口腔頜面部后天畸形和缺損

1、口腔頜面部后天畸形和缺損口腔頜面部后天畸形和缺損是指由于疾病或損傷等引起的畸形或組織缺損，也稱為獲得性畸形和缺損（acquired deformity and defect）概論【病因】腫瘤及類腫瘤病變（病變本身、治療手段）；損傷（交通師傅、生活外傷）；炎癥【診斷與治療】注意點(diǎn)：患者的健康狀況：嚴(yán)重貧血（血紅蛋白低于90-100g/L）、肺結(jié)核、糖尿病、嚴(yán)重心血管疾病不宜手術(shù)；嚴(yán)重?fù)p傷（特別是伴有大量軟組織缺損者）立即整復(fù)；手術(shù)區(qū)及供組織區(qū)情況手術(shù)時(shí)間：立即整復(fù)：常在腫瘤切除術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行（必須保證腫瘤徹底根治）；延期整復(fù)：多用于因損傷、炎癥所引起的繼發(fā)畸形、缺損，以及少部分不適宜立即整復(fù)的惡性

2、腫瘤術(shù)后的缺損年齡：老年及10歲以下患者時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、效果好的方法患者的思想準(zhǔn)備【整復(fù)手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)】嚴(yán)格無(wú)菌操作盡量愛(ài)護(hù)和保存組織防止或減少粗大的瘢痕形成：創(chuàng)口小并平行皮膚天然皺紋、切口整齊、細(xì)針細(xì)線、正確對(duì)位縫合、適當(dāng)早期拆線（面部無(wú)張力5d，頸部無(wú)張力7d）、術(shù)后無(wú)感染應(yīng)用顯微外科技術(shù)1.顯微血管：顯微小血管（外徑3-1.1mm）；顯微細(xì)小血管（1-0.6mm）；顯微微小血管（0.5-0.15mm）2.縫合基本要求：吻合口血管內(nèi)膜緊密接觸；沒(méi)有外膜植入吻合口；吻合口不產(chǎn)生狹窄；吻合后的血管無(wú)張力3.縫合方法：端端吻合；端側(cè)吻合縫合及開(kāi)放均應(yīng)先靜脈后動(dòng)脈；肝素、利多卡因沖洗；術(shù)后保溫（

3、25），頭部制動(dòng)，滴注右旋糖酐，口服阿司匹林顯微神經(jīng)縫合術(shù)：9-011-0無(wú)損傷縫針，在無(wú)張力下行（軸）索膜對(duì)位吻合組織移植皮膚移植游離皮片移植、皮瓣移植（帶蒂、游離、管狀皮瓣）游離皮片移植（free skin graft）分類及特點(diǎn)按皮膚厚度：表層皮片（Thiersh皮片）：表皮層+真皮層最上層的乳頭層，0.2-0.25mm優(yōu)：生活理強(qiáng)，抗感染能力強(qiáng)；供皮區(qū)不形成增厚瘢痕，愈合后可再次取皮缺：收縮大，易痙攣，質(zhì)地脆弱，不耐受外力摩擦與負(fù)重，色素易沉著，肌腱、肌束等部位易產(chǎn)生痙攣性功能障礙中厚皮片（Blair皮片）：表皮層+一部分真皮層，0.35-0.80mm（相當(dāng)于皮膚全厚的1/3-3/4）

4、，可分為薄中厚皮片（0.35-0.5mm）和厚中厚皮片（0.62-0.80mm）優(yōu)：收縮小，柔軟，耐受摩擦，色素沉著輕微，功能恢復(fù)與外表恢復(fù)佳全厚皮片（Wolfe-Krause皮片）：表皮層+真皮全層優(yōu)：柔軟富有彈性，活動(dòng)度大，能耐受摩擦與負(fù)重，收縮小，色素改變小，適用于面部帶脂肪的全厚皮片移植：保存了真皮下血管網(wǎng)，收縮小，較柔軟，適用于肌腱及肌暴露處移植；但皮膚成活后，表面呈花斑狀色素改變，可發(fā)硬（建議脂肪厚度不超過(guò)1-2mm）適應(yīng)癥大面積的淺表組織，包括皮膚與粘膜的缺損面頸部全厚或厚中厚；口腔內(nèi)薄中厚；有感染的肉芽創(chuàng)面或骨面表層；眉再造全厚（毛囊）取皮方法面積小局麻（兒童除外）；面積大全麻

5、斷層皮片切取法刀片取皮法；滾軸式取皮刀取皮法；鼓式切皮肌取皮法；電動(dòng)式切皮肌取皮法選寬闊、平坦、少毛發(fā)區(qū)的體表（上臂、大腿內(nèi)側(cè)）全厚皮片切取法面部全厚皮片移植，取耳后、上臂內(nèi)側(cè)、鎖骨上窩或腹部皮膚供皮區(qū)的處理立即用溫?zé)嵘睇}水紗布?jí)壕o創(chuàng)面止血，用消毒的油性紗布平鋪于創(chuàng)面，外加數(shù)層紗布和棉墊，再用繃帶加壓包扎，2-3周愈合；全厚皮片切取后行直接對(duì)位縫合受皮區(qū)的處理新鮮創(chuàng)面：止血徹底，結(jié)扎線頭不宜過(guò)多感染創(chuàng)面：肉芽創(chuàng)面要求表面紅潤(rùn)、堅(jiān)實(shí)、無(wú)水腫及膿性分泌物水腫術(shù)前2-3d，高滲生理鹽水濕敷；感染嚴(yán)重的肉芽創(chuàng)面次氯酸鈉清洗濕敷；抗菌藥物濕敷不良肉芽增殖的創(chuàng)面刮去，沖洗，加壓包扎1-2d；暴露骨面鉆孔

6、出血，形成肉芽面頸部與口腔前部打包法（用皮片平鋪于創(chuàng)面上，將創(chuàng)緣縫線留長(zhǎng)，然后用棉花、紗布包于油紗布內(nèi)蓋于皮片上，以留線分組結(jié)扎加壓固定）；口腔后部包模法（用印模膠制成與創(chuàng)面相似的外形，將皮片用膠水反貼在印模膠模型上，再置入口內(nèi)創(chuàng)面；有凹陷則用碘仿紗條填塞加壓固定）術(shù)后1周拆除敷料，面頸部則繼續(xù)加壓包扎1-2d，口內(nèi)植皮開(kāi)始進(jìn)行張閉口運(yùn)動(dòng)，3-6m皮片移植后的生理變化數(shù)分鐘創(chuàng)面毛細(xì)血管張開(kāi)，血漿滲出，皮片黏著于創(chuàng)面18h毛細(xì)血管相互吻合，壞死組織、細(xì)菌、血凝塊被吞噬48h-72h皮片基本成活8d血供充足數(shù)周皮片收縮，較硬；數(shù)月變軟；再數(shù)月感覺(jué)恢復(fù)；1年完全恢復(fù)正常，毛囊、汗腺重新生長(zhǎng)皮瓣移植（

7、transplantation of flap）皮瓣：由皮膚的全厚層及皮下組織構(gòu)成，必須有與機(jī)體皮膚相連的蒂，或行血管吻合術(shù)，血液循環(huán)建立后供給皮瓣的血供和營(yíng)養(yǎng)，才能成活，前者稱為帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移（pedicle flap transfer），后者稱為游離皮瓣轉(zhuǎn)移（free flap transfer）分類與特點(diǎn)帶蒂皮瓣：隨意皮瓣（random flap）/皮膚皮瓣（skin flap）：沒(méi)有知名血管供應(yīng)，長(zhǎng)寬比例受限肢體與軀干部位：1.5:1，不超過(guò)2:1；面部：2-3:1，甚至4:1隨意皮瓣屬于近位帶蒂轉(zhuǎn)移，按轉(zhuǎn)移形式分為移位皮瓣、滑行皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣軸型皮瓣（axial flap）/動(dòng)脈皮瓣（

8、arterial flap）：有一對(duì)知名血管供血與回流，只要在血管的長(zhǎng)軸內(nèi)設(shè)計(jì)皮瓣，一般可不受長(zhǎng)度比例的限制按轉(zhuǎn)移形式分為滑行皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、島狀皮瓣、隧道皮瓣游離皮瓣：直接皮膚血管皮瓣肌皮血管皮瓣動(dòng)脈干網(wǎng)狀血管皮瓣肌間隔血管皮瓣對(duì)于口腔頜面部中、小型組織缺損的修復(fù)：前臂游離皮瓣肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣復(fù)合組織缺損：肌皮瓣皮瓣移植的適應(yīng)證作用：整復(fù)表淺創(chuàng)面或缺損；整復(fù)較深層或洞穿性組織缺損適應(yīng)癥：（1）整復(fù)面、頰、頦部等處的軟組織缺損，包括腫瘤手術(shù)后缺損的立即整復(fù)某些頜面部器官的再造，如舌、腭、鼻、眼瞼、耳廓等封閉或覆蓋深部組織或有暴露的創(chuàng)面整復(fù)頰部、鼻部等洞穿性缺損其他：如矯治頸部瘢

9、痕攣縮原則：就簡(jiǎn)不就繁、就快不就慢；能用帶蒂皮瓣解決的，切不可濫用游離皮瓣；能用游離皮瓣解決的最好不選擇管狀皮瓣（帶蒂皮瓣游離皮瓣管狀皮瓣）皮瓣移植的注意事項(xiàng)帶蒂皮瓣及管狀皮瓣術(shù)前對(duì)皮瓣及缺損部位進(jìn)行評(píng)估；切取前用亞甲藍(lán)描繪，較缺損稍大；切取厚度均勻；動(dòng)作輕巧；不損傷神經(jīng)（面N）；皮伴縫合前充分止血；縫畢沖洗干凈，加壓包扎，不能壓迫蒂部；供皮區(qū)直接縫合或中厚、全厚皮片移植；需斷蒂者，術(shù)后14-21d進(jìn)行游離皮瓣嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥；術(shù)者熟練掌握小血管吻合技術(shù)，耐心；避免供區(qū)的繼發(fā)畸形或功能障礙；供區(qū)的血管口徑與受植區(qū)相近；盡量縮短組織瓣缺血時(shí)間；有足夠長(zhǎng)的血管蒂，至少5cm以上皮瓣移植時(shí)皮膚擴(kuò)張器的

10、應(yīng)用：適用于額部及頭皮作為供瓣時(shí)，使皮瓣轉(zhuǎn)移后的供區(qū)可直接縫合，不必植皮皮瓣移植的術(shù)后觀察和處理游離皮瓣要求25，應(yīng)用擴(kuò)張血管及抗菌藥物；頭頸部制動(dòng)；創(chuàng)口行負(fù)壓引流術(shù)后72h內(nèi)是游離皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時(shí)期，需行皮瓣監(jiān)測(cè)。常用方法：顏色：與供區(qū)皮膚顏色一致，術(shù)后1-2d顏色蒼白為正?，F(xiàn)象； 變暗、發(fā)紺靜脈淤血；灰白色動(dòng)脈缺血2）溫度：溫度可下降，但不應(yīng)低于皮溫的3-6；保溫處理（表面覆蓋棉墊，白熾燈于30cm外行照射加溫）；溫度過(guò)低+顏色暗紫或灰白血管危象3）皮紋：有正常皮紋皺折；皮瓣腫脹，皮紋消失血管危象4）質(zhì)地：輕度腫脹（較周?chē)M織程度輕）；明顯腫脹，質(zhì)地變硬血管危象5）毛細(xì)血管充盈試

11、驗(yàn)：血管危象早期或程度較輕時(shí)，表現(xiàn)為輕度的充血或淤血現(xiàn)象；手指輕壓放開(kāi)后可見(jiàn)變白的區(qū)域再度泛紅（暗紅）；泛紅過(guò)程越快說(shuō)明微循環(huán)的狀況越好，若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（5s），提示微循環(huán)功能差6）針刺出血試驗(yàn)：針對(duì)蒼白，無(wú)法馬上判斷是否為動(dòng)脈堵塞所致的皮瓣無(wú)菌狀況下，7號(hào)針頭，刺入皮瓣深達(dá)0.5cm，捻動(dòng)針頭，拔起后輕擠周?chē)M織鮮紅血液流出動(dòng)脈血供良好；未有血液流出動(dòng)脈危象7）20MHz脈沖Doppler和植入式激光Doppler：適用于埋藏皮瓣；每半小時(shí)觀察記錄一次；6h后，每1h觀察記錄一次，持續(xù)5-7d感覺(jué)恢復(fù)：先痛覺(jué)，最后溫度覺(jué)；感覺(jué)未恢復(fù)期間注意防止創(chuàng)傷（特別是燙傷和凍傷）骨及軟骨移植骨移植（bone

12、 graft）術(shù)前準(zhǔn)備：全身健康狀況必須良好；骨移植周?chē)浗M織健康，并有良好的受骨床，以保證血液供應(yīng)；保持口腔衛(wèi)生；選擇良好的骨移植固定方法；選擇適當(dāng)?shù)墓┕菂^(qū)骨移植術(shù)的主要指征：下頜骨缺損（顴骨、鼻骨、額骨、顱骨缺損亦可）（上頜骨缺損主要用修復(fù)體）骨骼來(lái)源：自體骨移植為主，腓骨最常用骨移植的種類與特點(diǎn)單純游離骨移植術(shù)：作整塊（或段）移植，包括骨密質(zhì)、骨髓，甚至骨膜，必須在受植區(qū)無(wú)感染的情況下進(jìn)行優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行；缺點(diǎn)：塑形困難，可發(fā)生部分或完全吸收成形性松質(zhì)骨移植術(shù)：以金屬網(wǎng)或滌綸網(wǎng)做成頜骨支架固定于頜骨缺損區(qū)，然后取髂骨松質(zhì)骨及骨髓填入，經(jīng)骨細(xì)胞活躍鈣化后，可形成整段骨塊優(yōu)點(diǎn)：松質(zhì)骨抗感染能力

13、強(qiáng)，易成活；外形恢復(fù)佳，操作簡(jiǎn)單；缺點(diǎn)：不能用于感染區(qū)、瘢痕區(qū)或軟組織缺少時(shí)的植骨帶肌蒂的骨移植術(shù)：常見(jiàn)的有胸鎖乳突肌帶鎖骨、胸大肌帶肋骨、斜方肌帶肩胛骨、顳肌帶顱骨優(yōu)點(diǎn)：可通過(guò)肌蒂部血供來(lái)增加骨骼的營(yíng)養(yǎng)，從而減少移植后骨的吸收率，增加移植成功率；缺點(diǎn)：轉(zhuǎn)移方向受到限制，骨段長(zhǎng)度不能隨心所欲，僅限于整復(fù)下頜骨體部的中小型缺損血管吻合游離骨移植術(shù)骨髓腔供血；骨膜供血優(yōu)點(diǎn)：可以不中斷骨質(zhì)的血供，可望獲得骨的原位早期愈合；抗感染能力強(qiáng)，可在瘢痕區(qū)、放療區(qū)、感染區(qū)移植成功；被制備成帶皮膚的復(fù)合瓣時(shí)，可用于合并有軟組織缺損者血管化腓骨移植整復(fù)下頜骨缺損：缺點(diǎn)：直徑1.2cm，常導(dǎo)致高度不足；偶有腓深神經(jīng)

14、損傷；僅限用腓骨上3/4，否則可產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定骨移植的注意事項(xiàng)全身情況必須良好，保持口腔健康選擇適當(dāng)?shù)墓┕菂^(qū)：下頜骨體部缺損主要選用髂骨缺損少：健康的鄰近下頜骨緣骨質(zhì)；半側(cè)、超過(guò)半側(cè)、全下頜骨缺損：肋骨、肋軟骨全下頜骨缺損，單純肋骨不夠時(shí)：肋骨（支部、體部）+ 髂骨（頦部）髂嵴選同側(cè)；肋骨取第7-9肋；同時(shí)取肋骨與肋軟骨則取對(duì)側(cè)骨移植片與頜骨斷端之間的骨間固定可參照頜骨骨折的固定方法下頜骨修復(fù)重建的塑形方法： 肋骨：將內(nèi)側(cè)層骨板作V形切除后輔助成形 腓骨：截骨成多塊節(jié)段性骨片后塑形固定異體骨的保存與處理低溫冷藏/干燥冷凍骨（低溫有助于去除抗原）CAD/CAM與頜骨重建軟骨移植（cartila

15、ge graft）填塞凹陷和恢復(fù)下頜支的缺損；用于軟組織支架（鼻再造、耳廓再造）1.軟骨來(lái)源：多取自體新鮮軟骨，通常用肋軟骨，小型缺損可用鼻中隔軟骨或耳廓軟骨2.移植方法（略）3.軟骨的保存：自體與異體軟骨均可在無(wú)菌條件下，貯存于生理鹽水或林格液中，在放置在2-4 冰箱中；可保存兩個(gè)月以上；保存于骨庫(kù)（液氮）中則可達(dá)1年以上其他組織移植真皮及脂肪移植真皮移植：墊平顏面部凹陷畸形及顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)時(shí)充填骨間間隙脂肪移植：整復(fù)顏面部凹陷性缺損，恢復(fù)面容豐滿度，使兩側(cè)對(duì)稱粘膜移植游離移植/帶蒂移植組織來(lái)源：頰部粘膜、唇舌粘膜、鼻中隔粘膜、腭部粘膜用于眼結(jié)膜缺損、唇紅缺損、唇頰溝加深術(shù)等筋膜移植極堅(jiān)實(shí)

16、，具有一定彈性，抗感染能力強(qiáng)，收縮不大，移植后反應(yīng)小，易于生長(zhǎng)成活常用于顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)時(shí)地骨間填塞，面癱患者矯正口眼歪斜；先天性上瞼下垂的上瞼懸吊；頸淋巴清掃術(shù)時(shí)，覆蓋可能暴露的頸動(dòng)脈顳筋膜瓣（帶顳淺血管蒂）：面部凹陷性缺損或腮腺手術(shù)后預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征的間置物肌移植面頰部凹陷缺損或充填無(wú)效腔：頸闊肌、胸鎖乳突肌帶蒂轉(zhuǎn)移面癱：顳肌和咬肌肌束轉(zhuǎn)移頸淋巴清掃保護(hù)頸動(dòng)脈：肩胛提肌、斜方肌肌束轉(zhuǎn)移覆蓋神經(jīng)移植腫瘤手術(shù)后面神經(jīng)的修復(fù)，選用腓腸神經(jīng)；早期（立即）整復(fù)復(fù)合組織移植肌皮瓣/骨肌皮瓣生物材料植入生物材料：具有生物相容性的材料，如滌綸、不銹鋼、鈦合金、鎳鈦、硅橡膠、生物陶瓷等性能：無(wú)毒性，不在組織內(nèi)產(chǎn)生化學(xué)變化；能為機(jī)體組織所耐受或吸收，不被排斥；能經(jīng)久包埋在組織內(nèi)，不變性，不被吸收；容易修整及成形；來(lái)源容易，價(jià)格低廉組織工程化組織移植各類畸形及缺損的整復(fù)唇頰部畸形或缺損修復(fù)的手術(shù)原則：除外形的整復(fù)外，要考慮功能的恢復(fù)，包括張口度及咀嚼功能；除靜態(tài)對(duì)稱外應(yīng)盡量做到動(dòng)態(tài)平衡能用鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移者，盡量不用遠(yuǎn)區(qū)組織瓣口角歪斜小口畸形唇外翻或內(nèi)卷唇紅缺損唇缺損指全層復(fù)合組織缺損【整復(fù)原則】不超過(guò)全唇的1/3直接或經(jīng)過(guò)松解后拉攏縫合超過(guò)1/2以上選用