妊娠期高血壓疾病(北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué))

1、妊娠期高血壓疾病(北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué))including妊娠期高血壓（gestational hypertension）慢性高血壓并發(fā)子癇前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension）慢性高血壓合并妊娠（chronic hypertension） 子癇前期（preeclampsia，PE） 子癇（eclampsia）2020/11/32定義的變遷20世紀(jì)30年代急性晚期妊娠中毒癥。采用英美分類方法，其定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自asterman產(chǎn)科學(xué)。 20世紀(jì)50年代晚期妊娠中毒癥。采用前蘇聯(lián)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為妊娠水腫、妊娠腎病、子癇

2、前期和子癇。1983年“妊娠高血壓綜合征”，簡(jiǎn)稱“妊高征”。定義為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼花甚至抽搐者。分為輕度，中度，重度。2002年妊娠期高血壓疾病。為了更好地與國(guó)際交流，與國(guó)際接軌。2020/11/33孕產(chǎn)婦四大死亡原因子癇前期心臟病產(chǎn)褥感染產(chǎn)后出血2020/11/34本課重點(diǎn)內(nèi)容基本病理生理變化臨床表現(xiàn)母兒風(fēng)險(xiǎn)診斷和治療原則2020/11/35病因和發(fā)病機(jī)理2020/11/36Etiology and Pathogenesis 遺傳易感學(xué)說(shuō)免疫適應(yīng)不良學(xué)說(shuō)胎盤缺血學(xué)說(shuō)氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)2020/11/37遺傳易感學(xué)說(shuō)(genetic susceptibil

3、ity hypothesis)家族遺傳傾向于母系遺傳：遺傳規(guī)律尚有爭(zhēng)議：多基因？單基因？2020/11/38免疫適應(yīng)不良學(xué)說(shuō)(immune maladaptation hypothesis)第一次正常妊娠后，子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)下降；改變性伴侶后，多次妊娠的效應(yīng)消失；流產(chǎn)或輸血有預(yù)防子癇前期的作用；供卵或捐精的妊娠易發(fā)生子癇前期；免疫學(xué)證據(jù)：抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體，補(bǔ)體和免疫復(fù)合物沉積于子宮螺旋動(dòng)脈、胎盤，TH1/TH2比值失衡等； 2020/11/39胎盤缺血(Placental ischemia hypotheses)早孕6-8周受精卵種植；妊娠14-16周，合體滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮螺旋動(dòng)脈，血管重鑄；

4、重鑄(Remould of vascular)：正常妊娠時(shí)固定絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞沿螺旋動(dòng)脈潤(rùn)浸，逐漸取代血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管腔增大，血流增加，重鑄的深度達(dá)子宮肌層的1/3；子癇前期時(shí)，螺旋小動(dòng)脈的重鑄障礙，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)的深度僅達(dá)蛻膜層，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞缺氧即“胎盤淺著床”；2020/11/310受精卵 胚泡2020/11/311胚泡內(nèi)密集的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(inner cell mass, ICM) 將發(fā)育為胚胎，而外圍的滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞(trophectoderm)將發(fā)育為滋養(yǎng)層細(xì)胞。58細(xì)胞期的人胚泡107細(xì)胞期的人胚泡內(nèi)細(xì)胞團(tuán)滋養(yǎng)外胚層2020/11/312受精后7.5天植入位點(diǎn)的母胎界面子宮蛻膜(decid

5、ua)子宮內(nèi)膜腺上皮(glandular epithelium)胚胎 (embryo)滋養(yǎng)層細(xì)胞(trophoblast)愈合中的子宮內(nèi)膜腔上皮2020/11/313胚胎植入模式圖2020/11/314氧化應(yīng)激活性氧自由基(reactive oxygen species, ROS)和活性氮自由基(reactive nitrogen species, RNS)產(chǎn)生過(guò)多，氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡。 ROS包括超氧陰離子(.O2-)、羥自由基(.OH)和過(guò)氧化氫(H2O2)機(jī)體存在兩類抗氧化系統(tǒng)，一類是酶抗氧化系統(tǒng)，包括超氧化物歧化酶(SOD)、過(guò)氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px

6、)等；另一類是非酶抗氧化系統(tǒng)，包括維生素C、維生素E，谷胱甘肽，類胡蘿卜素、微量元素銅、鋅、硒(Se)等。 2020/11/315氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)（Oxidative stress hypotheses）氧化應(yīng)激產(chǎn)物來(lái)自胎盤缺氧；氧化應(yīng)激產(chǎn)物轉(zhuǎn)移到全身，激活和損傷內(nèi)皮細(xì)胞；子癇前期患者中，抗氧化作用減弱，氧化作用占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致血管內(nèi)此損傷；2020/11/316血管調(diào)節(jié)物質(zhì)血管內(nèi)皮素(endothlin，ET)血栓素(thromboxane A2，TXA2)一氧化氮(Nitric acid，NO)前列環(huán)素(prostaglandine，PGI2)內(nèi)皮細(xì)胞損壞后，釋放的血管調(diào)節(jié)物質(zhì)比例失衡，PGI2/

7、TAX2 血管內(nèi)皮VasoconstrictorsET，TAX2VasodilatorsNO，PGI22020/11/317血管內(nèi)皮損傷上述各種因素所致的血管內(nèi)皮的損傷是導(dǎo)致發(fā)病的最根本的原因2020/11/318病因?qū)W的一 元 化 學(xué) 說(shuō) 多基因遺傳 易感性增加 母胎免疫 平衡失調(diào)滋養(yǎng)細(xì)胞受累浸潤(rùn)能力下降胎盤淺著床胎盤缺血PGI2，NOTAX2，ET小動(dòng)脈痙攣氧化應(yīng)激脂質(zhì)過(guò)氧化氧自由基釋放損傷血管內(nèi)皮高血壓蛋白尿2020/11/319子癇前期發(fā)病的高危因素初產(chǎn)婦；年齡18歲或40歲；合并有內(nèi)科疾?。焊哐獕?、肥胖、腎炎、糖尿?。欢嗵ト焉?；營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥；體型矮胖，BMI26BMI=

8、體重(公斤) /身高（米2）；2020/11/320病理生理變化2020/11/321Pathophysiology全身小動(dòng)脈痙攣為基本病理生理變化，導(dǎo)致全身各臟器灌注減少。2020/11/322Cerebrum腦小動(dòng)脈痙攣，血管通透性增加，腦水腫、缺血、缺氧、血栓形成及出血等；大范圍腦水腫：感覺遲鈍、混亂、昏迷、腦疝出血、腦梗死：昏迷、視力下降、失明腦灌注壓增加：淤血、頭痛在平均動(dòng)脈壓140mmHg時(shí)，腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失2020/11/323Kidney腎小動(dòng)脈痙攣，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降；腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，濾過(guò)功能減退，血中尿酸、尿素氮和肌酐升高；腎小球通透性增加，腎小管回

9、吸收功能障礙，血中蛋白漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少標(biāo)志著腎功能損害程度；少數(shù)病人出現(xiàn)急性腎功衰竭；2020/11/324Liver肝小動(dòng)脈痙攣：肝缺血缺氧，肝細(xì)胞損害，肝功異常，轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高；肝動(dòng)脈周圍阻力增加，嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍壞死。肝包膜下血腫形成、出現(xiàn)危及生命的肝破裂；2020/11/325Cardiac 血管痙攣，血壓升高，外周阻力增大，心臟后負(fù)荷增加；血管內(nèi)皮損傷，血管通透性加大，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，有效循環(huán)減少，血液濃縮，血液粘度增大，進(jìn)一步增加心壓負(fù)擔(dān)；心肌收縮力下降，射血阻力增加，心輸出量下降，心血管處于低排高阻狀態(tài)；血管通透性加大，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，心肌缺血

10、 、間質(zhì)水腫；肺血管痙攣，肺動(dòng)脈高壓，易發(fā)生肺水腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心力衰竭；2020/11/326Coagulation dysfunction凝血：廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)處源性內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，消耗凝血因子，凝血因子缺乏或變異導(dǎo)致高凝容量：小動(dòng)脈痙攣、血管通透性升高，血液濃縮，血容量相對(duì)不足 重癥：微血管病性溶血，主要表現(xiàn)為：血小板減少、溶血、肝酶升高（HELLP綜合癥）2020/11/327Placenta子宮肌層和蛻膜部位的螺旋小動(dòng)脈痙攣、血管壁血漿及脂質(zhì)沉積，血管腔變細(xì)，血流減少 胎盤灌注下降，胎盤功能下降 胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫胎盤早剝子癇前期的災(zāi)難性事件2020/11/328Pat

11、hophysiologyplacentacerebrumcardiac kidney livercoagulationVasospasmendothelial cell damage2020/11/329母兒風(fēng)險(xiǎn)2020/11/330Risk Of Maternal Anomalies心腎功能衰竭腦血管病肝被膜破裂肺水腫凝血功能障礙HELLP綜合征、胎盤早剝手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血2020/11/331Risk Of Fetal AnomaliesFetal distress FGR (intrauterine rowth restriction )PTB (preterm birth )LBW (l

12、owbirth weight)stillbirth Neonatal death 2020/11/332臨床表現(xiàn)和診斷2020/11/333.Gestational hypertension初診時(shí)，有間隔6小時(shí)兩次血壓140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)蛋白尿（-）若未發(fā)展為先兆子癇，產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正?？砂橛猩细共坎贿m或血小板減少產(chǎn)后方可確診2020/11/334.Chronic hypertensionBP140/90mmHg，妊娠20周前高血壓除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠20周后首次診斷或長(zhǎng)期持續(xù)性高血壓并持續(xù)到分娩12周后蛋白尿()2020/11/335.Preeclampsia sup

13、erimposed upon chronic hypertension慢性高血壓病史孕婦20w以前無(wú)蛋白尿，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h可伴有肝酶升高、血小板減少2020/11/336.Preeclampsia按血壓或尿蛋白的程度分為輕度和重度子癇前期輕度 BP140/90mmHg，孕20w以后出現(xiàn)；尿蛋白 300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不適、頭痛重度 BP160/110mmHg，尿蛋白2.0g/24h或（+）；Cr106mol/L，PLT100109/L，溶血、肝酶升高；頭痛、視覺障礙、 可伴有上腹部不適2020/11/337.Eclampsia子癇前期的婦女發(fā)生不能用其它原因解

14、的抽搐注意：子癇可發(fā)生于血壓升高不明顯，無(wú)蛋白尿或水腫的病例；子癇：面部充血、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、肢體屈曲、昏迷、呼吸暫停；抽搐停止，呼吸恢復(fù)。2020/11/338治 療2020/11/339Gestational hypertension chronic hypertension控制血壓監(jiān)測(cè)尿蛋白2020/11/340Preeclampsia superimposed upon chronic hypertension Preeclampsia Eclampsia肝腎功能胎兒生長(zhǎng)尿蛋白血壓評(píng)估-評(píng)估-再評(píng)估：胎內(nèi)宮內(nèi)情況及母體合并癥2020/11/341治療原則鎮(zhèn)靜休息控制血壓解痙有指征地

15、利尿，（擴(kuò)容）終止妊娠2020/11/342治療目的防止子癇發(fā)生減少母嬰并發(fā)癥降低圍產(chǎn)兒死亡率2020/11/343一般處理左側(cè)臥位休息：維持正常的子宮動(dòng)脈灌注，減輕下腔靜脈受壓，尿量增加飲食管理：無(wú)需限鹽飲食對(duì)重度子癇前期，嚴(yán)重低蛋白血癥，要控制經(jīng)口入量2020/11/344硫酸鎂的應(yīng)用作用機(jī)理：降低神經(jīng)肌肉交接處乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的信息傳遞降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低腦細(xì)胞耗氧量刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成增加子宮胎盤血流量降低機(jī)體對(duì)血管緊張素的敏感性2020/11/345用法首次負(fù)荷量：25硫酸鎂16ml（4g）20GS靜推，5分鐘。維持量：25硫酸鎂405G

16、S 500ml靜滴，維持1.5g/h。第一個(gè)24小時(shí)用量：2025g，第二天用量：15g2020/11/346使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)膝反射，呼吸，尿量：16次/分；25ml/小時(shí)葡萄糖酸鈣：心電監(jiān)護(hù)（傳導(dǎo)阻滯），慎用呼吸抑制藥注意體重與劑量關(guān)系注意出入量記錄2020/11/347降壓和降壓藥利尿劑鈣離子通道阻滯劑1受體拮抗劑1受體拮抗劑ACEI-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB-血管緊張素受體拮抗劑2020/11/348降壓藥柳氨芐心定（鹽酸拉貝洛爾）：兼具和受體阻斷作用，阻斷受體的作用為阻斷受體作用的4-8倍； 瑞吉停（酚妥拉明）：腎上腺素受體阻滯藥，對(duì)1與2受體均有作用；鹽酸烏拉地爾（壓寧定）：

17、雙重?cái)U(kuò)血管作用，外周選擇性地阻斷血管平滑肌的1受體；中樞興奮延髓的 5羥色胺 - 1A受體進(jìn)而抑制外周交感神經(jīng)反饋 ；硝苯地平（心痛定）：是第一代的鈣離子拮抗劑 ；緩控和釋控片，長(zhǎng)效片硝普鈉：速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥。通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用 ；硝酸甘油：松弛平滑肌，舒張容量血管和阻力血管，減少靜脈回心血量和左心室射血阻力，減輕心肌負(fù)荷，使心肌耗氧量減少；2020/11/349鎮(zhèn)靜安定，度冷丁、非那根等2020/11/350利尿劑指征：心力衰竭，腦水腫，全身水腫，血容量過(guò)高，伴有潛在肺水腫危險(xiǎn)者。速尿，甘露醇 2020/11/351擴(kuò)容劑通常不用指征：嚴(yán)重

18、的低蛋白血癥，貧血用藥：白蛋白、血漿或全血等。配合利尿，有利于消除水腫。2020/11/352適時(shí)終止妊娠終止妊娠的時(shí)機(jī)：子癇前期治療2448小時(shí)不見好轉(zhuǎn)已達(dá)36周；如未達(dá)36周，但胎兒基本成熟者；子癇控制612小時(shí)終止妊娠的方式：引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)2020/11/353hypertensive disorders in pregnancy發(fā)病率約712妊娠20W后發(fā)病，妊娠期特有發(fā)病的中心環(huán)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷病理生理特征全身小動(dòng)脈痙攣主要臨床表現(xiàn)高血壓、蛋白尿病因不清，發(fā)病包括多個(gè)環(huán)節(jié)，涉及多個(gè)器官2020/11/354子癇前期的預(yù)測(cè)20-28W：平均動(dòng)脈壓（舒張壓+1/3脈壓差）85mmHg；翻

19、身試驗(yàn)：28-32W，仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位增加20mmHg；血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)：低血容量及血液粘度高是發(fā)生子癇前期的病理基礎(chǔ)，紅細(xì)胞比容0.35，全血粘度3.6或血漿粘度1.6有意義；尿鈣測(cè)定：尿鈣排量明顯降低；2020/11/355分子標(biāo)記，細(xì)胞因子，酶TNF-，TGF-，VEGF，HIF-1MMP2，9，ADAM12，19凋亡與增殖血管緊張素與兒茶酚氨系統(tǒng)2020/11/356病例摘要女，31歲，因停經(jīng)27+6周，陣發(fā)腹痛2小時(shí)入院。慢性高血壓病史，此次妊娠后血壓波動(dòng)在112-149/66-110 mmHg，口服降壓藥，孕期尿蛋白陰性。2小時(shí)前無(wú)誘因陣發(fā)性下腹痛。2020/11/357病史26歲結(jié)婚，G4P1，2003年及2004年