心肺復(fù)蘇與除顫培訓(xùn)課件

1、心肺復(fù)蘇與除顫 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 藺佩鴻（一）如何評(píng)價(jià)病人的無反應(yīng)性 1、 瞬間評(píng)估判斷 應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)心搏驟停作出準(zhǔn)確判斷?？赏ㄟ^輕輕搖動(dòng)患者雙肩或大聲呼喚、壓眶上切跡、捏人中或合谷穴、擠壓胸大肌、捏跟腱等方法判定意識(shí)，將示指和中指指尖觸及靠近自己一側(cè)的頸動(dòng)脈判定有無搏動(dòng)。 心肺復(fù)蘇新觀念 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的操作2、頸動(dòng)脈搏動(dòng)的觸摸方法： 一手置于患者前額，使頭部保持后仰，另一手在靠近搶救者一側(cè)觸摸頸動(dòng)脈。可用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)，然后向旁滑移23cm，在氣管旁軟組織深處輕輕觸摸頚動(dòng)脈搏動(dòng)。 注意點(diǎn)： 1)觸摸頸動(dòng)脈不能用力過大，以免頸動(dòng)脈受壓， 妨礙

2、頭部血供。不應(yīng)在正常人體練習(xí)觸摸頸動(dòng)脈。 2)檢查時(shí)間不要超過10s。 3)未觸及搏動(dòng)表明心搏已停止，注意避免觸摸感 覺錯(cuò)誤(可能將自己手指的搏動(dòng)感覺為患者脈搏)。 對(duì)心搏驟停的判定應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)，判定時(shí)間在1020s內(nèi)，不可觀望等待過長。對(duì)突然意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，即可診斷為心搏驟停，應(yīng)立即采取措施并請(qǐng)周圍人員通知值班醫(yī)生。 2005年國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)指出：除根據(jù)脈搏、無循環(huán)體征、身體活動(dòng)、呼吸判斷外，新的改進(jìn)為如病人僅有臨終呼吸應(yīng)判為心臟停搏，即應(yīng)做CPR。急救人員應(yīng)該詢問旁觀者關(guān)于倒地病人生命體征表現(xiàn)，特別注意識(shí)別臨終呼吸作為心臟停止標(biāo)志。胸外心臟按壓(技術(shù)操作注意點(diǎn)) 按壓姿勢(shì)：兩臂伸直

3、，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，雙肩正對(duì)患者胸骨上方，利用上體的重量垂直向下按壓胸骨，放松時(shí)，掌根不得離開胸壁按壓的掌位單手掌根接觸患者胸部閉式按壓常見的錯(cuò)誤4.沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易導(dǎo)致骨折;放松時(shí)抬手離開胸骨定位點(diǎn)，造成下次按壓部位錯(cuò)誤，引起骨折。5.放松時(shí)未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟。6.按壓速度不自主地加快或減慢，影響了按壓效果7.兩手掌不是重疊放置，而呈交叉放置。 有效指征：觸到脈搏、瞳孔逐漸縮小、口唇轉(zhuǎn)紅、開始有自主呼吸等2000年國際心肺復(fù)蘇指南提出：在胸外心臟按壓時(shí)，應(yīng)將雙手疊放于胸骨中、下三分之一交界處，伸直手臂垂直下壓，按壓z頻率100次min， 心臟

4、按壓與人工呼吸15:2，壓力為胸骨下陷45cm。圖A 正確的按壓部位 圖B 雙臂繃直向下按壓實(shí)驗(yàn)證明，目前15：2即胸部按壓15次吹氣2次可造成過度通氣，而過度通氣會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也沒有完全松弛，對(duì)復(fù)蘇不利。2005年國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）指出1、為了減少過度通氣，也不致于中斷胸外按壓，通過討論一致同意在CPR時(shí)將胸外按壓與通氣比由過去的15：2改為30：2，而在嬰幼兒則可以15：2。 2、 對(duì)于指南2000中制定：心臟按壓頻率為100次/ min，2005會(huì)議上提出，人工通氣（2次用16s）時(shí)間太長，事實(shí)上很難完成頻率達(dá)100次/ min的心臟按壓。建議按壓/通氣比為30：2，

5、并認(rèn)為其優(yōu)于通氣/按壓2：30的順序。人工呼吸 在保持患者氣道通暢的前提下進(jìn)行人工呼吸。實(shí)施口對(duì)口人工呼吸時(shí)，應(yīng)捏緊患者鼻翼，口對(duì)口嚴(yán)密接觸形成封腔，首先緩慢吹氣兩口，以擴(kuò)張萎陷的肺臟，然后平靜吸氣，向患者口腔持續(xù)吹氣約11.5s，以胸廓起伏做為有效的標(biāo)志。 圖 口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口呼吸的爭議：院前隨機(jī)對(duì)照研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異維護(hù)施救者的健康心搏呼吸驟停后血液中有一定氧合量心臟?？茡尵華CS綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)2000指南：不愿或不能做口對(duì)口人工呼吸可僅做胸外按壓討論與建議：目擊心搏驟停，側(cè)重循環(huán)復(fù)蘇非目擊心搏驟停，循環(huán)復(fù)蘇與呼吸復(fù)蘇并重CPR的合并癥（1）人工呼吸的合并癥：胃擴(kuò)張和胃內(nèi)容物反流。（2

6、）胸外按壓的合并癥：肋骨骨折、肋骨從胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。（四）電除顫Cardio-Pulmonary Resuscitation心肺復(fù)蘇術(shù)要素-除顫80-90%成人突然、非創(chuàng)傷性心搏呼吸驟停的最初失常心率為心室顫動(dòng)。 除顫則是對(duì)心室顫動(dòng)最為有效 甚至可以說是唯一的治療方法 什么是除顫？除顫原理 什么是除顫?所謂除顫就是讓足夠的外加瞬間電流使所有心肌細(xì)胞在同一時(shí)間除極，然后由于竇房結(jié)興奮點(diǎn)最高，它首先復(fù)極,同時(shí)發(fā)放激動(dòng)，恢復(fù)正常的博動(dòng)。R-ON-T現(xiàn)象誘發(fā)室速、室撲、室顫 有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)腃PR可能會(huì)拖延時(shí)間使除顫機(jī)會(huì)喪失，造成CPR成功率

7、減少。在沒有除顫心律表現(xiàn)者，在除顫前推薦做CPR l.5 3分鐘。在院外表現(xiàn)為室顫(VF)或無脈室速(VT)，在急救人員到達(dá)實(shí)施除顫以前做CPR可能有益。電極板的位置：前后位：一電極板置于胸骨左緣二、三肋間水平，另一電極板置于左肩胛骨角下，這種方法可減少電能50%，并發(fā)癥也少。 前尖位：一電極板置于胸骨右緣二、三肋間水平（心底部），另一電極板置于心尖部。尖后位：一電極板置于心尖部，另一電極板置于右肩胛骨角下，這種方法適用于右胸部安裝了永久起搏器的病人。右位心的病人位置相反。開胸除顫除顫注意事項(xiàng)不能隔著衣服等物應(yīng)盡早連接心電顯示器做持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，胸部電極安放應(yīng)注意避開除顫部位，在來不及連接心電

8、監(jiān)護(hù)情況下也可盲目除顫。電極板應(yīng)與患者皮膚緊密接觸，并將電極緊壓于胸壁上，保持良好導(dǎo)電效果，用鹽水紗布或用導(dǎo)電膠涂抹電極板，以增加導(dǎo)電效果和防止引起灼傷。 兩個(gè)電極板之間的皮膚應(yīng)保持干燥，以免因鹽水或?qū)щ娔z相連而造成短路。 兩個(gè)電極板的距離不能太近除顫時(shí)所有人員不得接觸患者 除顫完畢后,電極板不能馬上離開皮膚,因此時(shí)電極板可作為監(jiān)護(hù)電極,觀察除顫器上的顯示屏上的心電圖看是否除顫成功. 除顫的次數(shù)與能量：2000年指南指出電擊時(shí)應(yīng)3次1串，即只要室顫持續(xù)存在，則可連續(xù)電擊3次，中間不停，能量為200、200300、360J連續(xù)遞增。胸內(nèi)一般4050瓦秒，最高不要超過70瓦秒；近年發(fā)現(xiàn)：雙相波除顫

9、僅用150 J首次成功率為92%，200 J為98%。可見要停止按壓連續(xù)3次電擊從除顫意義上已是大可不必。2005年最大的改變是強(qiáng)調(diào)只除顫一次，立即行CPR。原因是除顫浪費(fèi)時(shí)間，中斷了胸外有效按壓。 除顫技術(shù)發(fā)展歷程除顫器的發(fā)明：1947年，Beck等首次在臨床上用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動(dòng)終止。1952年，Zoll教授成功裝置交流電胸外除顫器并應(yīng)用于臨床。1962年，Lown等證明支流電比交流電更為安全和有效。 從此，成熟的直流電除顫器廣泛應(yīng)用于臨床，挽救了成千上萬病人的生命！除顫技術(shù)發(fā)展歷程高壓電容機(jī)內(nèi)阻抗經(jīng)胸阻抗工作原理:在除顫儀的高壓電容器充電至選定的能量.同時(shí)按住電擊開關(guān)的瞬

10、間,將儲(chǔ)存在高壓電容器的能量,通過機(jī)內(nèi)阻抗和人體胸廓放電,產(chǎn)生足夠的電流,達(dá)到除顫的功能.除顫技術(shù)發(fā)展歷程第一代除顫技術(shù) :MONOPHASICDAMPED SINEWAVEFORM (簡稱:MDS)單相衰減正弦波除顫技術(shù)發(fā)展歷程在臨床應(yīng)用中， 逐步發(fā)現(xiàn)單相正弦衰減波除顫技術(shù)的缺陷：由于電流峰值太大，心肌功能損害比較嚴(yán)重。由于對(duì)經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動(dòng)調(diào)整性能，高阻抗病人的除顫效果不理想。房顫轉(zhuǎn)復(fù)能力差除顫技術(shù)發(fā)展歷程為克服單相正弦衰減波除顫技術(shù)固有陷，發(fā)展了雙相鋸齒波除顫技術(shù)BIPHASIC TRUNCATED EXPONENTIAL (簡稱:BTE)雙相鋸齒波(BTE)除顫技術(shù)優(yōu)勢(shì)：雙相除顫

11、技術(shù)的電擊電流雙向性能，除極效果更加理想。電流均值的增加，提高了除顫成功率。由于電流峰值的減少，降低了心肌功能損害程度。能感應(yīng)經(jīng)胸阻抗的變化，采用電壓補(bǔ)償和時(shí)間補(bǔ)償?shù)姆绞剑咦杩共∪说某澇晒β视兴纳?。最新技術(shù)：雙相方波除顫技術(shù)RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM是美國ZOLL公司在1999年發(fā)明并注冊(cè)專利的最新一代除顫技術(shù)。最新技術(shù)：雙相方波除顫技術(shù)RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM*采用數(shù)碼可變電阻 技術(shù)，自動(dòng)測(cè)量人 體阻抗，快速調(diào)節(jié) 機(jī)內(nèi)數(shù)碼電阻值： 人體阻抗高 數(shù)碼內(nèi)阻降低 人體阻抗低 數(shù)碼內(nèi)阻提高除顫技術(shù)發(fā)展歷程雙相方波除顫技術(shù)優(yōu)勢(shì)：電

12、擊電流波形接近方波，電流均值最高，除顫成功率最優(yōu)?；緵]有電流峰值，心肌功能損害程度最低。雙相電擊時(shí)間保持固定的6毫秒:4毫秒，除顫能量閾值最低。對(duì)人體經(jīng)胸阻抗變化的最佳感應(yīng)方式，高阻抗病人的除顫成功率最高。75%80%85%90%95%100%200J 單相波93%n=184p=0.0599%120J ZOLL 雙相方波Mittal et al. Journal of American College of Cardiology 1999; 34:1595-1601.對(duì)室顫的治療有更好的成效首次電擊成功率統(tǒng)計(jì)雙相方波除顫技術(shù)的臨床性能除顫成功率Superior for the Difficu

13、lt Patient 對(duì)高阻抗室顫的治療有更好的成效Mittal et al. Journal of American College of Cardiology 1999; 34:1595-1601.99%95%60%80%100%90 歐姆120J ZOLL 雙相方波200J 單相波100%63%p=0.02雙相方波除顫技術(shù)的臨床性能雙相方波除顫技術(shù)的臨床性能p=0.005n=165Cardioversion Efficacy0%20%40%60%80%100%MonophasicRectilinear Biphasic200 J100 J300 J360 J120 J70 J150 J1

14、70 J68%85%91%94%21%44%68%79%p0.0001Mittal et al. Circulation 2000; 101:1282-1287.Superior for Cardioverting AF 雙相方波在房顫轉(zhuǎn)復(fù)的治療有更好的成效Burn Comparison對(duì)皮膚燒傷程度的對(duì)比% Surface Area Scabbed 結(jié)疤表面面積7.59%5.11%2.15%0.75%0%2%4%6%8%Solid GelCompany ASolid GelCompany BSolid GelZOLLLiquid GelZOLL（三）胸前捶擊 胸前捶擊治療室速安全有效可靠。在

15、19項(xiàng)研究中有14項(xiàng)證明胸前捶擊使室速轉(zhuǎn)為竇性占49，5項(xiàng)無效占41，引起室速惡化者10。對(duì)室速如除顫儀快速到位者可選擇除顫。如無除顫儀可選擇胸前捶擊。因此胸前捶擊可以推薦作為心臟停搏表現(xiàn)為室顫、室速當(dāng)電除顫未到位時(shí)容易施行的治療措施。 （四）起搏 經(jīng)皮起搏對(duì)心動(dòng)過緩者有效，對(duì)無收縮狀態(tài)的心臟無效，因此在心臟驟停時(shí)不推薦使用經(jīng)皮起搏治療。（五）心肺復(fù)蘇時(shí)的藥物應(yīng)用 藥物治療是心肺復(fù)蘇術(shù)的重要組成部分，特別是圍心搏驟停期心律失常的主要治療手段。如能適時(shí)和合理的與心臟起搏和電除顫復(fù)律技術(shù)配合應(yīng)用，則能有效地恢復(fù)和建立穩(wěn)定的自立循環(huán)，但藥物濫用則可能增加心肺復(fù)蘇的難度，甚至降低復(fù)蘇的成功率。 1、選

16、擇最佳給藥途徑 在CPCR中，要使藥物在循環(huán)中迅速達(dá)到峰值濃度，應(yīng)選擇最佳給藥途徑。在目前的靜脈、氣管內(nèi)用藥中靜脈途徑已作為復(fù)蘇用藥的最佳途徑。20世紀(jì)80年代已有研究資料證明了中心靜脈給藥快于肘前靜脈。復(fù)蘇患者遠(yuǎn)端肢體血流明顯減慢，腕或手背及下肢遠(yuǎn)端靜脈對(duì)用藥是不利的途徑。CPCR患者靜脈給藥途徑依次為：中心靜脈、肘窩處外周大靜脈或頸外靜脈、腕或手背及下肢靜脈。 其次為氣管內(nèi)和心腔給藥。靜脈給藥可選近端血管，不用手、足部靜脈；給藥方式為靜脈內(nèi)推注而不是滴注。心內(nèi)注射弊端多而不再是首選。2、藥物應(yīng)用 （ 1）腎上腺素仍為復(fù)蘇一線選擇用藥，而去甲腎上腺素亦有效。腎上腺素雖尚無有人類安慰劑對(duì)比研究

17、，卻仍被認(rèn)為對(duì)各類心律失常致心臟驟停是有效的。腎上腺素lmg靜脈注入每3分鐘1次仍是首選。 （2）血管加壓素：血管加壓素作為CPR一線藥物對(duì)難治性室顫比腎上腺素效果好。2個(gè)劑量的血管加壓素+lmg腎上腺素優(yōu)于lmg腎上腺素。2種藥物合用效果可能會(huì)更好。對(duì)于無脈電活動(dòng)(PEA)，腎上腺素、血管加壓素均未證明有效。 （3）堿性藥物；在CPR時(shí)，沒有足夠的證據(jù)支持使用堿性藥緩沖劑。在高級(jí)生命支持時(shí)使用碳酸氫鈉或Tribonate是安全的。對(duì)高鉀血癥所致心臟停搏或威脅生命的高血鉀時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉是有效的。對(duì)三環(huán)抗抑郁藥導(dǎo)致的心臟毒性(低血壓、心律失常)使用碳酸氫鈉可預(yù)防心臟停搏。 （4）鎂與CPR：在心

18、臟停搏時(shí)給鎂治療在自主循環(huán)重建或出院存活率方面未顯示出有益作用。鎂可能對(duì)缺鎂致室性心律失?；蚺まD(zhuǎn)性室速有效。（5）阿托品：（有爭議）支持：無論有無心臟活動(dòng)，阿托品可以增加心臟停搏患者自主循環(huán)的恢復(fù)和存活率。反對(duì)：對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)方面沒有表明有益。在將要停搏心臟緩慢心率時(shí)每隔35分鐘靜注lmg可能有效。(6)胺碘酮 一組隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，選擇院外心搏驟停按美國心臟病學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇指南操作并進(jìn)行3次或3次以上電擊復(fù)律治療仍為心室纖顫或無脈性室性心動(dòng)過速者504例，隨機(jī)給予靜脈注射胺碘酮或安慰劑，結(jié)果顯示靜脈注射胺碘酮組恢復(fù)自主循環(huán)存活至住院者較注射安慰劑為高。因此，目前認(rèn)為心搏驟停伴心室顫動(dòng)

19、或室性心動(dòng)過速者，尤其是項(xiàng)固性室顫或室速者，都是胺碘酮應(yīng)用的適應(yīng)證。 劑量和用法對(duì)于無脈搏性室速或室顫引起的心搏驟停，初始劑量300mg稀釋于2030ml生理鹽水中靜注，復(fù)發(fā)性或頑固性室速室顫可重復(fù)注射150mg,然后以1mgmin持續(xù)靜脈滴注6小時(shí)，6小時(shí)后減為0.5mg/min靜脈滴注維持共24h，總量一般不超過2000mg（六）心臟驟停復(fù)蘇后并發(fā)癥的處理 癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作可造成心臟再次停搏或呼吸停止。因此要積極控制癲癇發(fā)作但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。 高熱：復(fù)蘇后48小時(shí)常有高熱。體溫升高使神經(jīng)損傷危險(xiǎn)性增加，增加并發(fā)癥和死亡率，因此降溫對(duì)復(fù)蘇病人有益，可行物理或藥物降溫。 肺炎：復(fù)蘇后，48小時(shí)連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑可引起肺炎并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對(duì)CPR術(shù)后有益但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建議鎮(zhèn)靜劑應(yīng)間斷使用或1224小時(shí)后停用。ILCOR推薦了BLS的操作流程 患者無反應(yīng)開放氣道檢查生命指征CPR 30：2直到電擊或監(jiān)測(cè)需除顫給電擊1次再連續(xù)做5組2：30 的CPR修訂CPR流程圖流程圖說明： 無反應(yīng)包括無脈搏、不動(dòng)、無呼吸及臨終呼吸。 CPR30：2即胸外按壓30次給2次吹氣，一直做到心電除顫儀和監(jiān)護(hù)儀到達(dá)。在監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)為室顫或室速時(shí)可給予一次電擊除顫僅給一次，繼續(xù)做胸外按壓。此流程圖突出連續(xù)胸外按壓在CPR時(shí)的重要性、減少吹氣和電除顫主要是減少拖延