膽系疾病影像 (下)課件

1、 診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)各種影像方法對膽總管囊腫的診斷價值及選擇原則同caroli病，但MRCP是目前診斷膽管囊狀擴(kuò)張的最佳方法，并能作出分型診斷。膽總管囊腫需與右上腹的其他 囊性包塊鑒別，前者可追蹤至與肝總管或左右肝管相通，后者則無此表現(xiàn)。膽囊炎(cholecystitis)急性膽囊炎是由結(jié)石梗阻、細(xì)菌感染、胰液返流等原因引起，病理學(xué)表現(xiàn)為膽囊黏膜充血水腫，膽囊腫大，囊壁增厚等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)并發(fā)癥。慢性膽囊炎可為急性膽囊炎的延續(xù)，也可為原發(fā)的慢性炎癥，常合并膽囊結(jié)石。病理改變?yōu)槔w維組織增生和慢性炎性細(xì)胞浸潤，使囊壁增厚，膽囊收縮功能減退。膽囊炎臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、壓痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐

2、等。影像學(xué)表現(xiàn)CT：急性膽囊炎，平掃可顯示膽囊增大，囊壁增厚，可超過3mm，膽囊周圍水腫，可合并膽囊結(jié)石。慢性膽囊炎，平掃膽囊多縮小，急性發(fā)作時可增大，囊壁均勻增厚，可見囊壁鈣化，常合并膽囊結(jié)石。增強(qiáng)掃描可見增厚的膽囊壁均勻強(qiáng)化，囊腔和結(jié)石無強(qiáng)化。 case2 診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué) 大部分急性膽囊炎根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查可初步確立診斷。超聲診斷迅速準(zhǔn)確，是急、慢性膽囊炎首選的影像方法。CT和MRI較少用于膽囊炎的診斷。 慢性膽囊炎需與膽囊癌鑒別。膽囊癌引起的膽囊壁增厚顯著且不規(guī)則，同時膽囊內(nèi)可見軟組織腫塊，。如有鄰近肝實質(zhì)侵犯則可明確診斷。此外慢性膽囊炎還應(yīng)與膽囊腺肌樣增生癥鑒別

3、。后者有膽囊壁增厚，其特點為囊壁內(nèi)有較多小囊腔。膽囊結(jié)石(gallbladder stone)膽囊結(jié)石以中年女性多見，可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石。臨床上表現(xiàn)為膽絞痛和阻塞性黃疽，伴有膽囊炎者可有膽囊炎的癥狀體征影像學(xué)表現(xiàn) CT：根據(jù)結(jié)石的化學(xué)成分不同，平掃可表現(xiàn)為：高密度結(jié)石；等密度結(jié)石；低密度結(jié)石；環(huán)狀結(jié)石。等密度結(jié)石平掃不易發(fā)現(xiàn)，采用膽影葡胺增強(qiáng)掃描可協(xié)助診斷，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動充盈缺損。 膽道梗阻-膽管結(jié)石(biliary stone)膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。當(dāng)結(jié)石移動或嵌頓于膽管內(nèi)時可引起絞痛癥狀，若結(jié)石停留于膽管內(nèi)則引起梗阻產(chǎn)生黃疽。 影像學(xué)表現(xiàn)1膽總管

4、結(jié)石 平掃表現(xiàn)為：膽總管內(nèi)高密度影，伴有或不伴有周圍低密度膽汁影環(huán)繞。管腔內(nèi)軟組織密度影，周圍可環(huán)繞低密度區(qū)。管腔內(nèi)中心低密度區(qū)，邊緣為高密度影；或者是管腔內(nèi)低密度區(qū)的中心見散在點狀高密度影。膽總管梗阻，梗阻近肝側(cè)的膽管擴(kuò)張。2肝內(nèi)膽管結(jié)石 平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)管狀、點狀、不規(guī)則狀高密度影，沿膽管走行分布。診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)USG為首選方法。膽管結(jié)石主要與膽管癌鑒別，后者一般為低回聲至中等回聲，后方無聲影，可見膽管壁受侵犯等征象，少數(shù)鑒別困難者需進(jìn)一步行MRCP或CT檢查。膽管癌膽管細(xì)胞癌和膽管癌病因不明，與以下因素有關(guān)：膽囊結(jié)石與膽囊炎，肝內(nèi)膽管結(jié)石感染，先天性膽系囊腫，兒童膽道閉鎖征，硬

5、化性膽管炎，膽管乳頭狀瘤惡變，等。與膽管癌相關(guān)的膽道原發(fā)疾病包括：膽道結(jié)石、肝吸蟲病、反復(fù)發(fā)作的病原性膽管炎、原發(fā)硬化性膽管炎、先天性肝囊腫、膽總管囊腫、良性膽管瘤、氧化鉈中毒、膽腸吻合術(shù)后和膽道畸形(膽管錯構(gòu)瘤、多囊性疾病、先天性肝纖維化和Caroli病)膽管細(xì)胞癌和膽管癌的分類分類較復(fù)雜，不統(tǒng)一，目前有以下幾種分類方法：1按組織學(xué)類型分類：導(dǎo)管型；乳頭型；粘液型；印戒細(xì)胞型；粘液表皮型；腺鱗癌；鱗癌；囊腺癌；2按大體病理分：結(jié)節(jié)型，浸潤型，乳頭型。3按影像表現(xiàn)分類：外生型，浸潤型，息肉型，混合型。外生型膽管癌，形成大的不規(guī)則低密度團(tuán)塊，瘤體內(nèi)可以有條狀或點狀高密度灶。浸潤型膽管癌，為沿膽管

6、壁爬行的環(huán)形腫物，息肉型膽管癌，為腔內(nèi)生長的息肉樣腫塊。4按部位分類：周圍型，又稱為肝內(nèi)型；肝門型，肝外型（肝外膽管型和壺腹型）。這種分法臨床意義較大。肝門區(qū)膽管癌肝門區(qū)膽管癌 肝門區(qū)軟組織腫塊；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；增強(qiáng)掃描腫塊呈輕一中度強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肝臟、肝門淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處肝外膽管癌和壺腹癌病變近端的膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，于梗阻部位擴(kuò)張的膽總管突然中斷；部分病例在中斷處可見腔內(nèi)軟組織腫塊；增強(qiáng)掃描腫塊輕、中度強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肝臟、肝門淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)膽管癌主要應(yīng)與膽道結(jié)石鑒別。超聲檢查可確立有無膽道擴(kuò)張、膽道梗阻及梗阻的原因并排除結(jié)石。CT和MR作為補(bǔ)充方式能進(jìn)一步明確梗阻的

7、部位及病因，尤其是MRCP顯示膽管癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均高于超聲和CT，是診斷膽管癌的可靠方法。膽囊癌(Gallbladder Carcinoma) 原發(fā)性膽囊癌以腺癌多見，腺癌又可分為乳頭狀、浸潤型和粘液型等。約70的膽囊癌合并有膽囊結(jié)石。 影像學(xué)表現(xiàn)直接征象膽囊壁不規(guī)則增厚；單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)突向腔內(nèi)；腫塊可充滿整個膽囊，并侵犯鄰近肝組織，此時肝內(nèi)見邊界不清的低密度區(qū)；增強(qiáng)掃描示不規(guī)則增厚的膽囊壁或腫塊有明顯強(qiáng)化。間接征象 可出現(xiàn)膽道梗阻； 診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué) USG和MR是常用的檢查方法。MR診斷準(zhǔn)確度與USG及CT相當(dāng)，在估價膽囊癌侵犯鄰近器官及轉(zhuǎn)移方面，MR優(yōu)于超聲及CT。 厚壁型膽囊癌需