甲狀腺相關(guān)性突眼診治進(jìn)展

1、甲狀腺相關(guān)性突眼診治進(jìn)展第一頁，共35頁。甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）甲狀腺功能可升高、減低或正常非浸潤性突眼 浸潤性突眼 第二頁，共35頁。 臨 床 表 現(xiàn)單純由甲亢引起的眼部改變上眼瞼攣縮眼裂增寬（Dalrymple征）上眼瞼移動滯緩（Von Graefe征），眼睛向下看時(shí)上眼瞼不能及時(shí)隨眼球向下移動，可在角膜上緣看到白色鞏膜瞬目減少和凝視(Stellwag征）驚恐眼神（Starting of frightened expression)向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起(Toffroy征）兩眼內(nèi)聚減退或不能（Mobius征）第三頁，共35頁。臨 床 表 現(xiàn)浸潤性突眼主觀癥狀：畏光流淚，復(fù)視，視力減

2、退，眼部腫痛，刺痛，異物感檢查發(fā)現(xiàn)：視野縮小，眼球活動減少甚至固定 眼球明顯突出，突眼度一般在18mm以上,兩側(cè)多不對稱 ；由于眼球明顯突出，眼不能閉合，結(jié)膜，角膜外露而引起充血水腫，角膜潰瘍，重者可出現(xiàn)全眼球炎，甚至失明第四頁，共35頁。Graves眼病(GO):合并Graves病者GO見于50%Graves病患者，可出現(xiàn)在甲亢的前或后，或在甲亢經(jīng)過藥物，手術(shù)，131I等治療后才發(fā)生與Graves病同時(shí)出現(xiàn)約40%在Graves病治療后出現(xiàn)約40%第五頁，共35頁。發(fā) 病 機(jī) 制T細(xì)胞眼球后脂肪組織細(xì)胞促甲狀腺激素受體細(xì)胞 眼肌周圍的成纖維細(xì)胞的細(xì)胞膜上分泌細(xì)胞因子IL-1,-干擾素吸煙TS

3、H-R細(xì)胞增生表達(dá)主要組織相容性復(fù)合物抗原分泌氨基葡聚糖眼后肌肉水腫結(jié)締組織增加眼后壓力TSH促甲狀腺免疫球蛋白促進(jìn)眼球后纖維細(xì)胞壓迫神經(jīng)視力模糊色覺異常視野缺損視神經(jīng)乳頭水腫眶靜脈引流受阻球后組織內(nèi)透明質(zhì)酸累積突眼+眼瞼攣縮暴露性角膜炎第六頁，共35頁。GO的發(fā)生與Graves病治療相關(guān)131I治療Graves病者33%GO惡化手術(shù)治療者16%Go惡化抗甲狀腺藥物治療10%GO惡化治療前T3值越高，出現(xiàn)GO或加重GO的可能性越大第七頁，共35頁。診 斷1. 依據(jù)特征性表現(xiàn)診斷 2. 超聲檢查 超聲可顯示眼外肌增粗的形態(tài)，呈梭形的中低回聲。 3. CT掃描 冠狀CT可顯示各條眼外肌增粗，甚至少

4、數(shù)患者可累及上、下斜肌。軸位CT可較好的顯示內(nèi)、外直肌增粗，眶內(nèi)壁骨質(zhì)菲薄，長期眶壓升高，致骨質(zhì)向篩竇弧形凹陷，雙側(cè)對稱，名“可樂瓶”征。眼球突出嚴(yán)重者，視神經(jīng)受到牽拉失去生理彎曲，呈直線狀。 4. MRI檢查 除顯示與CT掃描相同的形態(tài)改變外，眼外肌的信號變化與治療有一定相關(guān)性。病變的眼外肌在T1WI呈中或低信號，T2WI如呈中或低信號，提示肌肉纖維化嚴(yán)重，激素沖擊療法、化療或放療不明感；T2WI如呈高信號，說明肌肉處于炎性水腫期，上述治療相對敏感。 第八頁，共35頁。突眼分級（NO SPECS）第九頁，共35頁。 0級：沒有任何癥狀 1級：只有外表的變化，為直視，上眼瞼攣縮，或向 下視時(shí)，

5、眼瞼不能往下 2級：軟組織癥狀，如主觀上有過度流淚，眼有異物感，怕光，結(jié)膜眼瞼水腫，結(jié)膜充血等 3級：眼球突出，東方人用Herted眼突計(jì)測量突眼度超過16mm 4級：眼外肌受累，以致眼球轉(zhuǎn)動受限，復(fù)視 5級：角膜受損，損傷或潰瘍 6級：視覺障礙，主要與視神經(jīng)受到腫大的眼外肌壓迫有關(guān) 第十頁，共35頁。TAO臨床活動度評分（CAS）第十一頁，共35頁。 以上每一種表現(xiàn)得1分共10分，4分定為活動性，評分越高活動性越大，給予特殊治療的療效將越好。臨床活動性評分表（CAS）的特異性為86%，如評分有困難可通過以下特殊檢測確定。第十二頁，共35頁。血或尿中氨基葡聚糖明顯增加TSAb增高可作為甲功正常

6、的TAO診斷依據(jù)之一A型超聲顯示炎性活動期其眼外肌回聲波峰降低（40%）靜止期回聲波峰升高（40%）CT掃描4個(gè)基本特征是眼球突出，眼外肌腫脹，視神經(jīng)增粗，眶隔前移，其中眼肌變化是診斷的主要依據(jù)，因?yàn)榍蛲饧〉哪[大，若是兩端細(xì)，中間粗，是診斷TAO的重要指標(biāo)SPECT可顯示它與生長抑素受體結(jié)合的部位從而反映眼眶部淋巴浸潤的多少來判斷其活動性MRI測定球后組織的T2弛豫時(shí)間延長球后組織對111鉬標(biāo)記的奧曲肽攝取率增加第十三頁，共35頁。鑒 別 診 斷1. 肌炎型炎性假瘤 急性起病，疼痛明顯，眼瞼、結(jié)膜充血水腫嚴(yán)重，可伴上瞼下垂，眼球運(yùn)動受限，激素沖擊或放療較明感。影像學(xué)檢查可顯示眼外肌不規(guī)則腫大，

7、肌腹肌腱同時(shí)受累，眼環(huán)增厚等。 2. 眶內(nèi)腫瘤 多種眶內(nèi)腫瘤可致眼球突出，影像學(xué)檢查可顯示眶內(nèi)類圓形或梭形占位，與單條肌肉肥厚的甲狀腺相關(guān)眼病極易混淆。但后者多累及雙眼，具有典型的眼瞼征并多數(shù)患者伴甲狀腺功能紊亂。 3. 上瞼下垂 單眼的先天性、外傷性或繼發(fā)性上瞼下垂者向前或上方注視時(shí)，過多的神經(jīng)興奮傳遞到對側(cè)健眼，致使其上瞼退縮，瞼裂過大，但無上瞼遲落，需與甲狀腺相關(guān)眼病鑒別。 4. 眼外肌內(nèi)其它病變 第十四頁，共35頁。 糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療 眶部放療 眶內(nèi)減壓術(shù)、矯形修復(fù)手術(shù) 免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑的使用 生長抑素 (somatostatin SS)類似物 其它治療措施：換血漿法、靜脈

8、給予大劑量免疫球蛋白 (IVIGs)良性突眼可試用小劑量優(yōu)甲樂治療 治 療第十五頁，共35頁。TAO伴有甲亢或甲減 在治療眼病時(shí)必須同時(shí)將甲功恢復(fù)正常，最好用通常全量的抗甲狀腺藥物，加上通常全量的甲狀腺素，例如30mg他巴唑加上100-150 g 的甲狀腺素，這樣可以維持正常功能，使TSH不要上升。TSH 受體抗體盡量下降以避免對眼肌肉的成纖維細(xì)胞，眼球后脂肪組織的脂肪細(xì)胞發(fā)生刺激作用，這樣對眼病變有助。第十六頁，共35頁。治 療局部保護(hù)治療 睡眠時(shí)抬高頭部，以減輕眶周水腫，利尿劑的應(yīng)用是否有益尚無定論，外出時(shí)戴太陽鏡可減輕畏光及風(fēng)塵刺激，人工淚液眼膏可防眼球干燥和局部不適，若睡眠時(shí)眼瞼閉合不

9、全可涂眼膏，戴眼罩以保護(hù)角膜，戴棱鏡可糾正輕度復(fù)視。第十七頁，共35頁。糖 皮 質(zhì) 激 素減少炎癥細(xì)胞浸潤，抑制免疫活性細(xì)胞功能，減少細(xì)胞因子等免疫介導(dǎo)物釋放使眶內(nèi)成纖維細(xì)胞合成分泌氨基葡聚糖減少改善眼外肌或視神經(jīng)功能并減低眼內(nèi)壓對減輕軟組織炎癥和視神經(jīng)病變效果最佳減輕眼外肌活動受限的效果尚可（有明顯的纖維性病變者效果差）減輕突眼作用差因有水鈉潴留作用，長期應(yīng)用可增加眼內(nèi)壓甚至發(fā)生青光眼尚有胃腸道，高血壓和停藥后易復(fù)發(fā)等副作用，限制其長期使用第十八頁，共35頁。病 人 選 擇突眼度18mm活動期：眼結(jié)膜充血、水腫、畏光流淚、復(fù)視、自發(fā)性或活動性疼痛B超或CT除外眶內(nèi)腫瘤，并證實(shí)眼肌增厚者除外伴

10、高血壓、糖尿病、潰瘍病、結(jié)核病、精神病、青光眼、骨質(zhì)疏松者第十九頁，共35頁。對 象 與 方 法A組：甲強(qiáng)龍500mg靜滴1/日3天，休息五天， 再沖擊一療程，共3療程，共90例B組：甲強(qiáng)龍500mg、環(huán)磷酰胺200mg 靜滴 1/日3天，休息五天， 再沖擊一療程，共3療程，共90例C組：甲強(qiáng)龍500mg、環(huán)磷酰胺200mg靜滴、 善寧0.1mg 肌注 1/日3天，休息五天， 再沖擊一療程，共3療程，共90例第二十頁，共35頁。對 象 與 方 法D組：甲強(qiáng)龍500mg、環(huán)磷酰胺200mg、 甘露醇125ml靜滴，速尿20mg靜推， 善寧0.1mg肌注1/日3天，休息五天， 再沖擊一療程，共3療

11、程，共90例E組：強(qiáng)的松60mg口服1/日半年，共46例F組：地塞米松5mg眼球后注射1/周10次， 共51例第二十一頁，共35頁。對 象 與 方 法G組：地塞米松5mg、環(huán)磷酰胺20mg 眼球后注射1/周10次，共54例H組：地塞米松5mg、環(huán)磷酰胺20mg、 環(huán)孢素A 10mg球后注射1/周10次， 共53例I組： 善寧0.1mg眼球后注射1/周10次， 共52例第二十二頁，共35頁。療 效 判 斷痊愈：突眼度2mm，充血水腫、 復(fù)視改善無效：突眼回縮2mm加重：突眼加劇第二十三頁，共35頁。各 組 療 效療效評價(jià)(%)A組B組C組D組E組F組G組H組I組痊愈率38.838.837.747

12、.7031.437.037.728.9總有效率 70.076.782.288.926.158.864.879.259.6第二十四頁，共35頁。不 良 反 應(yīng)不良反應(yīng)率（）A組B組C組D組E組F組G組H組I組興奮、失眠3.33.34.44.44.33.93.73.83.8低鉀乏力4.43.33.34.42.23.93.71.91.9胃部不適4.44.44.44.44.33.93.73.85.8眼結(jié)膜充血水腫、淤血000007.811.19.49.6總不良反應(yīng)11.110.010.08.910.911.712.913.212.5第二十五頁，共35頁。結(jié) 論 在TAO治療中，甲強(qiáng)龍、環(huán)磷酰胺、甘露醇

13、，速尿，善寧聯(lián)合治療組的療效最好，痊愈率為47，總有效率為88，且副作用較其他組并不增加。第二十六頁，共35頁。 球后注射治療的療效尚可，但并不優(yōu)于全身治療。 一般情況下，應(yīng)以甲強(qiáng)龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療，輔以生長抑素、脫水利尿等綜合治療為宜。 結(jié) 論第二十七頁，共35頁。放射治療（眶外照射）作用機(jī)理 非特異性抗炎作用和淋巴細(xì)胞對射線高度敏感，低劑量即可抑制淋巴細(xì)胞，改變Th/Ts比例，還可使眶內(nèi)成纖維分泌氨基葡聚糖減少。第二十八頁，共35頁。劑 量 與 療 效放射治療的總劑量最宜為20GY/每只眼放射治療總有效率60%對軟組織炎癥及近期眼外肌活動受限者療效好對視神經(jīng)壓迫和視野缺損則欠佳對突眼難奏

14、效第二十九頁，共35頁。副 作 用病情暫時(shí)加重，若及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防，且可提高療效致白內(nèi)障，用分級照射法（2GY/次，2周內(nèi)10次）可降低其發(fā)生率放射性視網(wǎng)膜病變，罕見 總之，放療副作用較少，可作為嚴(yán)重TAO的首選療法，但不推薦用于30歲患者，放療與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療效果更佳。第三十頁，共35頁。手 術(shù) 治 療適應(yīng)癥：在藥物治療一段時(shí)間，通常一年以上，已經(jīng)穩(wěn)定，也沒有炎癥表現(xiàn)，但仍有明顯突眼，復(fù)視，上眼瞼攣縮或明顯眼袋的現(xiàn)象時(shí)可考慮手術(shù)治療第三十一頁，共35頁。手 術(shù) 方法眼窩減壓術(shù)：主要是利用去除眼窩（通常是內(nèi)下側(cè)）的部分骨壁來增加球后組織的空間，讓眼球往后縮，以減少突眼及眼肌對視神經(jīng)

15、的壓迫眼肌手術(shù)：系針對腫大纖維化的肌肉作調(diào)整，以減少復(fù)視眼瞼手術(shù)：是調(diào)整上眼瞼的Mller肌，使眼瞼上拉的現(xiàn)象得以改善美容手術(shù)：是對眼窩周圍腫大的皮下組織做修飾，以改善眼的外觀第三十二頁，共35頁。 病人可能需要接受一種以上的手術(shù)，這時(shí)需照上述的次序來進(jìn)行，例如有明顯的突眼，眼球轉(zhuǎn)動又不對稱，必須先做眼窩減壓手術(shù)，再做眼外肌手術(shù)，若先做眼肌手術(shù)，再做眼窩減壓手術(shù)，又需回過頭再校正眼肌就不合適。第三十三頁，共35頁。 Treatment Modalities for Graves Ophthalmopathy:Systematic Review and Metaanalysis The combination of radiotherapy with corticosteroids has better efficacy than either radiotherapy or oral corticosteroids alone. (J Clin Endocrinol Metab 94:27082716, 2009)第三十四頁，共35頁。早 期 診 治 TAO瑞金醫(yī)院2002年1月一2004年12月診治的381例TAO患者隨訪結(jié)果：(1)86.4%的患者伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)