中國慢性乙肝防治指南課件

1、慢性乙型肝炎防治指南中華醫(yī)學會肝病學分會中華醫(yī)學會感染病分會2005.12背景慢性乙型肝炎是我國常見的慢性傳染病之一，嚴重危害人民健康為進一步規(guī)范慢性乙型肝炎的預防、診斷和治療，中華醫(yī)學會肝病學分會和中華醫(yī)學會感染病學分會組織國內有關專家，在參考國內外最新研究成果的基礎上，按照循證醫(yī)學的原則，制訂了慢性乙型肝炎防治指南。推薦意見所依據的證據共分為3個級別5個等次 ，以括號內斜體羅馬數(shù)字表示。治療的總體目標慢性乙肝治療的總體目標是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償，肝硬化，HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間

2、。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒，免疫調節(jié)，抗炎保肝，抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療?？共《局委煹倪m應證抗病毒治療的適應證包括：HBV DNA105拷貝/ml（HBeAg陰性者為104拷貝/ml）ALT2ULN；如用干擾素治療，ALT應10ULN，血總膽紅素水平應2ULN如ALT2ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI評分4分，或G2炎癥壞死 對達不到上述治療標準者，應檢測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性，且ALT異常，也應考慮抗病毒治療(III)抗病毒治療的應答單項應答病毒學應答：血清HBV DNA檢測不到（PCR法）或低

3、于檢測下限，或較基線下降2log10血清學應答：指血清HBeAg轉陰或HBeAg血清學轉換或HBsAg轉陰或HBsAg血清學轉換生化學應答：指血清ALT和AST恢復正常組織學應答：指肝臟組織學炎癥壞死或纖維化程度改善達到某一規(guī)定值抗病毒治療的應答（續(xù)）聯(lián)合應答完全應答：HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復正常，HBV DNA檢測不出（PCR法）和HBeAg血清學轉換；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復正常，HBV DNA檢測不出（PCR法）部分應答：介于完全應答與無應答之間。無應答：未達到以上應答者?？挂腋尾《舅幬锔蓴_素類普通干擾素a聚乙二醇干擾素a核苷（酸）類似物拉

4、米夫定阿德福韋酯恩替卡韋抗病毒治療的監(jiān)測和隨訪：干擾素類（續(xù)）治療過程中應檢查：開始治療后的第一個月，每1-2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結束生化指標，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次病毒學指標，治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA每3個月檢測1次甲狀腺功能，血糖和尿常規(guī)等指標定期評估精神狀態(tài)，尤其是對出現(xiàn)明顯抑郁癥和自殺傾向的患者，應立即停藥并密切監(jiān)護?？共《局委煹谋O(jiān)測和隨訪：核苷（酸）類似物治療前應檢查：生化學指標包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白等病毒學標志包括HBeAg、抗-HBe和

5、HBV DNA的基線狀態(tài)或水平 根據病情需要，檢測血常規(guī)、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等有條件的單位治療前后可行肝組織學檢查治療過程中應對相關指標定期監(jiān)測和隨訪，以評價療效和提高依從性：生化學指標治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次病毒學標志治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA根據病情需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指標抗病毒治療：慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者對慢性HBV攜帶者，應動員其做肝組織學檢查，如肝組織學顯示Knodell HAI 4，或G2炎癥壞死者，需進行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學檢查者

6、，建議暫不進行治療非活動性HBsAg攜帶者一般不需治療上述兩類攜帶者均應每36個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，一旦出現(xiàn)ALT 2ULN，且同時HBV DNA陽性，可用IFN 或核苷 (酸) 類似物治療(II-2)抗病毒治療： HBeAg陽性慢性乙肝患者（續(xù)）普通IFN 5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內注射，一般療程為6個月(I)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長。應注意劑量及療程的個體化。如治療6個月無應答者，可改用其他抗病毒藥物PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，療程1年(I) 。劑量應根據患者耐受性等因素決定拉米夫定 100 mg，每日

7、1次口服。治療1年時，如HBV DNA檢測不到 (PCR法) 或低于檢測下限，ALT復常，HBeAg轉陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學轉換，經監(jiān)測2次 (每次至少間隔6個月)，仍保持不變者可以停藥(II)，但停藥后需密切監(jiān)測肝臟生化學和病毒學指標阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定 (II)。恩替卡韋 0.5mg (對拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照拉米夫定抗病毒治療： HBeAg陰性慢性乙肝患者HBV DNA 定量 1104拷貝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝組織學檢查顯示Knodell HAI 4，或G2

8、炎癥壞死者，應進行抗病毒治療。由于難以確定治療終點，因此，應治療至檢測不到HBV DNA (PCR法)，ALT復常此類患者復發(fā)率高，療程宜長，至少為1年 (I)因需要較長期治療，最好選用IFN (ALT水平應10ULN) 或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療對達不到上述推薦治療標準者，則應監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性，且ALT異常，也應考慮抗病毒治療(III)抗病毒治療：代償期乙肝肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指征為HBV DNA 105拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBV DNA 104拷貝/ml，ALT正?；蛏咧委熌繕耸茄泳徍徒档透喂δ苁Т鷥敽虷CC

9、的發(fā)生。拉米夫定 100 mg，每日1次口服。無固定療程，需長期應用阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。無固定療程，需長期應用干擾素 因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量 (III)抗病毒治療：失代償期乙肝肝硬化患者治療指征為HBV DNA陽性，ALT正?；蛏咧委熌繕耸峭ㄟ^抑制病毒復制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結局干擾素治療可導致肝衰竭，因此，屬禁忌證(II)對于病毒復制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化患者，在其知情同意的基礎上，可給

10、予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物(II-2)抗病毒治療:藥物的新進展目前只有拉米夫定被證實能降低肝硬化及肝癌發(fā)生率賀維力(不同于國產阿德福韋酯)治療耐藥率低,長期療效穩(wěn)定遞增;可有效治療初治,再治和其他核苷類似物治療變異的患者恩替卡韋替比夫定替諾福韋酯抗病毒治療：應用化療和免疫抑制劑治療的患者對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑（特別是腎上腺糖皮質激素）治療的HBsAg陽性者，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用拉米夫定，每日100 mg化療和免疫抑制劑治療停止后，應根據患者病情決

11、定拉米夫定停藥時間 (II-1,II-3)對拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復發(fā)，甚至病情惡化，應十分注意抗病毒治療：肝移植患者對于擬接受肝移植手術的HBV感染相關疾病患者，應于肝移植術前13個月開始服用拉米夫定，每日 100 mg口服，術中無肝期加用HBIG，術后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根據抗-HBs水平調整HBIG劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs谷值濃度至少大于100150 mIU/ml，術后半年內最好大于500 mIU/ml)，但理想的療程有待進一步確定(I

12、I-1)對于發(fā)生拉米夫定耐藥者可選用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物抗病毒治療：其他特殊情況的處理普通IFN治療無應答患者 經過規(guī)范的普通IFN治療無應答患者，再次應用普通IFN 治療的療效很低。可試用PegIFN-2a或核苷 (酸) 類似物治療(III)強化治療 指在治療初始階段每日應用普通IFN ，連續(xù)23周后改為隔日或每周3次的治療。目前對此療法意見不一，因此不予推薦(III) 應用核苷 (酸) 類似物發(fā)生耐藥突變后的治療 拉米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變，出現(xiàn)“反彈”， 建議加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物， 并重疊13個月或根據HBV DNA檢測陰性

13、后撤換拉米夫定；也可使用IFN- (建議重疊用藥13個月)停用核苷 (酸) 類似物后復發(fā)者的治療 如停藥前無拉米夫定耐藥，可再用拉米夫定治療，或其他核苷 (酸) 類似物治療。如無禁忌證，亦可用IFN治療(III)治療藥物的選擇和療程慢性乙型肝炎代償性肝病HBeAg陽性HBeAg陰性ALT2ULNHBV DNA1105拷貝/mlALT2ULNALT2ULNHBV DNA1104拷貝/ml普通IFN 或PegIFN -2a，或拉米夫定，或阿德福韋酯，或恩替卡韋觀察，ALT升高或肝組織學檢查有中重度炎癥者可考慮治療普通IFN 或PegIFN -2a，或拉米夫定，或阿德福韋酯，或恩替卡韋 失代償期肝病、肝移植、免疫抑制患者拉米夫定，但對拉米夫定耐藥患者，可用其他已批準的核苷 (酸) 類似物患者隨訪治療結束后，不論有無治療應答，停藥后半年內至少每2個月檢測1次ALT、AST、血清膽紅素（必要時）、HBV血清學標志和HBV DNA，以后每36個月檢測1次，至少隨訪12個月。隨訪中如有病情變化，應縮短隨訪間隔對于持續(xù)ALT正常且HBV DNA陰性者，建議每6個月進行HBV DNA、ALT、