第八版外科學(xué)配套課件-03-外科病人的體液和酸堿

1、外科學(xué)外科學(xué)(第8版)配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編 陳孝平，汪建平第三章 外科病人的體液失調(diào)*大學(xué) *醫(yī)院 凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。 -孫思邈外科學(xué)(第8版)目錄1. 概述2. 體液代謝的失調(diào)4. 臨床處理的基本原則3. 酸堿平衡的失調(diào)第三章外科病人的體液失調(diào)5第一節(jié) 概述 第三章外科病人的體液失調(diào)6 1、體液的分布成人體液量（占體重%）及分布男性60%女性50%細胞內(nèi)液40%細胞外液20%組織間液15

2、%細胞內(nèi)液30%血漿5%功能性細胞外液13%非功能性細胞外液（關(guān)節(jié)液、腦脊液、消化液、結(jié)締組織液等）12% 第三章外科病人的體液失調(diào)7 組織間液=功能性細胞外液+無功能性細胞外液無功能性細胞外液結(jié)締組織液和所謂透細胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。大量丟失可造成體液成分的明顯改變。占組織間液10%，體重的1%2%第三章外科病人的體液失調(diào)8 細胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L） 血漿組織間液細胞內(nèi)液陽離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540第三章外科病

3、人的體液失調(diào)92、體液平衡的作用體液容量滲透壓電解質(zhì)含量機體代謝和器官功能的基本保證創(chuàng)傷、手術(shù)、外科疾病水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)第三章外科病人的體液失調(diào)10水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性外科急、重病癥導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)多種多樣 第三章外科病人的體液失調(diào)11 3、酸堿平衡的維持動脈pH： 7.400.05血液中的緩沖系統(tǒng)以 HCO3-/H2CO3 最為主要 第三章外科病人的體液失調(diào)12酸堿平衡維持PH體液緩沖HCO3-/H2CO3呼吸CO2排出腎臟排泄Na+-H+交換尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收第三章外科病人的體液失調(diào)13

4、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)滲透壓的維持血容量的維持細胞外液的主要陽離子是 Na，主要陰離子是Cl- 、HCO3-和蛋白質(zhì)。細胞內(nèi)液的主要陽離子是K、Mg2，主要陰離子是HPO42- 和蛋白質(zhì)。 細胞內(nèi)外液的滲透壓相等，290310mmol/L。第三章外科病人的體液失調(diào)14 下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素 腎素醛固酮腎細胞外液容量血容量血壓血管收縮肽腎血流腎小球過濾Na+重吸收腎排Na+細胞外液容量血壓醛固酮交感神經(jīng)興奮心排出量外周阻力第三章外科病人的體液失調(diào)調(diào)節(jié)抗利尿激素分泌體液代謝紊亂細胞外液滲透壓變化血容量減少血管內(nèi)壓改變通過渴感調(diào)節(jié)飲水通過腎

5、素-血管緊張素-醛固酮增加或減少攝入調(diào)節(jié)腎水的重吸收增加或減少排尿調(diào)節(jié)鈉離子重吸收改變細胞外液量 體液平衡的調(diào)節(jié)第三章外科病人的體液失調(diào)16 機體的排水途徑第三章外科病人的體液失調(diào)腎：正常人每天需隨尿液排出的溶質(zhì)約有600mmol，每天的尿量以維持在1000-1500ml為宜。皮膚：每天從皮膚蒸發(fā)的水分約500ml，體溫每升高1度將丟失水分100ml。肺：每天約呼出水分約400ml。腸道：每天有8000ml消化液進入腸道，98%以上重吸收，排出僅100ml。 體液 男性 女性 新生兒體液體液 4、體液量與體重第三章外科病人的體液失調(diào)18 5、細胞內(nèi)液量與體重 男性 女性細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液第三章外

6、科病人的體液失調(diào)19第二節(jié) 體液代謝的失調(diào) 第三章外科病人的體液失調(diào)20 一、水和鈉的代謝紊亂體液失調(diào)分類第三章外科病人的體液失調(diào)1、容量失調(diào)：等滲性體液的減少或增加細胞外液量變化。2、濃度失調(diào)：細胞外液中水分減少或增加，鈉離子濃度改變滲透微粒濃度改變，即滲透壓改變3、成分失調(diào)：鈉離子以外的離子濃度改變低(高)鉀血癥、低(高)鈣血癥、酸(堿)中毒。 21 一、水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性缺水又稱急性缺水、混合性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失，血清鈉在 正常范圍，滲透壓正常細胞外液滲透壓正常第三章外科病人的體液失調(diào)22病理生理水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍。細胞外液滲透壓保持正常。最初細

7、胞內(nèi)液不向細胞外間隙轉(zhuǎn)移，量不發(fā)生變化。若體液喪失持續(xù)久后，細胞內(nèi)液也會外移，引起細胞缺水。 第三章外科病人的體液失調(diào)23第三章外科病人的體液失調(diào)細胞內(nèi)液血漿組織間液 等滲性缺水細胞內(nèi)外液變化示意圖24第三章外科病人的體液失調(diào)病因：消化液急性丟失：腸外瘺、大量嘔吐體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)：炎癥滲出、腸梗阻、腸腔積液,腹腔感染、腸梗阻、燒傷血容量：腎入球小動脈壓力，腎小球濾過率，遠曲小管Na+ ，醛固酮，腎水鈉重吸收，少尿、尿比重持續(xù)時間長者：細胞內(nèi)液外移補充血容量。25第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：不口渴，厭食、惡心、乏力、少尿、眼球凹陷、皮膚干燥、松弛；失液達體重5時，血容量不足表現(xiàn)P

8、BP；失液達體重67時，休克表現(xiàn)，常合并代酸，如大量丟失胃液，可伴發(fā)代堿 26第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：病史臨床表現(xiàn)尿少、尿比重 血Na和CI正常血液濃縮RBC,HB,HCT血氣分析（必要時）27第三章外科病人的體液失調(diào)治療：1、病因治療2、補液 補什么？ 等滲溶液：氯濃度高于血漿，可致高氯性酸中毒； 平衡鹽溶液：離子成分與血漿接近，還可糾酸尿量達40ml/h，補鉀。28第三章外科病人的體液失調(diào)治療： 補多少？ 喪失量：根據(jù)脫水程度估計 按紅細胞壓積計算：補水量(L)=（紅細胞壓積上升值正常值） kg體重0.20 。 先補12 23 ,其余在第二日補給 生理需要量：水2000ml，鈉4.5

9、g29第三章外科病人的體液失調(diào) 常用平衡鹽溶液1份1.86%乳酸鈉+2份復(fù)方氯化鈉1份1.25%碳酸氫鈉+2份等滲鹽水注意補鉀30 一、水和鈉的代謝紊亂（二）低滲性缺水又稱慢性脫水，繼發(fā)性脫水缺鈉多于缺水血清鈉低于135mmol/L，細胞外液低滲第三章外科病人的體液失調(diào)細胞內(nèi)液血漿組織間液低滲性缺水主要是細胞外液減少，如果得不到及時糾正，水分向滲透壓相對較高的細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使得細胞外液進一步減少；血漿容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使得組織間液進入血管內(nèi)，組織間液減少更明顯。 低滲性缺水細胞內(nèi)外液變化示意圖 第三章外科病人的體液失調(diào)32第三章外科病人的體液失調(diào)病因： 鈉丟失過多或補充

10、過少者 (1)消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、胃腸減壓或慢性腸梗阻(2)大面積慢性滲液(3)腎排鈉過多：應(yīng)用排鈉利尿劑而未注意補鈉 (4)等滲缺水補水過多33第三章外科病人的體液失調(diào)病理：滲透壓：ADH，腎重吸收，尿量血容量：醛固酮、ADH,腎重吸收，尿量滲透壓和血容量調(diào)節(jié)不同時，優(yōu)先保證血容量34第三章外科病人的體液失調(diào)低滲性缺水為什么尿先多后少？ 血容量未明顯減少時，低滲使ADH分泌減少，腎重吸收而多尿，血容量進一步下降，機體不再顧及滲透壓而拼命保水,維持血容量,而尿少。 35第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：神志不清、腱反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒癥 狀120

11、休克重度130中度135疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓一般無口渴36第三章外科病人的體液失調(diào)診斷： 血清鈉檢測：135mmol/L 尿液檢測：尿比重： 1.010尿鈉、尿氯 紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、血尿素氮等37第三章外科病人的體液失調(diào)治療：治療原則：積極處理原發(fā)??；分次補充含鹽溶液或高滲鹽水；隨時檢測、及時調(diào)整。病因治療；補足血容量；補什么？含鹽溶液或高滲鹽水；補多少？喪失量及生理需要量；補鉀：尿量達40ml/H后補；糾酸。一般先補一半 ,其余一半在第二日補給。 38第三章外科病人的體液失調(diào)基本知識：低滲性缺水補鈉公式需補鈉量（mmol)142mmol/L血鈉測得值(

12、mmol/L)體重（kg)0.6（女性0.5）靜脈輸液的原則：輸注速度先快后慢，總輸液量分次完成。17mmol Na+=1 g鈉鹽日需量：水量：2000ml；氯化鈉量：4.5g；氯化鉀量：36g高滲鹽水滴速100150ml/h晶膠比：32：1尿量40ml/h39 一、水和鈉的代謝紊亂（三）高滲性缺水又稱慢性脫水，繼發(fā)性脫水缺鈉多于缺水血清鈉低于135mmol/L，細胞外液低滲第三章外科病人的體液失調(diào)40第三章外科病人的體液失調(diào)高滲性缺水細胞內(nèi)外液變化示意圖細胞內(nèi)液血漿組織間液 高滲性缺水，細胞外液滲透壓增高，可使?jié)B透壓相對較低的細胞內(nèi)液中的水分向細胞外轉(zhuǎn)移。41第三章外科病人的體液失調(diào)病因：攝

13、入水份不足： 吞咽困難，缺少水源水份喪失過多：腎：尿崩癥，多尿期腎衰皮膚：發(fā)熱、出汗42第三章外科病人的體液失調(diào)病理生理：高滲：口渴而飲水，降低滲透壓 ADH：少尿血容量不足：醛固酮少尿體液重分布：移向高滲側(cè)，細胞內(nèi)水向細胞外移動，細胞內(nèi)脫水43第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn) 缺水量（體重）表 現(xiàn)輕度24口渴中度46明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度6明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷44第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：血漿滲透壓增高；血清鈉濃度：150mmol/L尿比重：尿比重高 血液濃縮：紅細胞計數(shù)等45第三章外科病人的體液失調(diào)治療：治療原則：積極處理原發(fā)?。环执窝a充低滲鹽水或等滲糖液；隨時檢

14、測、及時調(diào)整去除病因補液補什么？補水為主，適當(dāng)補鈉：5%GS或0.45%氯化鈉補多少？喪失量及生理需要量補鉀、糾酸46第三章外科病人的體液失調(diào)估計已喪失量：體重百分比：每喪失體重的1，補液400500ml 根據(jù)血鈉濃度計算:補水量（ml）血鈉測得值（mmol/L）血鈉正常值（mmol/L）體重（kg）4分二日補給；日補液量1/2丟失量日生理需要量47第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：為什么高滲脫水還需補鈉？ 高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。48第三章外科病人的體液失調(diào) 不同類型缺水的特點缺水類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)實驗室檢查等滲性等比

15、Na、H2O腸瘺舌干、不渴血濃縮、血Na正常低滲性NaH2O慢性腸梗阻神志差、不渴血Na下降高滲性H2O Na食管癌梗阻口渴血Na升高49 一、水和鈉的代謝紊亂（四）水中毒 第三章外科病人的體液失調(diào)又稱稀釋性低鈉血癥，是指機體的攝水總量超過排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。50第三章外科病人的體液失調(diào)病因：腎臟排水能力下降 ADH分泌過多，尿量 腎功能損害 ，排尿能力機體攝入水分過多或輸液過多51第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：細胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低 腦水腫：腦神經(jīng)細胞水腫和顱內(nèi)壓增高 肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫 RBC、Hb、HCT、血漿蛋白均下降急性水中

16、毒 腦細胞腫脹，顱內(nèi)壓：頭痛、嗜睡、躁動、瞻妄、昏迷，腦疝。慢性水中毒 原發(fā)病癥狀，軟弱無力、惡心嘔吐、嗜睡、體重明顯增加、皮膚蒼白而濕潤。52第三章外科病人的體液失調(diào)治療：治療原則: 治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等 ，滲透性利尿劑預(yù)防更為重要53第三章外科病人的體液失調(diào) 二、鉀代謝異常 1、鉀的正常代謝分布 鉀總量：5055 mmol/kg；98%存在細胞內(nèi)；2%存在于細胞外液生理功能 參與、維持細胞的正常代謝，維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織興奮性。54第三章外科病人的體液失調(diào) 二、鉀代謝異常 1、鉀的正常代謝鉀的來源 攝入 50200 mmol

17、/L/天；所有動、植物細胞富含鉀，90% 由小腸吸收鉀的排泄 腎臟 90% （受醛固酮調(diào)節(jié)）；腸道 10%；汗液；多吃多排；少吃少排，3050 mmol/d；不吃也排，5 10 mmol/d55第三章外科病人的體液失調(diào)56第三章外科病人的體液失調(diào)57第三章外科病人的體液失調(diào) 二、鉀代謝異常 2、低鉀血癥 （hypokalemia）病因攝入不足：進食不足；補液時補鉀不足排出過多： 腎丟失：利尿劑，腎衰多尿期；腎外丟失：嘔吐、腸瘺、胃腸減壓向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：使用胰島素，堿中毒58第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：最早表現(xiàn)是肌無力：四肢軀干呼吸肌神經(jīng)反射減退，軟癱腸麻痹：厭食、嘔吐和腹脹心臟受累：傳導(dǎo)阻

18、滯和節(jié)律異常反常性酸性尿59第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：實驗室檢查血清鉀3.5mmol/L代堿：K+移出細胞外，H+移入細胞內(nèi)反常性酸性尿一般堿中毒時，尿中H+排出減少，尿呈堿性低鉀時遠曲腎小管Na+K+交換，Na+H+交換，H+排出，表現(xiàn)酸性尿60第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：心電圖61第三章外科病人的體液失調(diào)治療：防治原發(fā)疾病。 補鉀 最好口服 量：每天補鉀4080mmol不等。約每天補氯化鉀 濃度和速度：每1000ml輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g),速度控制在20mmol/h(相當(dāng)于氯化鉀1.5g/h)以下。 見尿補鉀：尿量40ml/h才能補鉀。糾正水和其它電解質(zhì)

19、代謝紊亂：堿中毒和低氯62第三章外科病人的體液失調(diào)靜脈補鉀注意事項不宜過濃：0.3% 不宜過快：40ml/h）不宜過大 ：3-6g/d；不大于8g，分次補給在靜脈內(nèi)補給鉀鹽的過程中，心跳和脈率減慢常是血鉀升高的標志，必要時心電圖檢查，以防發(fā)生高鉀血癥。63第三章外科病人的體液失調(diào) 二、鉀代謝異常 3、高鉀血癥 （Hyperkalemia）病因鉀攝入過多鉀排出減少:腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能下降等 細胞內(nèi)鉀釋出過多：酸中毒；細胞和組織的損傷和破壞：血管內(nèi)溶血；嚴重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（crush syndrome） 64第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：無特異性，可有神志模糊、感覺異常和肢體軟

20、弱無力等，嚴重高血鉀者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)。常有心動過緩或心律不齊。最危險的是可致心搏驟停。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。65第三章外科病人的體液失調(diào)心電圖改變： 波高尖，間期延長，波增寬，間期延長。66第三章外科病人的體液失調(diào)治療：停用一切含鉀藥物。降低血清鉀濃度：促使鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸注葡萄糖溶液及胰島素；對于腎功能不全者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時緩慢靜脈滴入。陽離子交換樹脂的應(yīng)用透析療法對抗心律失常：葡萄糖酸鈣。67第三章

21、外科病人的體液失調(diào)陽離子交換樹脂： 15g，口服，4次/d從消化道帶走鉀可致便秘10%GS200ml保留灌腸腹膜透析或血液透析68第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 1、體內(nèi)鈣的異常 機體鈣99%儲存于骨骼，細胞外液占0.1%，正常血鈣濃度為2.25-2.75mmol/L 其中50%為蛋白結(jié)合鈣，5%為有機酸結(jié)合鈣，這兩者合稱非離子化鈣，剩余45%為離子化鈣，它有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。 不少外科患者可發(fā)生不同程度的鈣代謝紊亂，特別是發(fā)生低鈣血癥。 69第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 2、低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功

22、能受損（甲狀腺切除手術(shù)失誤、頸部放療）等。 臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強有關(guān)，有口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進、以及Chvostek征（輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）陽性。血鈣濃度低于2mmol/L有診斷價值。70第三章外科病人的體液失調(diào)治療：積極治療原發(fā)疾病。為緩解癥狀，可用10%葡萄糖酸鈣1020ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時812小時后再重復(fù)注射。長期治療的患者，可逐漸以口服鈣劑及維生素D替代。71第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 3、高鈣血癥病因：多見于甲狀旁腺功能亢進癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌

23、，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。臨床表現(xiàn)：早期癥狀無特異性，血鈣濃度進一步增高時可出現(xiàn)嚴重頭痛、背和四肢疼痛等。在甲狀旁腺功能亢進癥的病程后期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。72第三章外科病人的體液失調(diào)治療：積極治療原發(fā)疾病。甲狀旁腺功能亢進者應(yīng)接受手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織之后，可徹底治愈。骨轉(zhuǎn)移性癌患者，可給予低鈣飲食，補充水分以利于鈣的排泄。靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出增加，但其作用不顯著。73第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 4、體內(nèi)鎂的異常60%鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細胞內(nèi)，其中38%在軟組織細胞，20%存在骨骼肌中，1%2%在細胞外

24、液中。鎂對神經(jīng)活動的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動性等方面均具有重要作用。正常血鎂濃度為0.701.10mmol/L。74第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 5、鎂缺乏病因：饑餓；吸收障礙綜合征；長時期的胃腸道消化液喪失（如腸瘺）；以及長期靜脈輸液中不含鎂等。75第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：與鈣缺乏很相似，有肌震顫、手足抽搐及Chvostek征陽性等。血清鎂濃度與機體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時血清鎂濃度不一定降低。鎂負荷試驗具有診斷價值。正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量的90%很快從尿中排出。而鎂缺乏者則不同，注入量的40%8

25、0%被保留在體內(nèi)，尿鎂很少。76第三章外科病人的體液失調(diào)治療：可按0.25mmol/(kgd）的劑量靜脈補充鎂鹽（氯化鎂或硫酸鎂），60kg體重者可補25%硫酸鎂15ml。重癥者可按1mmol/(kgd）補充鎂鹽。完全糾正鎂缺乏需較長時間，因此在解除癥狀后仍應(yīng)每天補硫酸鎂510ml，持續(xù)13周。77第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 6、鎂過多病因： 主要發(fā)生在腎功能不全時，偶可見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過程中。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴重細胞外液量不足和嚴重酸中毒等也可引起血清鎂增高。78第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：有乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。血鎂濃度

26、明顯增高時可發(fā)生心傳導(dǎo)障礙，心電圖改變與高鉀血癥相似，可顯示PR間期延長，QRS波增寬和T波增高。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。79第三章外科病人的體液失調(diào)治療：應(yīng)經(jīng)靜脈緩慢輸注10%葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）溶液1020ml，以對抗鎂對心臟和肌肉的抑制。積極糾正酸中毒和缺水。若療效不佳，可能需用透析治療。80第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 7、體內(nèi)磷的異常體內(nèi)的磷約85%存在于骨骼中，細胞外液中含磷僅2g。正常血清無機磷濃度為0.961.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸鍵（ATP）的成分之一，磷還參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細胞膜的組成，以及參與酸堿

27、平衡等。81第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 8、低磷血癥病因： 甲狀旁腺功能亢進癥、嚴重?zé)齻蚋腥?；大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進人細胞內(nèi)；以及長期腸外營養(yǎng)未補充磷制劑等。 82第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：血清無機磷濃度0.96mmol/L?？捎猩窠?jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可有抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及生命。83第三章外科病人的體液失調(diào)治療：采取預(yù)防措施很重要。長期靜脈輸液者應(yīng)在溶液中常規(guī)添加磷10mmol/d，可補充甘油磷酸鈉10ml。對甲狀旁腺功能亢進者，針對病因的手術(shù)治療可使低磷血癥得到糾正。84第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、

28、鎂和磷代謝異常 9、高磷血癥病因：臨床上很少見，可發(fā)生在急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。臨床表現(xiàn)：血清無機磷濃度1.62mmol/L。由于高磷血癥常繼發(fā)于低鈣血癥，患者出現(xiàn)的是低鈣的一系列臨床表現(xiàn)。還可因異位鈣化而出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)。85第三章外科病人的體液失調(diào)治療：積極治療原發(fā)疾病?？舍槍Φ外}血癥進行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時可作透析治療。86第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)第三章外科病人的體液失調(diào)87第三章外科病人的體液失調(diào)代謝性酸中毒（HCO3，pH）代謝性堿中毒（ HCO3，pH）呼吸性酸中毒 （PCO2、 HCO3、pH）呼吸性堿中毒（PCO2、 HCO3 、pH）HCO3H2C

29、O3增多減少增多減少88第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：pH 、HCO3- 及PaCO2 是酸堿平衡的三大基本要素。89第三章外科病人的體液失調(diào)血氣分析技術(shù)指標：（一）血液的pH值表示血液中H+濃度的指標正常值7.35-7.45（略堿性）由代謝性成分和呼吸性成分的比值所決定大于7.45堿中毒小于7.35酸中毒90第三章外科病人的體液失調(diào)血液pH值的測定不能區(qū)別酸堿中毒是代謝性還是呼吸性pH值在正常范圍內(nèi)，也并不表示不存在H+代謝的異常，有代償?shù)目赡艽鷥斝运嶂卸狙簆H值接近正常值下限代償性堿中毒血液pH值接近正常值上限91第三章外科病人的體液失調(diào)血氣分析技術(shù)指標：（二） PCO2指血液中游離CO

30、2所產(chǎn)生的張力；正常值4.53-6kPa（34-45mmHg),平均為5.33kPa（40mmHg）反應(yīng)呼吸性成分的指標 H2CO3測得的PCO2值x0.03 ；臨床意義同PCO292第三章外科病人的體液失調(diào)血氣分析技術(shù)指標：（三）真實HCO3-(A.B.)和標準HCO3-(S.B.)A.B.指與空氣隔絕的全血標本測得血漿中HCO3-的實際含量，平均為24mmol/L，反應(yīng)代謝性成分的含量，也受呼吸性成分影響。S.B.指在標準條件下測得的血漿中HCO3-的含量，反應(yīng)代謝性成分的指標，不受呼吸性影響。93第三章外科病人的體液失調(diào)血氣分析技術(shù)指標：（四）緩沖堿（B.B）全血B.B.指血液中所含緩沖

31、堿的總和，包括血漿和紅細胞中的HCO3-、Hb、Pr和HPO42-，受血紅蛋白量的影響，屬于血液代謝成分的指標。血漿B.B.只包括血漿中HCO3-、Pr和HPO42-，不受血紅蛋白量的影響，會受到呼吸性成分的影響。94第三章外科病人的體液失調(diào)血氣分析技術(shù)指標：（五）堿剩余（B.E）在標準條件下用酸或堿滴定全血至pH為7.4時所需的酸和堿量，代謝性成分的指標。正常值-3+3mmol/L。若用酸滴定使血液pH達到7.4，則有堿剩余，用正值表示。若用堿滴定，則有酸剩余，用負值表示。95第三章外科病人的體液失調(diào)酸堿平衡調(diào)節(jié)：（五）堿剩余（B.E） 體內(nèi)不斷產(chǎn)酸或產(chǎn)堿，H濃度經(jīng)常變化調(diào)節(jié)途徑血液緩沖體系

32、肺腎細胞膜離子轉(zhuǎn)移96第三章外科病人的體液失調(diào)血液緩沖體系：碳酸氫鹽系統(tǒng):最重要，只要HCO3- /H2CO3維持在20/1, PH值就可維持正常磷酸氫鹽系統(tǒng)血紅蛋白系統(tǒng)等97第三章外科病人的體液失調(diào)98第三章外科病人的體液失調(diào)酸堿失調(diào)：定義：酸性或堿物質(zhì)增多或減少PH維持正常：代償性酸堿失調(diào)或酸堿過多PH超出正常：失償性酸堿失調(diào)類型 原發(fā)于HCO3-：代酸 原發(fā)于HCO3-：代堿 原發(fā)于H2CO3：呼酸 原發(fā)于H2CO3：呼堿 以上兩種存在稱混合性酸堿失調(diào)如呼酸合并代堿99第三章外科病人的體液失調(diào) 一、代謝性酸中毒主要是由于體內(nèi)HCO3- 減少；HCO3-/H2CO3的比值20/1；PH7.

33、35；臨床最常見的酸堿失調(diào)。100第三章外科病人的體液失調(diào)病因：堿性物質(zhì)丟失過多：消化液丟失：腹瀉，腸瘺藥物 如:碳酸酐酶抑制劑，腎小管排H+及重吸收HCO3-腎功能不全 ：排H 吸HCO3-酸性物質(zhì)過多有機酸形成過多：休克；糖尿病酸中毒使用酸性藥物過多:如NH4Cl，鹽酸101第三章外科病人的體液失調(diào)陰離子間隙=Na+-(HCO3-+Cl-)=812mmol/LHCO3 -或HCl陰離子間隙正常硫酸、磷酸或其它有機酸陰離子間隙增加。102第三章外科病人的體液失調(diào)病理生理：1個等式： H2CO3 HCO3- + H+1個目標： HCO3-/H2CO3 =20/1，H正常4個途徑：血液緩沖體系

34、肺腎 細胞膜離子轉(zhuǎn)移103第三章外科病人的體液失調(diào)代酸（ HCO3-）的調(diào)節(jié)：H2CO3 HCO3- + H+向右呼吸CO2排出 H2CO3 腎：HCO3-回吸收、排H+細胞膜： H+移入細胞，K+移出細胞高鉀 HCO3-/H2CO3=20/1：代償性代酸 HCO3-/H2CO3=20/1：失代償性代酸104第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：呼吸深快、通氣量增加。面部潮紅，心率加快，血壓降低。心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低。肌張力降低，腱反射減退?；灲Y(jié)果改變。105第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查失代償：pH值和HCO3-明顯下降，PCO2正常部分代償： p

35、H值、HCO3- 和PCO2均有一定程度的降低106第三章外科病人的體液失調(diào)治療：1.治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?. 糾酸輕度：擴容后可自行糾正重度：堿性藥（5%NaHCO3 100-250ml）3.預(yù)防低鉀：糾酸后發(fā)生4.預(yù)防低鈣：糾酸后離子化 低鈣抽搐者：補鈣107第三章外科病人的體液失調(diào)補堿原則：A.邊治療邊觀察, 寧酸勿堿。B.糾酸后出現(xiàn)低鈣時要及時補鈣。 C.糾酸可使K+移入細胞,引起低鉀,當(dāng)擴充容量尿量達40ml/H后,及時補鉀。D.所需HCO3-的量(mmol)=HCO3-正常值(mmol/L)- HCO3-的測得值(mmol/L) 體重（Kg）0.4。E.一半在24小時內(nèi)輸完，以后再決

36、定是否繼續(xù)輸剩下的量。108第三章外科病人的體液失調(diào) 二、代謝性堿中毒病因：胃液喪失過多：大量嘔吐堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸入庫血缺鉀：長期進食不足或者消化液大量丟失利尿劑使用：速尿109第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：呼吸淺漫精神癥狀常有低鉀和脫水的臨床表現(xiàn)化驗和血氣分析110第三章外科病人的體液失調(diào)血氣分析：PHHCO3- PCO2正常111第三章外科病人的體液失調(diào)治療：關(guān)鍵是去除病因，治療原發(fā)病必要時補充鹽酸精氨酸 計算公式： 需補給的酸量（mmol）= （測得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP）體重（kg）0.2注意低鉀的糾正 112第三章外科病人的體液失調(diào) 三

37、、呼吸性酸中毒概念：指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。病因：全麻過深，鎮(zhèn)靜藥過量，心跳驟 停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。通氣不足 急性高碳酸血癥；換氣功能障礙、肺泡通氣-灌注比例失調(diào)高碳酸血癥。113第三章外科病人的體液失調(diào)體內(nèi)調(diào)節(jié)：腎：碳酸酐酶、谷氨酰酶 H+ 、 NH3 H+NH3 NH4+， H+排出 NaHCO3吸收緩沖系統(tǒng)H2CO3+Na2HPO4 NaHCO3+NaH2PO4K+由細胞內(nèi)移出，H+移入細胞內(nèi)，可改善酸中毒肺不能起到代償作用114第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：呼吸困難癥狀：胸悶、呼吸困難、紫紺神志變化:嚴重時血壓下降、譫妄、昏迷心血管系統(tǒng)改變:腦缺氧時致腦水腫、腦疝、呼吸停止化驗和血氣分析:pH