社區(qū)冠心病的分級(jí)管理-新華醫(yī)院6.29課件

1、社區(qū)冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 王祥 教授內(nèi) 容我國(guó)冠心病及其危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀社區(qū)人群冠心病分級(jí)管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑3億成年男性吸煙1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20% 7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常2,346萬(wàn)糖尿病患者， 1,715萬(wàn)空腹血糖受損者（衛(wèi)生部、科技部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局）中國(guó)居民健康現(xiàn)狀中國(guó)冠心病研究：冠心病患者心肌梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)高CCSPS研究：中國(guó)2704例既往患過(guò)心肌梗死合并高血壓的患者，平均隨訪4.5年；OASIS登記試驗(yàn)：中國(guó)2294例非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，隨訪2年。Li JJ, et al.

2、Ann Med. 2010;42(3):231-40.粱巖, 等. 中華心血管病雜志 2009;37(7):580-586.年事件率（%）冠心病冠心病病理生理不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛 不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程 穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程N(yùn)issen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI不升高UA非ST段抬高的 ACS ST段抬高的ACS冠心病的一級(jí)預(yù)防血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力活動(dòng)心理壓力-心率2011中國(guó)/2009 AHA

3、/ACCF/2007ESC 心血管病預(yù)防指南 炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥 低密度脂蛋白（LDL-C）在動(dòng)脈粥樣硬化啟始、進(jìn)展、并發(fā)癥等階段均起重要作用進(jìn)展 持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心 LDL 進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低 起始階段 內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全Diaz A. et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74.CASS研究：n=24,913全

4、因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累積生存概率入組后時(shí)間（年）83 bpmP0.000177- 82 bpm心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P0.0001入組后時(shí)間（年）累積生存概率83 bpm77- 82 bpm心率加快增加冠心病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)靜息心率靜息心率芬蘭冠心病死亡率下降：一級(jí)預(yù)防功不可沒(méi)Am J Epidemiol 2005;162:764773小 結(jié)危險(xiǎn)因素漸趨增多一級(jí)預(yù)防事半功倍病例一應(yīng)X，M，52歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛2天到社區(qū)醫(yī)院就診；凌晨5點(diǎn)，無(wú)明顯誘因，持續(xù)20分鐘，伴胸悶，后自行緩解；既往體??；下一步？18臨床冠心病分

5、類與處理穩(wěn)定性冠心病（慢性穩(wěn)定性心絞痛）急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識(shí)19心絞痛：癥狀疼痛部位：在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛誘發(fā)因素由勞力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)持續(xù)時(shí)間呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)15分鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)30分鐘緩解方式停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛

6、診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月入院臨床評(píng)估 病史：胸痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、能否緩解、伴隨癥狀非典型疼痛部位、無(wú)痛性AMI，其他不典型表現(xiàn)既往病史 體格檢查一般狀況頸靜脈肺部羅音心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音心功能21心絞痛：輔助檢查生化檢查：血糖、血脂四項(xiàng)，血常規(guī)*其它：心肌損傷標(biāo)志物心電圖檢查：靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)（ST段壓低0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖靜息超聲心動(dòng)圖，SPECT多層CT或電子束CT冠

7、脈成像有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實(shí)施的輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月影像診斷CT：CTA，冠狀動(dòng)脈鈣化積分CAG（冠狀動(dòng)脈造影）心超：室壁運(yùn)動(dòng)，負(fù)荷試驗(yàn)，并發(fā)癥診斷心肌灌注顯像（Myocardial Perfusion imaging）：SPECT、心超心肌負(fù)荷顯像、PET、 256層CTMRI（磁共振）斑塊：IVUS（血管內(nèi)超聲）、OCT（光學(xué)相干斷層掃描技術(shù) ）心肌壞死標(biāo)志物 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. cTn升高的非缺血性心臟病原因 非AMI心臟原因心臟

8、挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎 非心臟原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷30%體表面積者過(guò)度勞累者抗凝治療穩(wěn)定型 心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗塞溶栓治療直接 PCIQ波心肌梗塞數(shù)分鐘-數(shù)個(gè)小時(shí)數(shù)天-數(shù)周ST段抬高心梗不穩(wěn)定/非ST段抬

9、高心梗穩(wěn)定型心絞痛新名稱老名詞斑塊破裂診斷分型28心絞痛：急性發(fā)作時(shí)治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，預(yù)防心絞痛發(fā)作長(zhǎng)效硝酸酯不適宜急性發(fā)作時(shí)使用，用于慢性長(zhǎng)期治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月29穩(wěn)定性心絞痛：長(zhǎng)期藥物優(yōu)化治療改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷受體阻滯劑調(diào)脂治療ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（CR）策略STEMI：盡早再灌注NSTE-ACS：早期/高危患者行CRSA：最佳藥物治療效果欠佳時(shí)選擇行CR以改善癥狀及活動(dòng)耐力STEMI

10、胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無(wú)PCI條件的醫(yī)院3h12h3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI挽救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCISTEMI早期再灌注策略TIMI IIIB藥物治療介入治療VANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3 TRUCS ISAR-COOL NSTE-ACS 血運(yùn)重建策略 主要臨床試驗(yàn)結(jié)果: 早期侵入優(yōu)于早期保守ICTUS再回到此患者：52，M，反復(fù)胸痛2天問(wèn)題：本患者的社區(qū)診療處理規(guī)范？ 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的冠心病常識(shí) 1，什么是冠心??？ 2，冠心病的主要危險(xiǎn)因素 3，冠

11、心病的主要癥狀與診斷 4，冠心病的危害 5，對(duì)高危患者的判別及轉(zhuǎn)診血栓！血管開(kāi)通小 結(jié)細(xì)心了解病情，牢記診斷流程內(nèi) 容我國(guó)冠心病及其危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀社區(qū)人群冠心病分級(jí)管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險(xiǎn)因素控制抗血小板，抗動(dòng)脈硬化抑制心肌重構(gòu)社區(qū)冠心病的優(yōu)化治療方案與診治路徑 斑塊形成危險(xiǎn)因素控制早期一級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期三級(jí)預(yù)防管理ACSSA慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低0.

12、1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。1，初始心電圖即顯示既往有心肌梗死；2，聽(tīng)到雜音，可疑主動(dòng)脈狹窄3，需要做心肌負(fù)荷檢查4，初次發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并有糖尿病、外周血管病等；5，治療效果欠佳或依從性差；6，患者或家屬要求7，對(duì)考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的患者對(duì)以下幾種情況建議患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或

13、T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型： 1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。 2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)CCS I-IV至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。 3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。 4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)

14、心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。冠心病的?yōu)化治療：提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命注重二級(jí)預(yù)防：ABCDE 方案A-阿司匹林和抗心絞痛，ARBB-受體阻滯劑和控制血壓，C-膽固醇和吸煙，D-飲食和糖尿病，E-教育和運(yùn)動(dòng)。 45二級(jí)預(yù)防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心絞痛 （Anti-angina）B= 受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓 （Blood pressure）C=降低膽固醇（Cholesterol ）和戒煙（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabet

15、es）E=患者健康教育（Education）和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) （Exercise）什么是OMT？阿司匹林他汀受體阻滯劑ARB/aceiOMT：optimal medical therapy-最佳的藥物治療Courage：SA患者藥物治療vs PCI48改善預(yù)后阿司匹林所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150 mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月49改善預(yù)后氯吡格雷主要用于ACS、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服300 m

16、g后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 mg/d，1次口服ACS、藥物支架一般服用一年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z20

17、05TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用他汀降脂治療抗動(dòng)脈粥樣硬化15年循證歷程2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLES II為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)治療目標(biāo)值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.07)極高危: 1)急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100 (2.59)高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C130 (3.37)中危:（10

18、年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性5%）危險(xiǎn)等級(jí)中華心血管病雜志2007,5CHD血脂控制目標(biāo)值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性腦卒中臨床常用不同他汀類藥物降低LDL-C療效 每日劑量 (mg)他汀510204080阿托伐他汀 31% 37% 43% 49% 55%氟伐他汀 10% 15% 21% 27% 33%洛伐他汀- 21% 29% 37% 45%普伐他汀 15% 20% 24% 29% 33%瑞舒伐他汀 38% 43% 48% 53% 58%辛伐他汀 23% 27% 32% 37% 42%BMJ 2003:326;1-7 1.開(kāi)始藥物治療時(shí)

19、血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶、CK等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)安全2. 48周復(fù)查 6-12月復(fù)查降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè)54改善缺血硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生常用硝酸酯類藥物和服用劑量：藥品名稱劑型常用劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20 mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60 mg每日1次口服二硝酸異山梨酯普通片10-30 mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40 mg每日1-2次口服硝

20、酸甘油舌下含服0.5 mg一般連用不超3次慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月55改善缺血鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效常用長(zhǎng)效鈣拮抗劑和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法非洛地平5-10 mg每日1次口服氨氯地平5-10 mg每日1次口服硝苯地平控釋片30-60 mg每日1次口服地爾硫普通片30-90 mg每日3次口服維拉帕米普通片40-80 mg每日3次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月國(guó)內(nèi)外冠心病指南推薦：RASI作為改善冠心病預(yù)后的藥物之一Fox K, et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.高潤(rùn)霖, 等. 中華心血管病雜志 2007;35(3):195-206.改善預(yù)后的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物阿司匹林氯吡格雷阻滯劑調(diào)脂藥物RASI阻滯劑硝酸酯類CCB其他2007中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛指南和2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南2012發(fā)表于歐洲心臟病雜志薈萃分