、時(shí)夾層破裂CS電極置入時(shí)夾層破裂超聲對(duì)心臟壓塞的診斷和監(jiān)測(cè)早期的心臟超聲檢查對(duì)高危疑似病人的定時(shí)檢查對(duì)心包壓塞療效的評(píng)價(jià)隨訪超聲對(duì)心臟壓塞的診斷和監(jiān)測(cè)早期的心臟超聲檢查 超聲表現(xiàn)等級(jí) ML 液體寬度 部位 微量 3050 23MM 房室溝少量 50200 5MM 左室后壁中量 200500 510MM 右室前壁 1020MM 左室后壁大量 500 15MM 右室前壁 20MM 左室后壁 超聲表現(xiàn)等級(jí) ML 搶救措施 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是搶救的重中之重。絕大多數(shù)患者首選經(jīng)皮穿刺引流 穿刺針證實(shí)穿入心包。沿導(dǎo)絲經(jīng)動(dòng)脈鞘送入豬尾導(dǎo)管或深靜脈管進(jìn)行引流，引流后可使患者癥狀迅速緩解，至無(wú)血液抽出后將引流

7、管固定于皮膚，尾端連于三通后保持無(wú)菌，保留引流管1224 h 后可拔除 搶救措施 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是搶救的重中之重。在抽出心包積液后，根據(jù)術(shù)中肝素的用量，酌情靜脈注射相應(yīng)劑量的魚(yú)精蛋白從心包腔抽出的血液可經(jīng)靜脈自身回輸，這有助于維持血壓，但回輸心包內(nèi)血液量過(guò)大( 8001 000 mL) 有導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 等不良后果的可能心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件判斷穿孔部位為左心耳者，原因是左心耳不同于心房，其收縮力差，一旦穿孔自行閉合困難心臟穿孔較大，出血較急，心包的去纖維作用來(lái)不及發(fā)揮而形成凝血塊，雖然引流管位于心包腔內(nèi)，但是難以充分引流出心包積血，心臟壓塞不能解除。此種情況極為

8、兇險(xiǎn)，需當(dāng)機(jī)立斷在導(dǎo)管室內(nèi)行開(kāi)胸修補(bǔ)。 判斷穿孔部位為左心耳者，原因是左心耳不同于心房，其收縮力差，心臟壓塞開(kāi)胸手術(shù)適應(yīng)癥 如果短時(shí)間內(nèi)心包引流量超過(guò)350mL ，仍需反復(fù)抽吸積血才能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者證實(shí)活動(dòng)性出血，觀察1-2小時(shí)無(wú)明顯減少趨勢(shì)或可疑有心臟壓塞術(shù)后3-5小時(shí)內(nèi)，引流量超過(guò)200ml/h或引流量大于4ml/kg，觀察1-2小時(shí)無(wú)明顯減少趨勢(shì)心臟壓塞開(kāi)胸手術(shù)適應(yīng)癥 病例一xxx，女性，漢族，51歲，以“心慌間作6天伴頭暈間作2天”為主訴入我院。病例一xxx，女性，漢族，51歲，以“心慌間作6天伴頭暈間作病例簡(jiǎn)介入院診斷：心律失常 頻發(fā)房早 短陣房速 陣發(fā)性室上速病例簡(jiǎn)介入院診斷

9、：心律失常 入院胸片結(jié)果右上肺片絮狀影，考慮繼發(fā)型結(jié)核，請(qǐng)結(jié)合臨床。右隔下小結(jié)節(jié)影，請(qǐng)隨訪。入院胸片結(jié)果右上肺片絮狀影，考慮繼發(fā)型結(jié)核，請(qǐng)結(jié)合臨床。術(shù)中電生理檢查： 頻發(fā)房早，側(cè)旁道，準(zhǔn)備行房間隔穿刺術(shù)行射頻消融術(shù)全面治療兩種心律失常。心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件腔內(nèi)電生理檢查:左側(cè)旁路腔內(nèi)電生理檢查:左側(cè)旁路心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件左側(cè)旁路射頻消融成功左側(cè)旁路射頻消融成功心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)

10、機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件觀察期間，患者心率、血壓無(wú)明顯波動(dòng)，但顯示心影波動(dòng)明顯減弱，故行心包穿刺，先后于4小時(shí)內(nèi)共計(jì)抽出約200ml不凝血。觀察期間，患者心率、血壓無(wú)明顯波動(dòng)，但顯示心影波動(dòng)明顯減弱，3-4小時(shí)內(nèi)反復(fù)查超聲顯示心包積液量增加不明顯。但此時(shí)患者心率逐漸由120次/分增加至140次/分，動(dòng)態(tài)觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)胸腔出現(xiàn)液體，液量逐漸增加，左肺被壓縮，縱膈出現(xiàn)右側(cè)偏移。3-4小時(shí)內(nèi)反復(fù)查超聲顯示心包積液量增加不明顯。但此時(shí)患者心心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)

11、外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件急診開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左房頂部穿孔部位已自凝。心包左側(cè)脂肪墊有暗紅血腫和活動(dòng)出血點(diǎn)，予縫扎止血處理、輸血治療。急診開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左房頂部穿孔部位已自凝。病例二xxx，女性，漢族，79歲，以“心悸伴頭暈發(fā)作2年余”為主訴入我院。病例二xxx，女性，漢族，79歲，以“心悸伴頭暈發(fā)作2年余”心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件病例簡(jiǎn)介入院診斷： 冠心病 度房室傳導(dǎo)阻滯病例簡(jiǎn)介入院診斷：治療方法 植入永久起搏器 治療方法心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇課件心包壓塞時(shí)外科