結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑

1、文檔編碼 : CB2A2W5R4M3 HB3O10K4R10R9 ZT3H6B1W8Q5結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（縣級醫(yī)院 2022 年版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象；第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ ICD-10 ：E04.902 ）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ：06.2-06.5 ）；（二）診斷依據(jù)；依據(jù)臨床診療指南 人民衛(wèi)生出版社）等；1.病史：頸部腫物；- 外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著,2.體格檢查：觸診發(fā)覺腫物隨吞咽移動；3.試驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能；4.幫忙檢查：超聲檢查、頸部 X 光片；5.鑒別診斷：必要時行甲狀腺

2、核素掃描、ECT、 CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查；（三）治療方案的選擇；1 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑依據(jù)臨床診療指南 人民衛(wèi)生出版社）等；- 外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著,有以下情形時,應(yīng)準(zhǔn)時實(shí)施甲狀腺大部切除術(shù)：1.因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀；2.胸骨后甲狀腺腫；3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作；4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)；5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變；（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 天；（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)；1.第一診斷符合 編碼；ICD-10 ：E04.902 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病2.年齡70 歲；3.需要進(jìn)行手術(shù)治療；4.當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊

3、處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路徑；2 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑 5.對具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、疑似甲狀腺癌等 病情復(fù)雜的病例,不進(jìn)入路徑；（六）術(shù)前預(yù)備（術(shù)前評估）1-3 天；1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；等；（2）甲狀腺功能 T3,T4, TSH,TG,PTH , TPOAb（3）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）胸部 X 線平片與頸部 X 線片；（5）心電圖；（6）甲狀腺超聲檢查；（7）有聲音反常者,請耳鼻喉科會診明白聲帶情形；2.依據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位片；（2）肺功能、

4、超聲心動圖檢查和血?dú)夥治龅?；?）甲狀腺 CT 檢查；3 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)；1.預(yù)防性抗菌藥物： 依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原就（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2022 285 號）執(zhí)行；原就上不使用抗菌藥物；依據(jù)患者的病情準(zhǔn)備抗菌藥物的選擇與使用時間,可考慮使用第一頭孢菌素；舉薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人： 0.5g-1g/次,一日 2-3 次；（2）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類 藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（3）使用本藥前須進(jìn)行皮試；2.預(yù)防性使用抗菌藥物,時間為術(shù)前 過 3 小時加用 1 次抗菌藥物；

5、（八）手術(shù)日為入院第 3-4 天；0.5 小時,手術(shù)超1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸 叢麻醉；2.手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)；3.手術(shù)內(nèi)置物：依據(jù)術(shù)中情形準(zhǔn)備是否切口引流；4 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑查；4.病理 : 術(shù)中冰凍切片病理檢查 + 術(shù)后石蠟切片病理檢（九）術(shù)后住院復(fù)原 5-8 天；1.生命體征監(jiān)測,切口冷敷,嚴(yán)密觀看有無出血、聲音反常、飲水嗆咳等情形發(fā)生；2.術(shù)后用藥：抗菌藥物依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 就（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2022 285 號）執(zhí)行；總預(yù)防性用藥時間一 般不超過 24 小時,個別情形可延長至 48 小時；3.術(shù)后必需復(fù)查甲狀腺功能

6、、血常規(guī)；（十）出院標(biāo)準(zhǔn)；1.一般情形良好；2.無引流管或引流管拔除；3.可門診拆線,切口愈合良好；（十一）變異及緣由分析；1.因患者術(shù)后顯現(xiàn)嚴(yán)肅并發(fā)癥而延期出院；2.術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情形,轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑；5 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-5000元；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ ICD-10: E04.902 ）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ ICD-9-CM-3：06.2-06.5 ）日期主 要 診 療 工 作重 點(diǎn) 醫(yī) 囑患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日

7、標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 天住院第 1 天住院第 2-3 天（手術(shù)前 1 天）詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房完成住院病歷和首次病程記錄完成術(shù)前預(yù)備與術(shù)前評估開化驗(yàn)單以及檢查單如合并其他疾病需要處理,準(zhǔn)時變更臨床路徑上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估依據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前爭辯,確定治療方案初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)完成必要的相關(guān)科室會診目申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前爭辯、術(shù)前小結(jié)等明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中留意事項(xiàng)等向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期留意事項(xiàng)簽署授權(quán)托付書、手術(shù)知情同意書、麻醉同意書等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：外科二級護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥飲食 依據(jù)患者情形定）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑

8、：必要的科室會診血常規(guī)、尿常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑：凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感 1 常規(guī)預(yù)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)染性疾病篩查 2 備皮甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時 3 術(shù)前禁食 6 小時、禁飲2 小時甲狀腺 CT） 4 麻醉前用藥心電圖、胸部X線檢查 5 備血（必要時）氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖術(shù)中特殊用藥帶藥（酌情）帶影像學(xué)資料入手術(shù)室耳鼻喉科會診明白聲帶（必要時）6 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑主要入院介紹靜脈抽血入院評估健康訓(xùn)練健康訓(xùn)練飲食指導(dǎo)護(hù)理活動指導(dǎo)疾病學(xué)問指導(dǎo)工作飲食指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)病情患者相關(guān)檢查協(xié)作的指導(dǎo)促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持心理支持無有,緣由：無有,緣由：變異1.

9、1. 記錄2. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名日期住院第 3-4 天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后陪送患者入手術(shù)室麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄主麻醉預(yù)備,監(jiān)測生命體征完成術(shù)后首次病程記錄要施行手術(shù)完成手術(shù)記錄診保持各引流管通暢向患者及家屬說明手術(shù)情形療術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查,術(shù)終行常規(guī)病理工學(xué)檢查作重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一或二級護(hù)理一級護(hù)理禁食禁食臨時醫(yī)囑：常規(guī)霧化吸入Bid 頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡點(diǎn)術(shù)中冰凍檢查皮引流條醫(yī)尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）囑化痰藥臨時醫(yī)囑：主要健康訓(xùn)練吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時）留意切口出血體位與活動：平

10、臥,去枕6 小時,幫忙轉(zhuǎn)變飲食：術(shù)前禁食禁飲體位（半坐臥位）護(hù)理術(shù)前沐浴、更衣,取下假牙、飾物按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲工作告知患者及家屬術(shù)前流程及留意事項(xiàng)親熱觀看患者情形7 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑病情指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后留意事項(xiàng)疼痛護(hù)理術(shù)前手術(shù)物品預(yù)備留置管道護(hù)理及指導(dǎo)陪送患者入手術(shù)室心理支持（患者及家屬）術(shù)中按需留置尿管觀看呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳床邊放置氣管切開包心理支持無有,緣由：變異1. 記錄2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名日期住院第 4-5 天住院第 5-7天住院第 7-10 天（術(shù)后第 1 天）（術(shù)后第 2-4 天）（出院日）主上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房觀看病情

11、變化觀看病情變化切口拆線觀看引流量和性狀,視引流住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)情形拔除頸部引流管或引必要時予相關(guān)特殊檢查完成出院記錄、 病案首頁、流條及尿管出院證明書等要檢查手術(shù)切口,更換敷料通知出入院處診分析試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果通知患者及家屬療保護(hù)水電解質(zhì)平穩(wěn)向患者告知出院后留意事工住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記項(xiàng),如康復(fù)方案、返院復(fù)作錄診、后續(xù)治療,及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書及 出院須知交予患者重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理二或三級護(hù)理（視情形）切口拆線一級護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥出院醫(yī)囑：半流食半流質(zhì)飲食視情形拔除頸部引流管接臨時醫(yī)囑：出院后相關(guān)用藥袋并記

12、量點(diǎn)化痰藥（酌情）補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持醫(yī)患者既往基礎(chǔ)用藥囑臨時醫(yī)囑：適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管8 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑主要體位：指導(dǎo)患者下床活動及體位與活動：自主體位,指出院指導(dǎo)頸部活動導(dǎo)頸部活動辦理出院手續(xù)觀看患者病情變化指導(dǎo)飲食預(yù)約復(fù)診時間指導(dǎo)飲食幫忙或指導(dǎo)生活護(hù)理作息、飲食、活動指導(dǎo)護(hù)理遵醫(yī)囑拔除尿管服藥指導(dǎo)工作疼痛護(hù)理清潔衛(wèi)生病情生活護(hù)理（一級護(hù)理） 無 有,緣由：疾病學(xué)問心理支持 無 有,緣由： 無 有,緣由：變異 記錄 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第 1-3 天住院第 3-4 天（手術(shù)日）主 詢問病史、體格檢查、初步診斷 實(shí)施手術(shù) 完成住

13、院志和首次病程記錄 下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑 開具常規(guī)試驗(yàn)室檢查單和幫忙檢查單 完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄 上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定手術(shù)方案 向家屬交待術(shù)中情形及留意事項(xiàng)要 完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房診 向患者及家屬交待病情,簽署手術(shù)知情同意 完成上級醫(yī)師查房記錄療書 麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪工 術(shù)前預(yù)備 交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情形并記錄交作 麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視,評估并記錄,簽署麻班醉知情同意書 簽署術(shù)中病理冰凍檢查及輸血知情同意書 下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 普食 一級護(hù)理臨時醫(yī)囑： 術(shù)后 6 小時半流食 血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +鏡檢 觀看呼吸、切口

14、滲血、有無聲嘶、 無嗆咳 血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能臨時醫(yī)囑：點(diǎn) 感染性疾病篩查、甲狀腺功能 全麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液醫(yī) 聲帶檢查、耳鼻喉科會診（酌情） 備氣管切開包囑 頸部 X 光片手術(shù)醫(yī)囑： 擬在局部浸潤麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全 麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù) 如用普魯卡因麻醉,應(yīng)予皮試 抗菌藥物皮試9 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑 必要的術(shù)前用藥 必要時術(shù)前備血主要 入院介紹、入院評估 觀看病情變化 健康宣教、心理護(hù)理 術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疼護(hù)理 指導(dǎo)患者完成相關(guān)幫忙檢查痛護(hù)理工作 術(shù)前預(yù)備 定時巡察病房 定時巡察病房病情 無 有,緣由： 無 有,

15、緣由：變異1. 1. 記錄2. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時間住院第 3-6 天 醫(yī)師查房住院第 4-7 天（術(shù)后第 1 日）（術(shù)后第 2 日）主 上級醫(yī)師查房： 進(jìn)行手術(shù)切口、 并發(fā)要癥的評估,確定是否可以拔除切口引 完成病程記錄診流管療 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房工記錄作重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 二級護(hù)理點(diǎn)臨時醫(yī)囑：醫(yī) 甲狀腺功能、血常規(guī)囑 切口換藥主 觀看患者病情變化 觀看患者病情變化要 健康宣教 健康宣教護(hù)理 工 作病情 無 有,緣由： 無 有,緣由：變異1. 1. 記錄2. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名10 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑時間住院第 5-8 天住院第 6-10

16、 天（術(shù)后第 3 日）（術(shù)后第 4-6 日）主 醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房,確定患者出院日期要 完成病程記錄 完成上級醫(yī)師查房記錄診長期醫(yī)囑： 出院日完成出院總結(jié)和病歷首頁的填寫療 切口換藥,切口評估工 向患者交待出院留意事項(xiàng)、復(fù)診時間作 通知出院臨時醫(yī)囑：重 二級護(hù)理 住院日切口換藥點(diǎn) 通知出院醫(yī) 出院日切口拆線囑主 觀看患者病情變化 觀看患者病情變化要 健康宣教 健康宣教護(hù) 幫忙患者辦理出院手續(xù)理 出院指導(dǎo)工 作病情 無 有,緣由： 無 有,緣由：變異1. 1. 記錄2. 2. 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名11 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑（縣級醫(yī)院 2022 年版）

17、一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象；第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10 ：K80.0 ）行開腹膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3:51.22；（二）診斷依據(jù)；依據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第 7 版,人民衛(wèi)生出版社）等；1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、有時有黃疸；12 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑 2.體征：鞏膜可有黃染,可觸及腫大的膽囊,膽囊區(qū)壓痛, Murphys 征（ + ）；3.幫忙檢查： B 超、 CT 或 MR 檢查, 懷疑或提示膽囊結(jié) 石；4.試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)上升,中性

18、 粒細(xì)胞百分比上升,偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高,血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶上升；（三）治療方案的選擇；依據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第 7 版,人民衛(wèi)生出版社）等；行開腹膽囊切除術(shù)；（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 天；（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)；1.第一診斷必需符合ICD-10:K80.0膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎；13 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑 2.當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路徑；（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查2 天；1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能

19、、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超聲；（4）心電圖,胸部、腹部X 線透視或平片；2.依據(jù)患者病情可選擇的檢查：血?dú)夥治觥?肺功能測定、超聲心動圖、腹部 CT 等；（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機(jī)；1.抗菌藥物：依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原就（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2022 285 號）執(zhí)行；建議使用其次代頭孢菌素,有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 / 舒巴坦；明確感染患者,可依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物；（1）舉薦頭孢呋辛鈉靜脈注射：14 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑成人： 0.75g-1.5g/次,一日 2-3 次；腎功能不全患者依

20、據(jù)肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率 20ml/min者,每日 3 次,每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者,每次 0.75g ,一日 2 次；肌酐清 除率 30ml/min者,每日 2 次,每次 1 g -2g ；肌酐清除率 16-30ml/min 患者,每次 1g ,一日 2 次；肌酐清除率20ml/min者,每日 3 次,每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者,每次 0.75g ,一日 2 次；肌酐清除率 20ml/min 除率 10-20ml/min者,每日 3 次,每次 0.75-1.5g ；肌酐清 者,每日 2 次,每次

21、 0.75g ；肌酐清除率10ml/min 者,每次 0.75g ,一日一次；對本藥或其他頭孢菌素過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克者禁用；肝腎功能不全者,有胃腸道疾病史者慎用； 使用本藥前必需進(jìn)行皮試；2.預(yù)防性用抗菌藥物,時間為術(shù)前0.5 小時,手術(shù)超過3 小時加用 1 次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時間一般不超過 24 小時,個別情形可延長至 48 小時；3.如有繼發(fā)感染征象,盡早開頭抗菌藥物的體會治療；（八）手術(shù)日為入院第 1-2 天；1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉；34 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑 2.手術(shù)方式：依據(jù)脾破裂損耗情形選擇脾破裂修補(bǔ)、部 分脾切除及全脾切除術(shù)

22、等；3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物；4.輸血：依據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情形而定；5.病理學(xué)檢查：術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查；（九）術(shù)后住院復(fù)原7-14天；1.生命體征監(jiān)測,嚴(yán)密觀看有無再出血等并發(fā)癥發(fā)生；2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原就（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2022 285 號）選用藥物；明確感染患者,可根 據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物；（2）可選擇用藥：如制酸劑、止血藥、化痰藥等；3.依據(jù)患者病情,盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜 脈穿刺管；4.指導(dǎo)患者術(shù)后飲食；5.傷口處理；35 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑 6.試驗(yàn)室檢查：

23、必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化等；（十）出院標(biāo)準(zhǔn)；1.切口無明顯感染,引流管拔除；2.生命體征平穩(wěn),可自由活動；3.飲食復(fù)原,無需靜脈補(bǔ)液；4.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥；（十一）變異及緣由分析；1.觀看和治療過程中發(fā)覺合并其他腹腔臟器損耗者,影 響第一診斷的治療時,需同時進(jìn)行治療,進(jìn)入相關(guān)路徑；2.手術(shù)后顯現(xiàn)傷口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘺等 并發(fā)癥,可適當(dāng)延長住院時間,費(fèi)用增加；3.非手術(shù)治療患者住院時間可延長至 2-3 周；元；（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：8000-1500036 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑二、脾破裂臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為脾破裂（ ICD-10 ：D73

24、.5/S36.0 ）日期主 要 診 療 工 作重點(diǎn)醫(yī)囑行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 8-15 天住院第 1 天詢問病史及體格檢查開化驗(yàn)單及B 超檢查（或CT掃描）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗配血及輸血補(bǔ)液及抗休克治療完成必要的相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房并判定是否需要急診手術(shù),并作術(shù)前評估申請急診手術(shù)并開手術(shù)醫(yī)囑完成住院病歷、首次病程記錄、上級醫(yī)師看法及術(shù)前小結(jié)完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中留意事項(xiàng)等向患者及家屬交代病情及手術(shù)支配,圍手術(shù)期留意事

25、項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)托付書長期醫(yī)囑：擴(kuò)容、補(bǔ)液脾臟損耗護(hù)理常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測一級護(hù)理術(shù)前醫(yī)囑：禁食 1 擬急診氣管內(nèi)全麻下行剖腹探查、脾切其他醫(yī)囑除術(shù)臨時醫(yī)囑： 2 備皮血常規(guī)、尿常規(guī) 3 術(shù)前禁食、禁飲血型、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感 4 麻醉前用藥染性疾病篩查 5 術(shù)前留置胃管和尿管配血及輸血術(shù)中特殊用藥胸片和心電圖（視情形）帶影像學(xué)資料入手術(shù)室腹部 B 超（或腹部CT）深靜脈置管腹腔穿刺或腹腔灌洗37 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑主要入院介紹健康訓(xùn)練入院評估活動指導(dǎo)：限制治療護(hù)理飲食指導(dǎo)：禁食護(hù)理靜脈抽血、配血（必要時）

26、疾病學(xué)問指導(dǎo)工作建立靜脈通道,補(bǔ)液、擴(kuò)容用藥指導(dǎo)病情親熱觀看患者情形患者相關(guān)檢查協(xié)作的指導(dǎo) 無 有,緣由：變異1. 記錄2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名日期住院第 1 天（手術(shù)日）住院第 2-3 天術(shù)前與術(shù)中術(shù)后（術(shù)后第 1-2 天）主陪送患者入手術(shù)室麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄上級醫(yī)師查房麻醉預(yù)備, 監(jiān)測生命完成術(shù)后首次病程記錄觀看病情變化要體征完成手術(shù)記錄觀看引流量和性狀,視引流情診施行手術(shù)向患者及家屬說明手術(shù)情形況拔除引流管及尿管療保持各引流管通暢監(jiān)測生命體征觀看手術(shù)傷口工保持腹腔引流管通暢引流分析試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果作術(shù)后切除脾臟標(biāo)本送病理學(xué)檢查保護(hù)水電解質(zhì)平穩(wěn)重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：住院醫(yī)師完成常規(guī)病程

27、記錄長期醫(yī)囑：脾臟損耗護(hù)理常規(guī)按剖腹探查、脾切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理醫(yī)囑同左一級護(hù)理一級護(hù)理臨時醫(yī)囑：禁食禁食心電監(jiān)護(hù)葡萄糖液和鹽水液體支持治療臨時醫(yī)囑：常規(guī)霧化吸入Bid 腸外養(yǎng)分支持（依據(jù)患者和手術(shù)前 0.5 小時開頭滴胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（依據(jù)手術(shù)情形準(zhǔn)備）點(diǎn)抗菌藥物術(shù)情形準(zhǔn)備）傷口換藥尿管接尿袋停心電監(jiān)護(hù)醫(yī)腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量復(fù)查血常規(guī)和血生化等檢查記錄 24 小時出入總量無感染證據(jù)時停用抗菌藥物囑化痰藥、制酸劑（必要時）抗菌藥物臨時醫(yī)囑：吸氧急查血常規(guī)和血生化補(bǔ)液治療使用止血藥使用血管活性藥物（必要時）38 / 41 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑主要術(shù)前健康訓(xùn)練平臥,去枕 6 小時,幫忙轉(zhuǎn)變體位體位：幫忙轉(zhuǎn)變體位、幫忙取術(shù)前禁食、禁飲及足部活動斜坡臥位指導(dǎo)術(shù)前更衣、 取下吸氧（必要時）親熱觀看患者情形假牙等飾物禁食、禁飲疼痛護(hù)理告知患者及家屬術(shù)親熱觀看患者病情管道護(hù)理前流程及留意事項(xiàng)疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）護(hù)理進(jìn)行備皮、配血、停管道護(hù)理及指導(dǎo)皮膚護(hù)理工作留胃管、尿管等術(shù)前生活護(hù)理（一級護(hù)理）記錄 24 小時