胃瘍診療方案

1、胃瘍診療方案胃瘍診療方案胃瘍診療方案V:1.0精細整理，僅供參考 胃瘍診療方案日期：20 xx年X月胃瘍(消化性潰瘍)診療方案一、概述:消化性潰瘍是指暴露于酸和胃蛋白酶區(qū)域(主要是胃和十二指腸)的慢性黏膜潰瘍，有時可穿透黏膜肌層及漿膜層。屬祖國醫(yī)學“胃脘痛”、“吐酸”、“胃 瘍”之遠血范疇。二、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準:參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見。(2009年)。主要癥狀:胃脘痛(脹痛、刺痛、隱痛、劇痛及喜按、拒按)、脘腹脹滿、嘈雜泛酸、善嘆息、噯氣頻繁、納呆食少、口千口苦、大便干燥。次要癥狀:性急易怒、畏寒肢冷、頭暈或肢倦、泛吐清水、便溏腹瀉、煩躁易怒、

2、便秘、喜冷飲、失眠多夢、手足心熱、小便淡黃。具備主證2項加次證1項，或主證第1項加次證2項即可診斷。2.西醫(yī)診斷標準:參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008年，黃山)。(1)慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性中上腹痛伴反酸者。(2)伴有.上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者。(3)胃鏡證明消化性潰瘍。(4)X線鋇餐檢查證明是消化性潰瘍。(二)疾病分期A1期:潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周圍潮紅，充血水腫明顯。A2期，清瘍覆羔黃色或白色苔，無出而，周用充而水腫減輕。H1期:潰瘍處于愈合中期，周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細血管。H2期:潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周圍

3、黏膜皺襞向潰瘍集中。S1期:潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏膜，稱紅色瘢痕期。S2期:潰瘍的新生黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時不易與周圍黏膜區(qū)別，稱自色瘢痕期。(三)證候診斷1.肝胃不和證:胃脘脹痛，竄及兩脅;善嘆息，遇情志不遂胃痛加重;暖氣頻繁;口苦;性急易怒;嘈雜泛酸;舌質(zhì)淡紅，苔薄自或薄黃;脈弦。2.脾胃氣虛證:胃脘隱痛;腹脹納少，食后尤甚;大便溏薄;肢體倦怠;少氣懶言;面色萎黃;消瘦;色淡苔白;脈緩弱。3.脾胃虛寒證:胃脘隱痛，喜暖喜按;空腹痛重，得食痛堿;納呆食少;畏寒肢冷;頭暈或肢倦;泛吐清水;便溏腹瀉;舌質(zhì)胖，邊有齒痕，苔薄白;脈沉細或遲。4.肝胃郁熱證:胃脘痛勢急迫，有灼熱感;口千口苦;

4、吞酸嘈雜;煩躁易怒;便秘;喜冷飲;舌質(zhì)紅，苔黃或苔腐或苔膩;脈弦數(shù)或脈弦。5.胃陰不足證:胃脘隱痛或灼痛;似饑而不欲食，口千不欲飲;口千舌燥;納呆干嘔;失眠多夢;手足心熱;大便干燥;脈細數(shù);舌紅少津裂紋、少苔、無苔或剝苔。三、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1、肝胃不和證治法:疏肝和胃方藥:柴胡疏肝湯加減，柴胡10g、香附6g，炒白術(shù)10g、陳皮6g、白及10g、烏賊骨10g、甘草3g.中成藥:逍遙丸。2、脾胃氣虛證治法:健脾益氣方藥:芪歸海參湯，黃芪15g、當歸6g、海螵硝10g、黨參10g、白及10g、枳堯6g、三七(研粉沖服) 3g.中成藥:香砂六君丸。3、脾胃虛寒證治法:溫中

5、健脾方藥:黃芪建中湯，生黃芪15g、炒白術(shù)6克、黨參10、陳皮10g、干姜5g、三七3克、白芨10g。4、肝胃郁熱證治法:疏肝泄熱方藥:加減清化飲，綿茵陳15g，黃連6g，大黃3g，枳實10g，佩蘭10g，白芨10g,烏賊骨10g，三七3g(沖服)，柴胡6g。5、胃陰不足證治法:養(yǎng)陰益胃方藥:益胃湯加減，沙參6g、麥冬6g、白及10g、三七粉3g、玉竹6g、佛手10g、甘草3g。（二）針灸治療1.肝胃不和證選穴:中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、陽陵泉、合谷、太沖。針刺手法以泄法為主，重在泄肝以和胃氣。以上腧穴可以交替針刺。2.脾胃氣虛證選穴:中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞、胃俞。針刺手法以補益為主。以上腧穴可以

6、交替刺。3.脾胃虛寒證選穴:足三里、血海、關(guān)元、天樞、里內(nèi)庭、脾俞、章門。針刺手法以補益為主。以上腧穴可以交替針刺。4.肝胃郁熱證選穴:選內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、陰陵泉、上巨虛、太沖、內(nèi)庭等穴，針刺用瀉法。以上可以交替針制。臨床可根據(jù)具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡(luò)治療儀等治療。(三)中藥穴位貼敷1.中醫(yī)辨證穴位貼敷分為寒、熱兩個證型，在治療過程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進行中藥穴位貼敷。(1)寒證:吳茱萸、小茴香、細辛、冰片(2)熱證:黃連、黃芩、乳香、沒藥、冰片使用方法:辨證選用上述各組藥物，加適量凡土林調(diào)成糊狀，置于無菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。亦可選用奇正消痛貼、

7、胃痛貼、元胡止痛貼、暖臍膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進行中藥穴位貼敷。(四)熱敏灸療法熱敏穴位以腹部、背部及小腿外側(cè)為熱敏穴位高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在中脘、肝俞、脾俞、足二里五八進行中約大位貼敷。(四)熱敏灸療法熱敏穴位以腹部、背部及小腿外側(cè)為熱敏穴位高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在中脘、肝俞、脾俞、陽陵泉、足三里等區(qū)域。每次選取上述12組穴位，每天1次，10次為1個療程，每次治療以灸至感傳消失為度，療程間休息25天，共23個療程。臨床可根據(jù)具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡(luò)治療儀等治療。(五)其他治療根據(jù)臨床具體情況，可選用胃鏡下噴灑三七、白芨粉。(六)護理1.飲食調(diào)護(1)少量多餐定時定量(2)避免

8、辛辣刺激性飲食禁忌肥甘厚味;禁忌過食辛、酸及易產(chǎn)酸食物;禁忌易阻氣機食物等;禁忌寒涼生冷食物等;禁忌堅硬的食物。(3)選擇細軟易消化食物。2.心理調(diào)護針對潰瘍病人采取有針對性的心理、社會文化的護理。通過下棋、看報、聽音樂等消除緊張感，還可配合性格訓練，如精神放松法、呼吸控制訓練法、氣功松弛法等，誠少或防止?jié)兊陌l(fā)生。告知病人情緒反應(yīng)與潰瘍的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，提高病人情鍺的自我調(diào)校能力乃心理應(yīng)急能力，仝面空冊地認識湍瘍病，告誡病人重視不良行為的糾正。4.健隸教育(1)去除誘因去除潰瘍病發(fā)生的誘因，如饑飽不調(diào)、煙酒及辛辣飲食剌激、過度勞累及精神抑郁、焦慮，濫用藥物等。囑潰瘍病患者生活、飲食要有規(guī)

9、律，勞逸結(jié)合得當，保證睡眠充足。(2)出院指導出院時，囑患者停藥后1個月務(wù)必回院復查。避免使用致漬瘍病藥物，如皮質(zhì)類固醇激素、非甾體類藥物:出院后仍要注意休息，做到起居有常，勞逸結(jié)合。避免寒冷和情志刺激，謹遵飲食宜忌。四、中醫(yī)治療難分析及解題思路難點:如何預防潰瘍病的復發(fā)是目前治療的難點無論是用中藥還是用西藥治愈活動期的消化性潰瘍-般不難。特別是西藥如H受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑的使田。因其制酸作用強列。滯劑或質(zhì)子泵抑制劑的使用。因其制酸作用強烈，不論是控制上腹痛癥狀，還是治愈潰瘍，其療效是非常顯著且快捷的。但是，不少患者停藥后又復發(fā)，5年內(nèi)的復發(fā)率達50%以上。即使近10多年來發(fā)現(xiàn)本病的復發(fā)與

10、幽門螺桿菌(Hp)感染有關(guān)，經(jīng)根除Hp治療后，其復發(fā)率明顯降低，但臨床上有不少病人經(jīng)Hp根除后仍可有潰瘍復發(fā)或者根除后又可重新感染Hp。所以說，真正完全徹底治愈潰瘍病仍是一大難題。中醫(yī)藥治療不僅可控制癥狀，藥后病情較穩(wěn)定。還可較長期服用，使復發(fā)率降低。中醫(yī)藥為何能取得這樣的效果.這是與中藥既可對抗致清瘍的攻未因子、又 可增強胃黏膜保護因子分小開的?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，青黏膜的修復分為兩種方式，快速修復:靠上皮細胞的移動和沖延，慢性修復:深層結(jié)構(gòu)的修復。靠深層細胞的增殖，細胞間質(zhì)的補充。常規(guī)西藥抗?jié)冎委熤饕亲饔糜诳焖傩迯头矫妫瑵兠姹砻骐m然愈合。但組織學檢查可們這些將且按京可細胞的竿石作用、呂喬快

11、喬和腿的防仰切化，成力發(fā)又的內(nèi)理壟礎(chǔ)。很多患者由于修復不完全，從而導致潰瘍反復不愈或容易復發(fā):針對這種情況，西醫(yī)提出了加強黏膜保護和使用表皮生長因子等方法;而中醫(yī)藥在這方面有其先天的優(yōu)勢。中藥藥理研究證實縫脾益胃、行氣活血方藥可以增強胃黏膜保護因子、促進胃黏膜血液循環(huán)及免疫功能、調(diào)節(jié)幽門括約肌舒縮功能、蔭止膽汁等堿性液胃反流，改善胃的內(nèi)環(huán)境，這些多靶點、多層次的作用機制不僅能促進潰瘍在急性期的快速修復，而且可以加強潰瘍的慢性修復過程，從而使?jié)兊玫綇氐椎闹斡?減少了碳瘍復發(fā)。我們認為，要減少潰瘍病復發(fā)，就必須在中醫(yī)辨征施治的基礎(chǔ)上適當使用如下中醫(yī)治法方藥。腱脾益胃脾胃虛弱在潰瘍病，尤其是十二指

12、腸潰瘍患者中占有很大比重。不少脾胃虛弱者在潰胃脘痛(慢性胃炎)診療方案一、概述:慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病變，分非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎。臨床可見胃脘脹滿或脹痛，噯氣，嘈雜，納少，消瘦等。該病缺乏特異性癥狀，且癥狀的輕重與胃鏡所見的病變程度往往不一致，部分患者可無癥狀，相當于中醫(yī)學“胃痛”“胃痞”等范疇。二、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準:參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”(中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會)、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”(中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會，2009深圳)及中藥新藥臨床研究指導原則(2002年)主要癥狀:不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。次要癥狀:可兼有胃脘部脹滿

13、、脹悶、暖氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。本病可見于任何年齡段，以中老年多見，常反復發(fā)作。2、西醫(yī)診斷標準:參照“中國慢性胃炎共識意見”(中華醫(yī)學會消化病學分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006上海)慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。癥狀缺乏特異性，確診依賴于胃鏡及內(nèi)鏡下病理。(1)內(nèi)鏡診斷淺表性胃炎:內(nèi)鏡下可見紅斑(點狀、條狀、片狀)、黏膜粗糙不平、出血點或出血斑、黏膜水腫或滲出。萎縮性胃炎:內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反

14、流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。(2)病理診斷根據(jù)需要可取25塊活檢組織，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材的部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡要病史。病理醫(yī)師應(yīng)報告每一塊活檢標本的組織學變化，對Hp、 慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)予以分級。慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標本的萎縮塊數(shù)與程度，臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見，做出病變范圍與程度的判斷。(二)證候診斷參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”(中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會，2009， 深圳)及中藥新藥臨床研究指導原則(2002年)1、肝胃氣滯證:胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，

15、癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，暖氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。2、肝胃郁熱證:胃脘饑嘈不適或灼痛，心煩易怒，嘈雜反酸，口吁口苦，大便干燥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。3、脾胃濕熱證:脘腹痞滿，食少納呆，口千口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲。嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩脈滑或數(shù)。4、脾胃氣虛證:胃脘脹滿或胃痛隱隱，餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)作，納呆，疲倦乏力，少氣懶言，四肢不溫，大便溏薄，舌淡或有齒印，苔薄白，脈沉弱。5、脾胃虛寒證:胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。6、胃陰不足證:胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食

16、，口千舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細或數(shù)。7、胃絡(luò)瘀阻證:胃脘痞滿或痛有定處，胃痛拒按，黑便，面色暗滯，舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑，脈弦澀。三、治療方案(一)辨證選擇口服中藥和中成藥1、肝胃氣滯證治法:疏肝理氣方藥:柴胡疏肝散加減。選用柴胡10g、香附6g、白術(shù)10g、陳皮6g、白芨10g、烏賊骨10g、甘草3g.2、肝胃郁熱證治法:疏肝清熱方藥:加減清化飲。選用綿茵陳15g，黃連6g，大黃3g，枳實10g，佩蘭10g，白芨10g，烏賊骨10g， 三七3g (沖服)，柴胡6g。3、脾胃濕熱證治法:清熱化濕方藥:黃連溫膽湯加減。選用黃連6g、陳皮10g、枳實10g、竹茹10g、黃芩

17、10g、滑石10g、烏賊骨10g。4、脾胃氣虛證治法:健脾益氣方藥:抗萎協(xié)定方。選用生黃芪10g，生白術(shù) 10g，茯苓10g，佛手10g,陳皮10g,丹參10g，當歸10g。中成藥:香砂六君丸。5、脾胃虛寒證治法:溫中健脾。方藥:黃芪建中湯。選用黃芪15g、千姜5g、白術(shù)6g、陳皮10g、黨參10g、三七3g、白芨10g.6、胃陰不足證治法:養(yǎng)陰益胃。方藥:沙參麥冬湯加減。選用北沙參6g、麥冬6g、玉竹6g、烏藥10g、佛手10g、生甘草3g。7、胃絡(luò)瘀阻證治法:活血通絡(luò),扶正化積。方藥:扶正化積方。選用生黃芪10g，炒白術(shù)10g，絞股藍10g，當歸10g，白花蛇舌草6g，三七1g (研粉沖服

18、)，穿山甲1g (研粉沖服)，生蒲黃(包煎) 6g，五靈脂6g (包煎)。(二)中醫(yī)外治法根據(jù)病情，選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針灸等治療方法。1、針灸:針刺取內(nèi)關(guān)、公孫、中脘、足三里等穴。肝氣犯胃者加太沖、期門、章門等穴;情志抑郁者加神門穴;食滯者加解溪穴;長期消化不良者加胃俞、脾俞等穴。灸法.選用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴，用艾條灸或隔姜灸。2、推拿:掌摩胃脘部及天樞、氣海、關(guān)元等穴位，按摩足三里、脾俞、胃俞等穴，拿肩井穴。(三)其他療法根據(jù)病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導入、胃腸動力治療儀等療法。(四)護理根據(jù)不同證型進行辨證施食、飲食指導、情志調(diào)攝及健

19、康教育等。四、難點分析及解題思路慢性胃炎的難點在于病情遷延、難以根治和藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生。難點之一:病情遷延、難以根治慢性胃炎患者往往在服藥期間上消化道癥狀可減輕或緩解，但停藥后癥狀又作，不少患者認為本病不能根治，有的醫(yī)生也認為要終生根治確實困難。分析原因可能是因為飲食不潔、幽門螺桿菌沒有根除或重新感染，精神緊張，胃腸動力障礙，十二指腸液反流沒糾正，破壞胃黏膜屏障，這些因素致胃黏膜炎癥逐漸加重甚或腺體萎縮、腸上皮化生或非典型增生，病情加重。但臨床上有的病人癥狀的嚴重與胃黏膜炎癥的程度并不吻合，癥狀發(fā)作、緩解與炎癥程度亦無密切關(guān)系，炎癥并不是引起臨床癥狀的惟一原因， 很大程度

20、還與胃的動力障礙和容納性張力、對胃內(nèi)容物敏感性增加等有關(guān)。所以在治療上除了要根除Hp.保護胃黏膜，制酸減少H+彌散外。安定病人情緒、調(diào)整胃腸動力也顯得非常重要。理論上，嗎叮啉、西沙比利等胃腸動力藥有促胃動力和調(diào)整腸胃括約肌作用，臨床上也有一定效果。但事實上，不少病人用久了也不奏效，體虛病人用了會有頭暈。或腹瀉副作用，影響了這部分病人依從性。因此，要發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，以中醫(yī)的健脾養(yǎng)胃、行氣降逆法調(diào)整，守法守方，靈活加減，結(jié)合飲食、起居、精神的調(diào)理。評價療效的標準要重視臨床癥狀緩解與消失與否。不應(yīng)以活檢病理中的炎癥程度輕重作為惟一標準，這樣才能增強病人和醫(yī)生治愈疾病的信心。經(jīng)過相當-段時期的中醫(yī)藥

21、調(diào)整,慢性胃炎是可以徹底治愈的。難點之二:藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎易伴腸上皮化生與非典型增生,這稱為胃黏膜的癌前病變。腸上皮化生系指胃黏膜及腺管出現(xiàn)腸腺上皮，根據(jù)腸化生上皮分泌黏液所含酶的不同，采用生物化學和組織化學染色，可將其分成小腸型化生和大腸型化生。小腸型化生的上皮分化好，而大腸型化生上皮分化差，因此大腸型化生上皮與癌的關(guān)系更密切，可視為癌前病變。非典型性增生系指胃黏膜上皮細胞及腺管結(jié)構(gòu)偏離了正常狀態(tài)，其增生的細胞向不成熟的方向發(fā)展，介于癌前狀態(tài)，尤其是重度非典型增生，有人認為已近胃癌，宣手術(shù)治療。對于上述兩種胃癌前病變，目前尚無能明確阻斷其進展

22、的西藥，即使找到導致個體慢性胃炎的原因.如針對幽門螺桿菌行殺菌治療,或針對膽汁反流用促胃動力藥物治療，對于降發(fā)的胃癌前病變也無濟于事。因此，開展中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的研究顯得非常重要。中醫(yī)學認為，本病變多因慢性胃炎日久損傷脾胃，在正虛的情況下，氣滯血瘀，內(nèi)毒由生。治療宜益氣養(yǎng)陰.行氣活血，祛瘀解毒。正氣充中，陰陽調(diào)和，氣血通暢，癌前病變就會逆轉(zhuǎn)。臨床上常用的益氣藥有黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等.養(yǎng)陰藥有沙參、麥門冬、生地黃、女貞子等:行氣藥有郁金、延胡索、佛手、木香等;祛瘀藥有三棱、莪術(shù)、丹參、桃仁等，解毒藥有半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。只有不脫離中醫(yī)辨證論治.在辨證施治的基礎(chǔ)上，適當選用.上述中藥，胃癌前病變是可以預防、阻斷和逆轉(zhuǎn)的。五、療效評價(一)評價標準1.主要癥狀療效評價標準主要癥狀(胃脘痛及痞滿)的記錄與評價。按癥狀改善百分率= (治療前總積分- -治療后總積分) /治療前總積分X100%，計算主要