甲狀腺相關性眼病

1、甲狀腺相關性眼病第一頁，共44頁。甲狀腺相關眼病（TAO）是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害。甲狀腺相關眼病命名較為混亂：有Graves眼病（GO）、甲狀腺眼病、內分泌眼病、浸潤性突眼等。TAO絕大部分由Graves?。?7%）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導致TAO； 故命名為甲狀腺相關性眼病(TAO) 更為確切。第二頁，共44頁。TAO流行病學發(fā)病機理臨床表現與診斷嚴重度判斷活動性判斷治療原則及方法第三頁，共44頁。流行病學TAO的發(fā)病率受諸多因素的影響，包括檢測方法的敏感性等。對于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬人中有19人發(fā)病，男女比例為3：1

2、6。未出現眼征的Graves病患者，25%會出現TAO，若加上已出現眼征的GD患者，比例將達到40%。TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險因素相關。在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAO。第四頁，共44頁。發(fā)病機理遺傳因素自身免疫環(huán)境因素第五頁，共44頁。發(fā)病機理（一）遺傳因素家系研究方面： 國內多項研究顯示GD符合常染色體顯性遺傳，以多基因遺傳為主。特異基因研究方面： 中國人HLABw46為GD易感基因。細胞毒性T淋巴細胞抗原-4基因： 與TAO敏感性相關。第六頁，共44頁。發(fā)病機理（二）免疫因素共同抗原學說 甲狀腺與眼病常見的共同抗原有促甲狀腺激

3、素（TSH），甲狀腺過氧化物酶等。 TAO患者體內最重要的抗體有促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）。第七頁，共44頁。發(fā)病機理眼外肌抗原 70%TAO患者可表達人眼外肌抗原的抗體，抗體滴度與眼病的臨床活動性及嚴重性密切相關。細胞免疫 至少有三種細胞參與了TAO發(fā)病過程，即B細胞、T細胞、眼眶成纖維細胞。 TAO病人血清中存在多種細胞因子異常，如IL-1Ra、sIL-2R等。 第八頁，共44頁。細胞免疫途徑眼眶后組織高表達TSHRT淋巴細胞細胞因子成纖維細胞脂肪細胞球后軟組織炎癥球后脂肪浸潤球后眼外肌水腫浸潤眼眶氨基葡聚糖TAO釋放識別刺激轉化 分泌？第九頁，共44頁。發(fā)病機理（三）環(huán)境因素吸煙是

4、TAO最重要的一個可改善的危險因素。可能機制： 1.吸煙可導致氧化應激狀態(tài)，刺激眼部纖維母細胞增殖； 2.低氧可刺激眼眶成纖維細胞增殖并產生氨基葡聚糖； 3.尼古丁和焦油可使成纖維細胞增強HLA-II型分子表達； 4.香煙提取物可增加氨基葡聚糖產生及脂肪生成。 第十頁，共44頁。臨床表現癥狀體征第十一頁，共44頁。Graves眼病的體征與癥狀體征患者（%）眼瞼攣縮91突眼62眼外肌功能障礙43視神經損傷6癥狀眼痛30流淚23復視19畏光18視力物模糊8視力下降2 Bartley第十二頁，共44頁。眼球運動障礙角膜外露軟組織炎癥視神經損傷突眼眼瞼攣縮Courtesy of Dr. Petros

5、Perros第十三頁，共44頁。1.眼瞼征2.眼球突出3.眼球運動障礙、復視4.角膜病變5.視神經病變第十四頁，共44頁。Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2009第十五頁，共44頁。第十六頁，共44頁。輔助檢查甲狀腺功能及甲狀腺相關抗體（TGAb、TPOAb、TRAb）全面的眼科檢查眼部超聲眼眶MRI第十七頁，共44頁。TAO的診斷確立突眼的存在排除其他導致突眼的疾病了解突眼的嚴重程度確定突眼的活動性第十八頁，共44頁。確立突眼的存在甲亢等甲狀腺疾病史臨床表現影像學檢查第十九頁，共44頁。TAO診斷標準 參照Bartley的TAO診斷標準：若有眼瞼退縮 +下

6、列任一項，即可做出TAO診斷。 1.甲狀腺功能異常； 2.眼球突出（突出度20mm，突出度相差2mm）； 3.眼外肌受累（眼球活動受限、CT發(fā)現眼外肌增粗）； 4.視神經功能受損（視力、瞳孔反射、色覺、視野異常，排除其他疾?。?； 第二十頁，共44頁。TAO診斷標準 參照Bartley的TAO診斷標準：若無眼瞼退縮： 1.必需具備甲狀腺功能異常 2.合并以下體征之一（眼球突出、眼外肌受累、 視神經功能障礙） 3.排除其他類似癥狀。第二十一頁，共44頁。TAO的鑒別診斷假性眼球突出炎癥性眼球突出腫瘤性眼球突出血管性眼球突出眶部病變所致眼球突出慢性全身性疾病第二十二頁，共44頁。TAO病情嚴重度評估

7、標準（EUGOGO,2008）級別表現治療威脅視力DON和（或）角膜受損立即干預治療中重度眼瞼攣縮2mm中重度軟組織受累眼球突出3mm間斷或持續(xù)性復視，輕度角膜外露活動期：免疫抑制 治療非活動期:手術治療輕度輕度眼瞼攣縮2mm，輕度軟組織受累眼球突出3mm暫時性或無復視角膜暴露癥狀對潤眼藥有效不需免疫抑制治療或手術治療第二十三頁，共44頁。TAO（CAS）活動性分級：1.自發(fā)性眼球后疼痛感2.眼球運動時伴有疼痛3.眼瞼充血4.眼瞼水腫5.球結膜充血6.球結膜水腫7.眼阜水腫以上各點各1分，共7分， CAS評分 3 為TAO活動。積分越高，活動度越高。第二十四頁，共44頁。治療治療甲狀腺疾病處理

8、突眼第二十五頁，共44頁。甲狀腺疾病的治療原則-維持甲狀腺功能狀態(tài)平衡臨床甲亢藥物、放射性碘治療、手術正確選用，嚴重眼病不主張放射性碘、手術治療。亞臨床甲亢治療與否存在爭議甲減補充第二十六頁，共44頁。眼病治療時機病情的嚴重性和疾病的活動性是決定患者是否需要治療的兩項重要指標。Bartley觀察120名TAO患者，89%病情輕微、穩(wěn)定，不需要任何治療或僅需支持療法。治療前需作眼及全身檢查，評價疾病活動性及嚴重度。第二十七頁，共44頁。TAO病情嚴重度評估標準（EUGOGO,2008）級別表現治療威脅視力DON和（或）角膜受損立即干預治療中重度眼瞼攣縮2mm中重度軟組織受累眼球突出3mm間斷或持

9、續(xù)性復視，輕度角膜外露活動期：免疫抑制治療非活動期:手術治療輕度輕度眼瞼攣縮2mm，輕度軟組織受累眼球突出3mm暫時性或無復視角膜暴露癥狀對潤眼藥有效不需免疫抑制治療或手術治療第二十八頁，共44頁。及時轉診病情變化的病人 出現下列情況，需立即轉診：癥狀：1）不明原因的視力下降； 2）單眼或雙眼色覺變化； 3）眼球突然“突出”病史。 跡象：1）明顯的角膜混濁 2）眼瞼閉合不全 3）視乳頭水腫 第二十九頁，共44頁。眼病的治療一般療法藥物治療手術療法血漿置換療法眼眶放射性治療第三十頁，共44頁。一般治療低鹽、低碘飲食保護眼睛高枕臥位利尿劑戒煙第三十一頁，共44頁。突眼藥物治療免疫調節(jié)劑 糖皮質激素

10、（給藥途徑與用藥方法） 環(huán)孢素A（3月） FK507（Tacrolimus） 酶酚酸酯（mycophenolate mofeti, MMF ） 細胞因子拮抗劑生長抑素類似物（3-6月）免疫球蛋白（4-10g，2-5天，間隔3-4周，重復5次） 第三十二頁，共44頁。突眼藥物治療（糖皮質激素治療） 糖皮質激素治療 （最常用、有效、中重度活動期TAO首選方法） 免疫抑制作用 非特異性抗炎作用 抑制成纖維細胞分泌氨基葡聚糖（GAG) 抑制GAG合成原理 第三十三頁，共44頁。糖皮質激素的用藥途徑和方法口服法局部注射法常規(guī)靜脈注射法脈沖式靜脈注射法（治療處方）第三十四頁，共44頁。突眼藥物治療（糖皮質

11、激素治療）常用方法如下：（1）甲波尼龍靜脈療法：包括短期沖擊療法和脈 沖療法。后者運用較廣泛，安全性好，療效好。 目前建議方案為：甲波尼龍500mg，每周1次， 共6周，然后改為250mg，每周1次，6周結束。 一個療程12周，甲波尼龍的總劑量4.5g。 （2）波尼松口服治療：該方法持續(xù)時間長，患者 的依從性差，療效不如前者，且激素的副作用、 更多，不主張常規(guī)使用。第三十五頁，共44頁。突眼藥物治療（糖皮質激素治療）結核病糖皮質激素沖擊療法的禁忌癥： 1.結核 2.活動性消化道潰瘍 3.嚴重肝病 4.嚴重糖尿病 5.嚴重高血壓 6.青光眼 7.骨質疏松 8.感染 9.嚴重低鉀血癥 10.嚴重精

12、神病史 11.心腎功能不全 12.新近胃腸吻合手術 13.妊娠、產褥期 14.癲癇在以上治療期間應嚴密觀察血糖、血壓、電解質和血常規(guī)。第三十六頁，共44頁。突眼藥物治療（其他免疫抑制治療）高劑量糖皮質激素不能取得良好效果時，可嘗試用環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素與糖皮質激素聯(lián)合治療。第三十七頁，共44頁。突眼藥物治療（生長抑素治療）抑制細胞因子生長抑制TRH、TSH、T3、T4分泌可減輕組織炎癥改善眼肌運動障礙減少氨基葡聚糖生成常用奧曲肽、費用昂貴。第三十八頁，共44頁。眼眶放射性治療 激素治療無效，同時伴有進行性突眼、眼球運動障礙、早期視神經壓迫癥狀者，則對放射性治療相對敏感。機理：抗炎、減少淋巴細胞浸潤

13、方法：線性加速器適應癥：浸潤性突眼、單側突眼等治療方案：20Gy，分10次照射，持續(xù)2周治療效果：確切第三十九頁，共44頁。手術療法1.眼減壓術 嚴重的眼球突出引起角膜損傷； 肥大的眼外肌壓迫視神經引起視神經病變； 患者難以接受外貌改變；2.眼整形術 眼外肌手術 眼瞼手術第四十頁，共44頁。TAO治療流程所有TAO患者輕度TAO中重度TAO威脅視力TAO眼局部對癥處理隨訪觀察眼病無活動眼病活動眼病無活動靜滴糖皮質激素治療2周無改善及時眼眶減壓術眼病仍活動眼病無活動藥物/放射治療眼病無活動康復治療康復治療藥物/放射治療康復治療病情加重第四十一頁，共44頁。甲狀腺相關性眼病應注意哪些問題？1.注意用眼衛(wèi)生2.保護眼睛3.避免加重雙眼負擔第四十二頁，共44頁。具體措施1.外出時應佩戴深色眼鏡以避免強光、紫外線對雙眼的照射，避免灰塵和風沙的刺激。2.睡眠時抬高頭部，以減輕眼部腫脹感和多淚、復視現象。3.局部冷敷減輕雙眼