治療性應(yīng)用基本原則課件

1、藥劑科：馬迪抗菌藥物預(yù)防及治療性應(yīng)用的基本原則1CDC2衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部辦公廳200938號通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動2012-8-1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012國家抗微生物治療指南2014年持續(xù)鞏固加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）34抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 -抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 -抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)第四部分：

2、各類細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則5預(yù)防用藥存在的誤區(qū)普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、腫瘤、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素留置導(dǎo)尿 管、留置深靜脈導(dǎo)管、建立人工氣道7目的和基本原則目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染?；驹瓌t：我們需要預(yù)防給藥的是：尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，而不是針對所有病原菌進(jìn)行用藥預(yù)防用藥一定是針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染很關(guān)鍵的一點(diǎn)：積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況8預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染10需要預(yù)防用藥的特殊患者： 嚴(yán)重中性粒

3、細(xì)胞缺乏（ANC0.1109 /L）持續(xù)時間超過 7 天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染11探討內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)原則 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用12 SSI的分類縫合部位，最常見，易治療筋膜、肌肉，日常護(hù)理，再入院死亡率，反復(fù)入院率1 表淺切口感染2 深部切口感染 3 臟器/腔隙感染14圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI），包括淺表切口感染

4、、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染.(04版）15圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則手術(shù)因素微生物因素藥物因素手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)持續(xù)時間細(xì)菌污染的機(jī)會程度可能污染的菌種感染發(fā)生后的嚴(yán)重程度預(yù)防效果詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌的耐藥影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估綜合考慮多種因素決定是否使用抗菌藥同時指導(dǎo)原則中提出：抗菌藥物預(yù)防用藥是不能代替嚴(yán)格的消毒，滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作的。17圍手術(shù)期預(yù)防用藥的基本內(nèi)容基本內(nèi)容： 要不要用？用什么？何時用？怎么用？用多久？用藥指征品種選擇給藥時機(jī)給藥劑量用藥療程18一、預(yù)防用藥指征清潔手術(shù)：通常不需要預(yù)防用藥手術(shù)范圍大時間

5、長涉及重要臟器如頭顱心臟等異物植入手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等患者清潔污染手術(shù)：需要預(yù)防用藥污染手術(shù)：需要預(yù)防用藥污穢感染手術(shù)：不屬于預(yù)防用藥范疇（治療用藥）19手術(shù)切口的類別20212012全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動督導(dǎo)檢察手冊扁桃體切除手術(shù)關(guān)于抗菌藥物對扁桃體術(shù)后并發(fā)癥影響的研究10個隨機(jī)對照研究，1053名患者抗菌藥物預(yù)防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求及二次出血的發(fā)生率沒有證據(jù)支持抗菌藥物再降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致的、重要的臨床影響系統(tǒng)評價(jià)得出結(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預(yù)防用藥2224二、品種選擇原則切口類別可能污染菌種類細(xì)

6、菌對抗菌藥物的敏感性手術(shù)部位藥物有效濃度循證證據(jù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)25衛(wèi)生部2009年38號文件2728 克林霉素，萬古霉素，頭孢替安或者是頭孢曲松等等這些藥物，在預(yù)防開顱手術(shù)的術(shù)后腦膜炎的感染率并沒有明顯差異。因此在2013美國預(yù)防用藥外科指南中神經(jīng)外科手術(shù)清潔腦外科手術(shù)腦脊液分流術(shù)鞘內(nèi)泵植入術(shù) 在我國新版的指導(dǎo)原則中，神經(jīng)外科的手術(shù)也取消了對頭孢曲松（三代）的推薦 單劑量頭孢唑啉（一代）293031美國外科指南推薦四、給藥時機(jī)靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前 0.51 小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前 12 小時開始給藥。2004版

7、：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、粘膜切開前0.52小時內(nèi)麻醉開始給藥32五、給藥劑量 應(yīng)該確保在切皮時，手術(shù)部位有足夠的血藥和組織濃度覆蓋，以保證預(yù)防的療效：體重：肥胖會增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整劑量肝腎功能單劑量給藥不需要調(diào)整劑量33為什么要注意肥胖患者的給藥劑量？34六、重視術(shù)中抗菌藥追加追加藥物手術(shù)2個半衰期出血1500ml腎功能不全或腎衰不追加追加時機(jī)從術(shù)前給藥時間計(jì)算不是從手術(shù)開始時間計(jì)算35七、療程抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（2 小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過 24 小時，心臟手術(shù)可視情況延長至 48 小時。 清潔-污染手術(shù)和污

8、染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為 24 小時， 污染手術(shù)必要時延長至 48 小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過 48 小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。36八、預(yù)防SSI的其他措施要有正確脫毛方法：避免不必要備皮手術(shù)期間給患者保暖（T36）將患者圍手術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間，盡量避免不必要的院內(nèi)感染 以上這些都是我們需要關(guān)注的問題，做好以上措施能降低SSI的感染率37何為抗菌藥物的合理使用該不該用？-有無抗菌藥物應(yīng)用指征用什么？-所選種類和品種是否合理給誰用？-成人、兒童、孕婦、老人、臟器功能不全怎么用？-給藥方案是否正確用多長時間？-療程抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評價(jià)

9、標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低-毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)38抗感染治療應(yīng)該建立的思維391.診斷為細(xì)菌感染者方有指針使用抗菌藥物診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指針應(yīng)用抗菌藥物由結(jié)合分支桿菌、非結(jié)合分支桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征40明確感染性疾病的診斷明確感染or非感染性疾病-臨床表現(xiàn)：體溫、癥狀、體征-實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、抗體滴度-微生物檢查：病原學(xué)培養(yǎng)、革蘭氏染色、尿抗原等-超聲及影響學(xué)表現(xiàn)明確感染灶

10、-呼吸系統(tǒng)-消化系統(tǒng)-泌尿生殖系統(tǒng)4142淋巴癌434445感染性心內(nèi)膜炎2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性選擇抗菌藥物應(yīng)在抗菌藥物治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，病據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案46標(biāo)本的正確留取痰血間歇性菌血癥持續(xù)性菌血癥導(dǎo)管相關(guān)血流感染尿普通尿培養(yǎng)導(dǎo)尿管分泌物474849社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療5051青霉素類窄譜青霉素：青霉素G 青霉素V（不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌、肺炎鏈球菌）耐酶青霉素：苯唑西林 氯唑西林（敏感的金黃色葡萄球菌or凝固酶陰性葡萄球菌）廣譜青霉素：氨基青霉素：阿莫西林 氨芐西林(腸球菌）抗假單胞菌青霉素：哌拉西林（G-、銅綠）脲基青霉素：阿洛西林 美洛西林（ G- 、銅綠）對 內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定5253腎毒性減弱，對G-作用逐漸增強(qiáng)對G+作用逐漸減弱敏感金葡菌所致血流感染、心內(nèi)膜炎優(yōu)于萬古，有外科手術(shù)預(yù)防用藥首選G-,G+都強(qiáng)，門診輕中度感染常用，外科手術(shù)預(yù)防用藥推薦