失血性休克病人補(bǔ)液?jiǎn)栴}

1、關(guān)于失血性休克病人的補(bǔ)液?jiǎn)栴}第1頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三失血性休克定義失血性休克是指由各種原因（如創(chuàng)傷，手術(shù)意外等）引起的血液或血漿急性大量丟失，而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心輸出量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，是臨床常見的危重綜合征之一。失血性休克時(shí)組織細(xì)胞氧合障礙，可引起急性應(yīng)激狀態(tài)、全身炎性反應(yīng)綜合征，并發(fā)多器官功能障礙綜合征，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。搶救失血性休克最主要的措施包括有效止血，合理的液體治療以及積極保護(hù)重要臟器功能。隨著對(duì)失血性休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí)加深，強(qiáng)調(diào)控制病因是治療的根本措施，早期液體治療是重點(diǎn)。只有恢復(fù)血容量才能提高

2、失血性休克的治療效果，降低死亡率。第2頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三臨床上失血量的判斷視覺判斷： 即靠肉眼觀察出血量的多少。 1根據(jù)血壓和心率變化判斷 ：（1）動(dòng)脈壓（ABP）降至80mmHg以下，或高血壓較原水平下降20%以上，或脈壓低于20mmHg。（2）正壓通氣ABP下降超過10mmHg，常提示血容量減少10%，這項(xiàng)指標(biāo)較CVP更敏感。 2低血容量程度：3第3頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三估計(jì)失血量（%）收縮壓kPa（mmHg）脈率（次/min）15-20 10.6-12.0（80-90） 100-120 20-40 8.0-10.

3、6（60-80）120 40 4.5L/（minm2），氧運(yùn)輸（DO2）550ml/(minm2)，以及氧耗量（VO2）170ml/(minm2)。第10頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三不同液體的選擇意義補(bǔ)液種類4.晶體液與膠體液組合輸注3.膠體液2.7.5%高滲氯化鈉1.等滲晶體液 第11頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三（1）等滲晶體液(1)乳酸林格液：臨床常用；可跨血管半透膜自動(dòng)分布；主要作用是細(xì)胞外間隙擴(kuò)容，血管內(nèi)擴(kuò)容有限；達(dá)到血管內(nèi)擴(kuò)容目的，常需補(bǔ)充失血量的3-4倍；在體內(nèi)和血管內(nèi)停留時(shí)間較短乳酸林格液可引起低鈉、酸中毒和肝功能不全造

4、成的乳酸負(fù)荷增加；大量輸入乳酸林格液可能出現(xiàn)水腫、血液稀釋、低蛋白血癥、鈉過多并發(fā)癥。(2)生理鹽水：0.9%的氯化鈉PH5.6，不含其它電解質(zhì)；氯離子高于血漿，輸入過多可致高鈉和高氯血癥；已被乳酸鈉林格液取代。 (3)5%葡萄糖液：應(yīng)用目的在于預(yù)防低血糖,降低蛋白質(zhì)分解代謝；5%葡萄糖液是不含電解質(zhì)的等滲液，可有效補(bǔ)充體內(nèi)水份；輸注時(shí)不會(huì)使紅細(xì)胞溶解；成人糖的基礎(chǔ)消耗量240-300mg/kg/h，輸注240ml/h即可以補(bǔ)充；麻醉手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素增加，導(dǎo)致胰島素分泌相對(duì)不足，糖利用下降，結(jié)果血糖升高；高血糖可使腦缺血、缺氧加重、白細(xì)胞功能抑制；失血性休克液體治療

5、，對(duì)葡萄液應(yīng)限制使用；第12頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三（2）7.5%高滲氯化鈉（1）特點(diǎn)：用較小容量可獲得較好的復(fù)蘇效果，在失血性休克中應(yīng)用受到重視；能快速升高血壓，增加心排血量，達(dá)到改善病人的循環(huán)功能外，還有對(duì)心肺功能干擾小，不增加顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn)；嚴(yán)重顱腦外傷伴失血性休克輸7.5%高滲氯化鈉使ICP明顯降低，可改善局部腦血流和腦的氧供；對(duì)心肺功能差者以高滲氯化鈉復(fù)蘇好；7.5%高滲氯化鈉降低顱內(nèi)壓的作用機(jī)制與甘露醇相似，尤其是對(duì)頑固性顱內(nèi)高壓的治療有效；（2）原理：利用高滲氯化鈉溶液的滲透力，使水從相對(duì)低滲的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)；高滲氯化鈉與等滲晶體液一樣，經(jīng)血管

6、滲出，使血容量很快下降，為維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需繼續(xù)容量補(bǔ)充；經(jīng)研究，合用膠體液時(shí)，用高滲氯化鈉才能較長(zhǎng)時(shí)間維持?jǐn)U容；（3）7.5%高滲氯化鈉小容量液體復(fù)蘇：7.5%NaCl的配制=10%NaCl220ml+0.9%NaCl180ml，靜滴4-5ml/kg；7.5%NaCl50ml，3-4min內(nèi)靜滴，15mi后重復(fù)1次，30min后再重復(fù)一次，4小時(shí)內(nèi)不得超過400ml；創(chuàng)傷性腦損傷開顱血腫清除去骨瓣減壓發(fā)生低血壓，給大量等滲晶體液可致嚴(yán)重腦膨脹。在甘露醇脫水治療無效時(shí)，靜滴7.5%高滲氯化鈉2ml/kg，2ml/min，1h后顱內(nèi)壓明顯下降，腦灌注壓升高；第13頁，共20頁，2022年，5

7、月20日，20點(diǎn)13分，星期三（3）膠體液（1）理想的膠體液的特性：溶液穩(wěn)定能長(zhǎng)時(shí)間保存；無致熱源，抗原和毒性物質(zhì)；能達(dá)到一定的膠體滲透壓（COP），而且半衰期為幾小時(shí)；代謝排泄完全，對(duì)機(jī)體不產(chǎn)生有害不良反應(yīng)；不引起凝血障礙，溶血，血細(xì)胞凝聚或影響交叉配血試驗(yàn)； 第14頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三膠體液的種類新鮮冰凍血漿： 已公認(rèn)不用于擴(kuò)容治療，只用于糾正凝血因子缺乏；機(jī)體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血因子正常水平的30%即可；給10-15ml/kg，可將血漿凝血因子水平提高到正常的40%左右。人體白蛋白：理論上更接近生理狀態(tài)的膠體液，分子量60000，可用來擴(kuò)

8、容和糾正低蛋白血癥；近年來白蛋白的作用和應(yīng)用受到極大挑戰(zhàn)；每克白蛋白結(jié)合水18ml；白蛋白不但不降低死亡率，反而有證據(jù)增加死亡率；休克時(shí)白蛋白從血管內(nèi)溢出，造成組織間隙水腫，氧擴(kuò)散障礙，促進(jìn)多器官衰竭發(fā)生；白蛋白還影響血漿的抗氧化能力，影響內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)；血清鈣離子降低；白蛋白不作為心肺復(fù)蘇等重癥搶救用藥。 右旋糖酐：6%右旋糖酐（D70）和10%右旋糖酐（D40）平均分子量70000和40000；特點(diǎn)有中效血管內(nèi)擴(kuò)容效應(yīng)和改善循環(huán)；不良反應(yīng)有：過敏反應(yīng)為0.07-1.1%心搏停止高于白蛋白、淀粉和明膠類；急性腎功能衰竭見于低分子右旋糖酐，當(dāng)尿量25ml/h，不主張輸右旋糖酐；出血傾向

9、，通過損害血小板粘附，降低第因子和促進(jìn)纖維蛋白溶解等干擾凝血機(jī)制；干擾血型檢驗(yàn)和交叉配血試驗(yàn)；右旋糖酐的劑量應(yīng)限制在15ml/kg/24h。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三羥乙基淀粉：6%賀斯（HES200/0.5）為等滲液，平均分子量200000,取代級(jí)0.5；低取代級(jí)的特點(diǎn)是安全。輸入后峰值血漿增量100%，維持4h的平臺(tái)期?？删S持循環(huán)穩(wěn)定4-8h。推薦最大日劑量33ml/kg。此劑量對(duì)凝血功能無影響。706代血漿其平均分子量20 000，有很高的克分子取代級(jí)（0.9）。擴(kuò)容效力低，時(shí)間30h。對(duì)腎功能有不良影響。新一代羥乙基淀粉（HES130/0.4）萬汶

10、均分子量130 000，克分子取代級(jí)0.4，與HES200/0.5相比對(duì)凝血、肝、腎功能的影響大大降低。明膠：4%琥珀酰明膠（血定安/佳樂施）平均分子量35 000，輸入后滲透壓峰值達(dá)34mmol/L。容量效應(yīng)相當(dāng)于輸入量。血管內(nèi)半衰期為4h，對(duì)肝腎功能無影響。對(duì)凝血功能干擾小，分子帶負(fù)電荷,對(duì)紅細(xì)胞有保護(hù)作用。無體內(nèi)蓄積，用量無需加以限制。過敏反應(yīng)低。尿聯(lián)明膠（血代）其平均分子量35000，膠體滲透壓25.7-28.7mmol/L。擴(kuò)容性能與4%琥珀明膠相似，溶液中鈣離子濃度高（6.26mmol/L）與血漿并用時(shí)可出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。 第16頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期

11、三嚴(yán)重失血性休克：首選6%羥乙基溶液（HES200/0.5）與乳酸鈉林格液。 7.5%NaCl50ml+6%右旋糖酐70ml，3-5min內(nèi)靜滴，15min后重復(fù)一次，30min后再重復(fù)一次。 霍姆：4.2NaCl+6%賀斯250-500ml。腎功能受損者選用4%琥珀酰明膠（血定安）與乳酸鈉林格液。（2）晶體液與膠體液的比例應(yīng)視液體總量定右旋糖酐1000ml； 6%HES(200/0.5) 1500ml(27-36ml/kg) 4%琥珀酰明膠1500-2000ml，無需加以限制。 （4）晶體液與膠體液組合輸注第17頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三不同擴(kuò)容液提高血管內(nèi)容量比較輸注1000ml高分子羥乙基淀粉提高血管內(nèi)容量約750ml輸注1000ml白蛋白提高血管內(nèi)容量約500ml晶體液與膠體液提高血管內(nèi)容量比較輸注1000ml生理鹽水提高血管內(nèi)容量約200ml第18頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三6. 組織間液的流動(dòng)及細(xì)胞間液擴(kuò)張的必然結(jié)果，為積聚液體向細(xì)胞外液和血漿流動(dòng)與返回，即所謂的“反復(fù)蘇”。對(duì)大多數(shù)病人，這種流動(dòng)大約發(fā)生在術(shù)后第三天。如心血管系統(tǒng)和腎臟無法有效地轉(zhuǎn)運(yùn)和排除流動(dòng)液體，則可能發(fā)生低血壓和肺水腫?？傊?/p>