心臟疾病介入治療課件

1、心臟疾病介入治療咸寧市中心醫(yī)院心內(nèi)科甘受益近年來，心導(dǎo)管技術(shù)已發(fā)展成為以治療心血管疾病為主要內(nèi)容的新興學(xué)科，即介入性心臟病學(xué)。介入治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展冠心?。ㄐ慕g痛，心肌梗死）心臟起搏器植入心律失常射頻消融治療二尖瓣狹窄，肺動(dòng)脈瓣狹窄腎動(dòng)脈狹窄先天性心臟病，包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，房間隔缺損，室間隔缺損等主動(dòng)脈夾層外周血管疾病冠心病介入治療冠心病是目前威脅人類生命健康的一大類疾病。冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、痙攣（心絞痛）或阻塞（心肌梗死）導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。 冠心病介入治療冠脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架置入術(shù)（經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療，percuta

2、neous coronary intervention，PCI）是目前治療冠心病，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞病變的比較成熟和有效的方式適應(yīng)證主要目的可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量和畸形；可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的有無、嚴(yán)重程度和病變范圍；可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈功能性的改變，包括冠狀動(dòng)脈的痙攣和側(cè)支循環(huán)的有和無；同時(shí)可以兼顧左心功能評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果；并可以進(jìn)行長期隨訪和預(yù)后評(píng)價(jià) 適應(yīng)證不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病，不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯；有時(shí)需冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病；不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別

3、往往需要行冠狀動(dòng)脈造影；高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員、消防隊(duì)員等或醫(yī)療保險(xiǎn)需 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前向病人作好解釋工作，介紹冠脈造影、支架置入術(shù)的目的，消除病人緊張情緒。書面簽字同意抗凝準(zhǔn)備（波立維，阿司匹林，肝素）雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部區(qū)域備皮青霉素皮試碘過敏試驗(yàn)穿刺部位股動(dòng)脈：股動(dòng)脈粗大，易于穿刺，多年來一直是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診治的傳統(tǒng)入徑。一般為右股動(dòng)脈，部分患者右側(cè)有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）內(nèi)重復(fù)造影可選左側(cè)穿刺部位皮膚進(jìn)針處應(yīng)選擇腹股溝韌帶下2-3cm處，多數(shù)在皮膚皺褶下1cm左右，進(jìn)針角度為45度，應(yīng)盡量保證血管的穿刺點(diǎn)位于恥骨梳的骨性平臺(tái)上方 穿刺部位橈動(dòng)脈：近來開展

4、的方法，最大優(yōu)點(diǎn)是減少患者臥床時(shí)間，減少血管并發(fā)癥。缺點(diǎn)：1.橈動(dòng)脈穿刺有時(shí)不易成功。橈動(dòng)脈雖然位置表淺，但直徑比股動(dòng)脈小，容易在受激時(shí)發(fā)生痙攣，使穿刺變得困難。2.導(dǎo)管置入不易 。3.血管成形操作不易投影體位左冠狀動(dòng)脈造影投照體位左肩位（左前斜30+頭30），主要顯示左主干（LMT），左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）的中遠(yuǎn)段，回旋支（LCX）右肩位（右前斜30+頭30），主要顯示LAD的近中段及近段的分支 肝位（右前斜30+足30），主要顯示LMT，LAD近段和CX及其分支蜘蛛位（左前斜45+足30），主要顯示LMT，LAD的近段及開口部和CX。投影體位右冠狀動(dòng)脈造影投照體位左前斜45，最常用，可

5、顯示右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段，只是分叉后的血管重疊，不易區(qū)分；正位+頭30，主要顯示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段，后降支及后側(cè)支及分支，特別是顯示后三叉開口非常清楚；右前斜30，主要顯示右冠狀動(dòng)脈中段及其主要分支 常見血管名稱左主干，LMT左前降支，left anterior descending，LAD左回旋支，left circumflex，LCX對(duì)角支，diagonal branch，D右冠狀動(dòng)脈，right coronary artery，RCA后降支，右室支，etcPTCA與支架植入術(shù)的器材和選擇 導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引鋼絲球囊導(dǎo)管 壓力泵三通連接板壓力注射器Y型接頭適當(dāng)?shù)捻樆谝粡澢牧己脧椥杂捕瓤拐坌匀彳?/p>

6、的頭端可操作性扭矩控制頭端形狀保持持久硬度的層次性（分段式設(shè)計(jì)）硬軟對(duì)導(dǎo)引導(dǎo)管的要求 支架壁厚度與內(nèi)皮化R. Virmani, TCT 2008雅培信息PTCA的作用機(jī)制 內(nèi)膜撕裂和斑塊碎裂 球囊擴(kuò)張時(shí)使斑塊物質(zhì)撕裂、破碎，內(nèi)膜撕裂至中層，造成一個(gè)通道，使血流通過，是PTCA的主要機(jī)制。局部動(dòng)脈瘤形成 PTCA時(shí)由于血管壁隨著紡錘形擴(kuò)張而被撐張，以致局部動(dòng)脈瘤形成。斑塊壓縮與重建 目前尚未證實(shí)粥樣硬化物質(zhì)被壓縮及重新分布。 支架術(shù)原理 擠壓和封住撕裂的斑塊 修復(fù)動(dòng)脈壁局灶性損傷 形成永久性支撐架 保持血管舒通置入裸金屬支架可以解決血管彈性回縮和血管重塑的問題。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的主要作用有效處理

7、的PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管急性閉塞，從而避免急性心肌梗死的發(fā)生。減少PTCA即刻血管壁彈性回縮造成的過大殘余狹窄，從而改善即刻效果及遠(yuǎn)期再狹窄率。 冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的應(yīng)用降低冠狀動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率。減少急診CABG的需求并降低再狹窄率。減少靶病變的血管重建的需求。 在美國，從1994年的5.4%上升至1997年的69%，現(xiàn)在PCI中支架置入的比例約占70%80%。 病例患者，男，55歲，因“心前區(qū)疼痛五天”，外院已診斷為“廣泛前壁心肌梗死”，為行介入治療轉(zhuǎn)入。病例病例左前降支近段99%狹窄病例球囊擴(kuò)張支架 永久心臟起搏器植入術(shù)及護(hù)理起搏器的歷史1958年10月18日瑞典斯德哥爾摩卡羅琳斯卡

8、醫(yī)院世界首例人工心臟起搏器置入術(shù)目前，全球約有數(shù)百多萬人已經(jīng)從這一偉大的發(fā)明中受益 起搏系統(tǒng)的組成起搏器及起搏電極程 控 儀起搏器的結(jié)構(gòu)起搏器由鈦金屬外殼及內(nèi)部的電路和電池組成。 起搏電極導(dǎo)線主動(dòng)固定電極被動(dòng)固定電極主動(dòng)性固定（螺旋頭） 通過將力量傳送至電極頭端而達(dá)到固定作用被動(dòng)性固定（翼狀頭、叉狀頭等） 能可靠成功地使電極固定于肌小梁起搏器的工作原理 起搏器在需要的時(shí)候通過起搏電極導(dǎo)線向心臟發(fā)出微小的電脈沖，刺激心臟跳動(dòng)，幫助改善心動(dòng)過緩的癥狀，以滿足身體對(duì)氧的需求。 什么情況下需要安裝心臟起搏器？ 各種原因?qū)е碌牟豢赡嫘孕膭?dòng)過緩并伴相關(guān)癥狀者均應(yīng)植入心臟起搏器 病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯起搏器

9、適應(yīng)癥頑固性心衰快速型心律失常肥厚性梗阻型心肌病迷走神經(jīng)性暈厥起搏器新的適應(yīng)癥心內(nèi)電生理檢查方法及基本概念檢查適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備電極導(dǎo)管的選擇及放置多導(dǎo)心電生理儀及刺激儀的設(shè)置心電生理參數(shù)的正常值心電刺激及標(biāo)測方法心律失常的誘發(fā)心律失常的鑒別診斷術(shù)前準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜 不同部位電極導(dǎo)管的選擇及塑形。穿刺點(diǎn)的選擇：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等，其他穿刺點(diǎn)少用。電極導(dǎo)管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。心內(nèi)電生理檢查的步驟和方法電極導(dǎo)管的放置RA HBE RV CS多導(dǎo)電生理記錄儀的設(shè)置 及順序排列：體表心電圖濾波：0.0530Hz 心內(nèi)濾波30500Hz刺激脈寬：2 ms刺激能量：兩倍

10、起搏閾值， 特殊刺激部位的要求不同電生理檢查的步驟和方法記錄儀及刺激儀設(shè)置IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV射頻消融的功能主治射頻消融手術(shù)主要用來旁道，雙徑路引起的心動(dòng)過速（根治率在98%以上）還可以治療室速，房速，房撲，房顫，頻發(fā)早搏等。射頻消融手術(shù)的機(jī)制 利用射頻電流（頻率為100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流電）通過心肌組織時(shí)產(chǎn)生電磁熱,導(dǎo)致組織溫度升高,脫水,造成心肌凝固性壞死,以破壞異常傳導(dǎo)路徑或異位興奮點(diǎn)而達(dá)到治療心動(dòng)過速的目的.二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張風(fēng)濕性心臟病最常見的并發(fā)癥是二尖瓣狹窄。狹窄程度不嚴(yán)重時(shí)可行球囊擴(kuò)張。狹窄程度嚴(yán)重或

11、伴有鈣化時(shí)，須外科手術(shù)行瓣膜置換腎動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)腎動(dòng)脈狹窄可為先天性狹窄，也可為后天動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎等引起。置入支架可緩解腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓和腎功能不全患者，男，68歲，高血壓二十多年，聯(lián)用數(shù)種降壓藥物并較大劑量使用，一直控制不佳右腎動(dòng)脈近端80%狹窄先天性心臟病的介入治療目前介入方式可治療的先心病包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA），房間隔缺損（ASD），室間隔缺損（VSD）等。介入治療方式具有創(chuàng)傷小，不用體外循環(huán)，不用輸血，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。PDA封堵術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（Patent Ductus Arteriosus，PDA）是指胚胎時(shí)期連接肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈之間的動(dòng)脈導(dǎo)管在出生后未能正常閉

12、合，導(dǎo)致的一系列血流動(dòng)力學(xué)改變。占先心病的515%。PDA封堵術(shù)導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓造影，未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管使肺動(dòng)脈顯影PDA封堵術(shù)封堵傘封閉后肺動(dòng)脈未顯影ASD封堵術(shù)房間隔缺損（Atrial Septal Defect，ASD）是指房間隔在發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，致使其不完整，在左右心房間殘留房間孔。占先心病的1020%。ASD封堵術(shù)導(dǎo)管從右股靜脈通過房間隔缺損至左房造影ASD封堵術(shù)封堵傘到位ASD封堵術(shù)釋放封堵傘VSD封堵術(shù)室間隔缺損（Ventricular Septal Defect，VSD） 是指左右心室之間存在著異常交通，引起心室水平的左向右分流，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變。占先心病的1223%。VSD封堵術(shù)導(dǎo)管送至左心室造影，造影劑分流入右心室VSD封堵術(shù)