腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范

1、腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范 國家衛(wèi)計委腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)兒童腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)適用范圍：29d-18歲一、判定先決條件 1.昏迷原因明確 2.排除各種原因的可逆性昏迷二、臨床判定 1.深昏迷 2.腦干反射消失 3.無自主呼吸，靠呼吸機通氣者，自主性激發(fā)試驗證實無自主呼吸三、確認(rèn)試驗 1.腦電圖 顯示電靜息 2.經(jīng)顱多普勒（TCD） 顯示顱內(nèi)前循環(huán)及后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失 3.短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP） 正中神經(jīng)SLSEP顯示N9和（或）N13存在，P14、N18、N20消失。三項確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)至少具備2項 四、判定時間 臨床判定和確認(rèn)試驗結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)可首次判定腦死亡。

2、29d-1歲嬰兒，首次判定24小時后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，方可最終確認(rèn)腦死亡。1-18歲兒童，首次判定12h后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合，方可最終確認(rèn)。嚴(yán)重顱腦損傷或心跳呼吸驟停復(fù)蘇后至少等待24h進行腦死亡判定。五、判定步驟第一步進行臨床判定第二部確認(rèn)試驗第三部進行自主呼吸激發(fā)試驗六、判定人員參與腦死亡判定的人員至少2名，并要求為從事臨床工作5年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。腦死亡判定技術(shù)規(guī)范一、先決條件1.昏迷原因明確 原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷 、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、 溺水、窒息等所致的缺氧性腦病?；杳栽虿幻鞔_者不能實施腦死亡判定。2.排除各

3、種原因的可逆性昏迷 可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等；低溫（膀胱溫度或肛溫3 2）；嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；休克或持續(xù)低血壓（收縮壓或平均動脈壓低于同年齡血壓平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差）；嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病及先天性遺傳代謝性疾病等。二、臨床判定 （一）深昏迷 1檢查方法及結(jié)果判定：拇指分別強力壓迫患者兩側(cè) 眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動。格拉斯 哥昏迷量表( Glasgow coma scale，GCS)評分為3分。 2注意事項：(1)任何刺激必須局限

4、于頭面部。(2)三 叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變時，不應(yīng)輕率判定為深昏迷。(3)頸 部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時枕骨大孔以下的 脊髓可能存活，仍有脊髓反射和（或）脊髓自動反射。脊髓 反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動反射大多與刺 激部位相關(guān)，刺激頸部可引起頭部轉(zhuǎn)動；刺激上肢可引起上 肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉 收縮；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自動反射必須與肢體自發(fā)運動區(qū)別，脊髓自動反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位，二自發(fā)運動通常在無刺激時發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性。腦死亡時不應(yīng)有肢體自發(fā)運動。（4）腦死亡時不應(yīng)有去大腦強直和痙攣發(fā)作。 （二）腦干反射消失 1瞳孔對光

5、反射：(1)檢查方法：用強光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔，觀察同側(cè)瞳孔有無縮?。ㄖ苯訉夥瓷洌瑱z查一側(cè)后再檢查另一側(cè)，光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔有無縮?。ㄩg接對光反射），檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)重復(fù)進行。(2)結(jié)果判定：雙側(cè)直接和間接對光反射檢查均無縮瞳反應(yīng)即可判定為瞳孔對光反射消失。(3)注意事項：腦死亡者多數(shù)雙側(cè)瞳孔散大(49 mm)，少數(shù)瞳孔可縮小或雙側(cè)不等大。因此，不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼眼部疾患、外傷或藥物可影響瞳孔對光反射的判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。如果不確切可使用放大鏡。2角膜反射： (l)檢查方法：抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用

6、棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動作，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定：雙眼均無眨眼動作即可判定為角膜反射消失。(3)注意事項：即使未見明確眨眼動作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時，不應(yīng)判定為角膜反射消失。眼部疾病或外傷、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變均可影響角膜反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。檢查時注意勿損傷角膜。3頭眼反射：(1)檢查方法：用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定：當(dāng)頭部向左側(cè)或向右側(cè)轉(zhuǎn)動時，眼球無相反方向轉(zhuǎn)動，即可判定為頭眼反射消失。(3)注意事項：眼外肌疾病可影響頭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。頸椎

7、外傷時禁止此項檢查，以免損傷脊髓4前庭眼反射：(1)檢查方法：頭部抬高3 0 度，用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸04鹽水20 ml，注入一側(cè)外耳道，注入時間203 0 s，同時撐開兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定：注水后觀察13 min，若無眼球震顫即可判定為前庭眼反射消失。(3)注意事項：檢查前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓 膜有無損傷，若有破損則不做此項檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運動時，不應(yīng)判定前庭眼反射消失。頭面部或眼部外傷、出血、水腫可影響前庭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。本檢查方法與耳鼻喉科使

8、用的溫度試驗不同，后者采用20的冷水或體溫7的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定，5咳嗽反射：(1)檢查方法：用長度超過人工氣道的吸引管刺激受檢者氣管黏膜，引起咳嗽反射。(2)結(jié)果判定：刺激氣管黏膜無咳嗽動作，判定為咳嗽反射消失。(3)注意事項：刺激氣管黏膜時，出現(xiàn)胸、腹部運動，不能判定為咳嗽反射消失。吸引管應(yīng)該插到氣管內(nèi)達到隆突水平并給予l2次吸引。 上述5項腦干反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若5項腦干反射中有不能判定的項目時，應(yīng)增加確認(rèn) 試驗項目。（二）無自主呼吸 腦死亡者無自主呼吸，必須依靠呼吸機維持通氣，判定自主呼吸停止，除根據(jù)肉眼觀察胸、腹部有無呼吸運動外，還須通過自主呼吸激

9、發(fā)試驗驗證，并嚴(yán)格按照以下步驟和方法進行。 1先決條件：(1)膀胱溫度或肛溫3 5(中心體溫35)。如體溫低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升溫(2)收縮壓達到同年齡正常值。如存在低血壓，應(yīng)予升壓藥物。(3)動脈氧分壓( Pa02)200 mmHg(1 mmHg=0.1 3 3 kPa)。如Pa02低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可吸人高濃度氧氣。(4)動脈二氧化碳分壓( PaC02)3545 mmHg 。如PaC02低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者PaC02可45 mmHg。2試驗方法與步驟： (1)吸人100%氧氣1 0 mi n。（2)脫離呼吸機81 0 min 。 (3)脫離呼吸機后即刻將輸氧導(dǎo)管通

10、過人工氣道置于隆突水平，輸入1 00%氧氣46 L/min (4)密切觀察胸、腹部有無呼吸運動。 (5)脫離呼吸機81 0 min，抽取動脈血檢測PaC02，恢復(fù)機械通氣。3結(jié)果判定：PaC0260 mmHg或PaC02超過原有水平20 mmHg，仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸。 4注意事項：(1)自主呼吸激發(fā)試驗過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常我國標(biāo)準(zhǔn)與國外指南的差別1.國外版指南以臨床判定為準(zhǔn)，除非特殊情況下某些臨床試驗無法安全進行時考慮使用腦電圖或腦血流作為輔助診斷手段。2.國外版指南推薦輔助檢查通常是腦電圖及腦血流，沒有明確規(guī)定輔助檢查都必須符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。3.年齡分組及判定時間的差異國外指南：出生后-30d判定間隔時間24小時。30d-18歲判定間隔時間12小時。指南