中山一院糖尿病治療課件

1、糖尿病治療降糖藥種類磺脲類列奈類雙胍類-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類胰島素DPP-抑制劑GLP-1類似物 HbA1C 1-2肝：糖的生成雙胍類噻唑烷二酮類胰腺：胰島素分泌磺脲類藥格列奈類DPP4抑制劑肌肉和脂肪組織外周葡萄糖的利用雙胍類/噻唑烷二酮類腸道：葡萄糖吸收-糖苷酶抑制劑胰腺：胰高糖素分泌DPP4抑制劑腎臟：葡萄糖重吸收SLGT2抑制劑各種降糖尿病藥物作用部位磺脲類磺脲類第一代SUs 甲苯磺丁脲（D-860） 氯磺丙脲第二代SUs 格列本脲（優(yōu)降糖） 格列吡嗪（瑞易寧、美吡達） 格列齊特（達美康） 格列喹酮（糖適平）第三代SUs 格列美脲（亞莫利） 磺脲類的禁忌癥或不適應(yīng)癥T1DM有嚴重并

2、發(fā)癥或晚期細胞功能很差的T2DM兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女大手術(shù)圍手術(shù)期全胰腺切除術(shù)后對SUs過敏或有嚴重不良反應(yīng)者磺脲類的不良反應(yīng) 低血糖反應(yīng) 體重增加 皮膚過敏反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀，偶見肝功損害、膽汁淤滯性黃疸 血液系統(tǒng)毒性極少見 心血管系統(tǒng)不利影響有爭議列奈類主要作用: 刺激胰島細胞分泌胰島素作用部位: 胰島細胞膜上K+-ATP 但結(jié)合位點與SUs不同恢復(fù)早期相胰島素分泌降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖低血糖癥發(fā)生率低、程度較輕而且限于餐后期間列奈類適應(yīng)證：T2DM 以餐后高血糖為主的患者禁忌證和不適應(yīng)證：與SUs相同制劑： 瑞格列奈（諾和龍） 那格列奈（唐力） 用法：半片1片，

3、餐前服藥，不進餐不服藥 雙胍類二甲雙胍的適應(yīng)癥T2DM：尤其是無明顯消瘦的患者以及伴血脂異常、高血壓或高胰島素血癥的患者，作為一線用藥，可單用或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物T1DM：與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動 雙胍類的禁忌癥或不適應(yīng)癥腎、肝、心、肺功能減退T1DM不宜單獨使用本藥T2DM合并急性嚴重代謝紊亂、嚴重感染、孕婦和哺乳期婦女等10歲以下的兒童、年老患者慎用對藥物過敏或有嚴重不良反應(yīng)者噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類主要通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）起作用，被稱為胰島素增敏劑 適應(yīng)證：單獨或與其它降糖藥物合用治療T2DM 患者尤其是胰島素抵抗明顯者不適應(yīng)證：T1DM、孕婦

4、、哺乳期婦女和兒童 有心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用制劑： 羅格列酮（rosiglitazone） 吡格列酮（pioglitazone）：1545mg/d，每日1次口服主要副作用是水腫、體重增加肝功能不全者禁用育齡期婦女注意避孕低血糖較少發(fā)生貧血與紅細胞減少噻唑烷二酮類的副作用a-糖苷酶抑制劑a-糖苷酶抑制劑的作用機理 -葡萄糖苷酶抑制劑可抑制-葡萄糖苷酶，使葡萄糖的吸收延遲，從而降低餐后血糖。 胰腺高血糖癥外周組織-糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)不適應(yīng)證： 嚴重胃腸功能紊亂者 嚴重肝、腎功能不全者 孕婦、哺乳期婦女和兒童制劑： 阿卡波糖（acarbose）：主要抑制-淀粉酶

5、50-100mg，每日3次 伏格列波糖（voglibose）：主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶 0.2mg，每日3次應(yīng)在進食第一口食物后服用 飲食成分中應(yīng)有一定量碳水化合物，否則AGI不能發(fā)揮作用7698HbA1c (%)10OAD monotherapyDietOAD combinationOAD + basal insulinOAD monotherapyuptitrationDuration of diabetes OAD + multiple dailyinsulin injections常規(guī)續(xù)貫治療不利于血糖達標OAD + basal insulinOAD + multiple daily

6、insulin injectionsDietOAD monotherapyOAD combinationsOADs uptitrationDuration of diabetes 7698HbA1c (%)10早期聯(lián)合治療更利于血糖達標2型糖尿病聯(lián)合降糖療法的原則掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖起病階段血糖即較高，HbA1c 7.5 %聯(lián)合應(yīng)用作用機制不同的藥物發(fā)揮不同類型藥物的優(yōu)點避免/減輕不同類型藥物的不足之處提高藥物療效和安全性一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時可用3種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇磺酰脲類瑞格列奈那格列奈二甲雙胍噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑胰島素TZD與胰島素都可引起水腫，因此應(yīng)避免

7、合用腸促胰素的生理功能腸促胰素:是腸道分泌的激素，可調(diào)節(jié)胰島素對攝食的反應(yīng)進食后由小腸內(nèi)分泌細胞分泌幫助機體在進食碳水化合物后產(chǎn)生適當?shù)牟秃笠葝u素反應(yīng)腸促胰素產(chǎn)生的促進胰島素分泌的效應(yīng)約占餐后胰島素分泌總量的60左右Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-497; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. 兩種主要的腸促胰素： GLP-1 及 GIPGLP-1及GIP為體內(nèi)兩種主要的腸促胰素：胰高糖素樣肽1 (GLP-1)主要由位于回腸和結(jié)腸的L細胞合成和分泌作用于體內(nèi)多個部位

8、: 胰腺 細胞和 細胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等其作用是通過特異受體介導(dǎo)的葡萄糖依賴的促胰島素分泌多肽 (GIP)主要由位于十二指腸和空腸的K細胞合成和分泌的作用部位：主要作用于胰腺 細胞; 也可作用于脂肪細胞、神經(jīng)前體細胞及成骨細胞等其作用是通過特異受體介導(dǎo)的Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157; Nyberg J, et al.

9、 J Neurosci. 2005;25:1816-1825.外周組織GLP-1 作用Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157. Reprinted with permission from Elsevier 2007.脂肪組織大腦 肝臟胰腺肌肉胃葡萄糖攝取及貯存胰島素敏感性胰島素分泌胰高糖素分泌胰島素食物合成 細胞增殖 細胞調(diào)亡胃排空食欲神經(jīng)保護心臟保護心功能葡萄糖合成心臟 GLP-1腸道多種因素調(diào)節(jié)GLP-1及 GIP 水平空腹時，體內(nèi)GLP-1及GIP水平均較低，但進餐后迅速上升進食引起的腸促胰島素分泌激素的釋

10、放通過多種因素介導(dǎo)神經(jīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌因子，食物對小腸細胞直接的刺激作用具有生物活性的GLP-1及GIP的半衰期均較短：血漿半衰期約為2至7分鐘主要被二肽酰肽酶4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）降解Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. 33目前以GLP-1為主改善血糖控制的方法模擬 GLP-1作用的藥物不被DPP-4降解的GLP-1衍生物GLP-1類似物，與白蛋白結(jié)合的GLP-1能模擬GLP-1的糖代謝調(diào)節(jié)作用的新的肽類艾塞那肽延長內(nèi)源性GLP-1活性的藥物 DPP-4抑制劑Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940與糖尿病相關(guān)的心血管危險因子小而密LDL顆粒Apo B低HDL-C Apo A-1降低高TGCRP和其他炎癥標志 物升高纖維蛋白原升高高血壓高血糖PAI-1升高血流變異常微量白蛋白尿高胰島素血癥內(nèi)皮功能紊亂Apo = a