巖斜區(qū)的顯微解剖研究

1、巖斜區(qū)的顯微解剖研究【摘要】目的觀測(cè)巖斜區(qū)神經(jīng)、血管的解剖關(guān)系。方法分別從乙狀竇后和乙狀竇前入路對(duì)10例頭顱標(biāo)本進(jìn)展解剖觀測(cè)。結(jié)果ekel腔包容三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)池，其開(kāi)口寬度為8.31.2，高度為5.01.0。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)腦池段長(zhǎng)度分別為18.82.8、35.93.1、12.81.7、17.51.9、13.22.2?；?chē)神經(jīng)穿入小腦幕游離緣距動(dòng)眼神經(jīng)約5.44.26.8。巖下竇位于、腦神經(jīng)間14側(cè)，與?間2側(cè)，在前方匯入頸靜脈球或頸內(nèi)靜脈4側(cè)。結(jié)論巖斜區(qū)神經(jīng)、血管構(gòu)造復(fù)雜，熟悉此區(qū)域的解剖關(guān)系，有助于進(jìn)步巖斜區(qū)手術(shù)對(duì)腦神經(jīng)與血管的保護(hù)，減少并發(fā)癥?！娟P(guān)鍵詞】

2、尸體解剖巖斜區(qū)anatystudyfthesuperirpetrlivalreginhenlihua,henling,lingfeng,etal.departentfneursurgery,xuanuhspital，apitaluniversityfedialsienes,beijing100053，hinaabstrat:bjetivetbserveandeasuretheanatialrelatinshipfnervesandarteriestadjaentstruturesinthepetrlivalregin.ethdsthenervesandarteriesereanatizedan

3、deasuredunderirspeviaretrsigidandpresigidapprahesfrtheirdistributin,urseandanatialrelatinshiptadjaentstruturesin10adaverispeiens(20sides).resultsekelaventainedthetrigeinalganglinandtrigeinalistern,andtheidthandheightftheavespeningere8.31.2and5.01.0respetively.theisternalsegentlengthsftheultrnerve,tr

4、hlearnerve,trigeinalnerve,abduentnerveandfaialnerveere18.82.8,35.93.1,12.81.7,17.51.9and13.22.2respetively.theeandistanefrthepintherethetrhlearnerveentersinttheedgeftentriuerebellittheultrnerveas5.4(ranged4.2t6.8).theinferirpetrsalsinuslatedattheiddleftheranialnerveandin14sides,beteenand?in2andatthe

5、petrsalpartfthejugularfraenrtheinternaljugularveininfrntfranialnervesin4.nlusintheplexityfthestruturefthenerveandbldvesselinthepetrlivalregin,failiarityiththeanatirelatinshipsinthereginayhelptprtetthenerveandvesselinthesurgeryandreduesurgialpliatins.keyrds：autpsy;petrlivalregin巖斜區(qū)的解剖構(gòu)造復(fù)雜，各種硬膜內(nèi)入路均存在一

6、定的困難1。熟悉巖斜區(qū)的顯微解剖有助于進(jìn)步巖斜區(qū)手術(shù)中腦神經(jīng)的保護(hù)。本文通過(guò)對(duì)巖斜區(qū)顯微解剖學(xué)的研究，觀察和測(cè)量與手術(shù)入路相關(guān)的重要血管和神經(jīng)的解剖關(guān)系，旨在為臨床提供顯微外科解剖學(xué)基矗1材料與方法1.1材料選用國(guó)人成年頭顱濕性標(biāo)本10例。實(shí)驗(yàn)設(shè)備包括顯微鏡zeiss，神經(jīng)外科開(kāi)顱和顯微器械，測(cè)量工具游標(biāo)卡尺、三角尺、各種標(biāo)尺、可固定腳規(guī)、量角器，數(shù)碼相機(jī)510萬(wàn)像素。anspah高速磨鉆系統(tǒng)美國(guó)安思百公司。負(fù)壓吸引器及自制沖水吸引裝置，頭顱固定架等。1.2方法及步驟顯微鏡下逐層解剖、觀察、測(cè)量標(biāo)本10例，共20側(cè)巖斜區(qū)重要的神經(jīng)和血管的解剖關(guān)系。4例標(biāo)本解剖前先用生理鹽水經(jīng)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈ia、

7、椎動(dòng)脈va進(jìn)展灌注沖洗。標(biāo)本取仰臥位，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)60、低10，頭架固定頭顱后，沿眉弓上緣及枕骨粗隆上1連線程度鋸開(kāi)并去除顱蓋骨，平小腦幕裂孔上平面去除大腦半球及大腦鐮，在四疊體上丘程度切斷腦干，保存局部間腦、整個(gè)腦干、小腦幕、小腦及?腦神經(jīng)和顱底所有硬膜構(gòu)造的完好性。對(duì)手術(shù)涉及的重要構(gòu)造進(jìn)展解剖觀測(cè)和拍照。磨平顱底部的骨突，首先見(jiàn)到的是入棘孔的腦膜中動(dòng)脈，將其離斷，在其后外方約4.7處的顳骨巖部可見(jiàn)巖淺大神經(jīng)gspn，前內(nèi)方2.8處可見(jiàn)卵圓孔。沿下頜神經(jīng)外表切開(kāi)硬腦膜進(jìn)入硬腦膜夾層，硬腦膜夾層在三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)分支的外表向前、內(nèi)、后別離海綿竇的外側(cè)壁，暴露ekel腔和三叉神經(jīng)的三個(gè)分支。觀察

8、ekel腔及其相鄰構(gòu)造，同時(shí)用游標(biāo)卡尺測(cè)量ekel腔開(kāi)口及三叉神經(jīng)半月節(jié)的大小圖1。而后去除小腦幕，保存小腦幕游離緣，沿巖上竇距巖嵴約0.5處平行巖嵴剪開(kāi)小腦幕，直至天幕游離緣圖2。暴露天幕裂孔區(qū)的血管神經(jīng)構(gòu)造，觀察該區(qū)域的血管、神經(jīng)及其互相關(guān)系圖35。觀察大腦后動(dòng)脈pa、小腦上動(dòng)脈sa與小腦幕游離緣的關(guān)系及血管的走行和分布圖3，圖6。在腦神經(jīng)入顱底的骨孔處離斷腦神經(jīng)，將小腦半球、腦干整個(gè)從顱后窩取出，觀察顱底所有血管的走行、分布及與腦神經(jīng)的關(guān)系等。1.3數(shù)據(jù)測(cè)量與處理本研究采用spss10.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差xs表示。2結(jié)果2.1ekel腔的顯微解剖表1，圖1中顱底

9、硬膜在三叉神經(jīng)壓跡處分為兩層，形成ekel腔三叉神經(jīng)腔，是顱后窩向顱中窩后內(nèi)側(cè)局部凸出形成的硬腦膜、蛛網(wǎng)膜隱窩。軟腦膜和蛛網(wǎng)膜隨三叉神經(jīng)進(jìn)入ekel腔，形成一個(gè)硬腦膜和蛛網(wǎng)膜套，伴隨的蛛網(wǎng)膜在尸體標(biāo)本上明晰可見(jiàn)，在活體上因有腦脊液充填，形成三叉神經(jīng)池。ekel腔后部是三叉神經(jīng)節(jié)后半部和三叉神經(jīng)根，經(jīng)三叉神經(jīng)池與蛛網(wǎng)膜下腔相通，故三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)的后半部浸泡在腦脊液中。ekel腔的卵圓形嘴剛好在巖上竇的下方，腔向前延伸，像三指的手套套著三叉神經(jīng)根、節(jié)、分支，直至它們各自的出顱孔。ekel腔包容三叉神經(jīng)節(jié)和三神經(jīng)叉池，分為上下兩局部，即位于三叉神經(jīng)根節(jié)上面的上腔和位于根節(jié)下面的下腔。上腔的上

10、壁由硬腦膜和蛛網(wǎng)膜在巖上竇的下方返折，經(jīng)三叉神經(jīng)根、三叉神經(jīng)節(jié)的淺面向前延伸，蛛網(wǎng)膜延伸至節(jié)的中部，與包繞神經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織互相交融，硬腦膜層至前2/3，兩處硬腦膜交融，共同構(gòu)成上腔的上壁；下腔的下壁由硬腦膜和蛛網(wǎng)膜在巖上嵴的上方返折，經(jīng)三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)的深面向前延伸。其內(nèi)側(cè)壁分隔三叉神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇起始段。ekel腔后上方有位于顳骨巖部上緣淺溝內(nèi)的巖上竇，沿小腦幕附著緣后行，匯入乙狀竇的起始部或橫竇最前端。2.2巖斜區(qū)相關(guān)的神經(jīng)解剖表2動(dòng)眼神經(jīng)自中腦腹側(cè)腳間窩穿出斜向外上行，從pa和sa之間穿過(guò)圖3，穿過(guò)動(dòng)眼三角進(jìn)入海綿竇上壁?；?chē)神經(jīng)起自中腦下丘的下方圖4，環(huán)繞中腦大腦腳，在pa和

11、sa之間向腹側(cè)行?；?chē)神經(jīng)可以行走于sa主干的內(nèi)側(cè)或外側(cè)；到達(dá)中腦的外側(cè)面時(shí)，滑車(chē)神經(jīng)行走于小腦幕和sa之間，在整個(gè)行程中可以與sa多點(diǎn)接觸。滑車(chē)神經(jīng)在動(dòng)眼三角的后部穿至小腦幕游離緣，并行走于前巖床折疊中，而后進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁的硬腦膜夾層?；?chē)神經(jīng)穿入小腦幕游離緣處距動(dòng)眼神經(jīng)約5.44.26.8，穿入小腦幕緣處距巖骨嵴的垂直間隔 為4.90.9。面神經(jīng)和前庭神經(jīng)起自于橋延溝外側(cè)末端，在舌咽神經(jīng)上方2.3處發(fā)出，向外進(jìn)入內(nèi)耳道；三叉神經(jīng)起自腦橋臂，向前外側(cè)到巖尖處ekel腔；展神經(jīng)起自橋延溝程度，向上前方穿過(guò)斜坡硬腦膜經(jīng)drele管進(jìn)入海綿竇。展神經(jīng)行徑及其毗鄰構(gòu)造：展神經(jīng)在顱后窩巖骨斜坡區(qū)硬腦

12、膜內(nèi)幾乎垂直向上走行，達(dá)drell管入口處，該段走行于斜坡旁內(nèi)下三角區(qū)內(nèi)。此三角由后床突中點(diǎn)、展神經(jīng)入顱后窩硬腦膜處和滑車(chē)神經(jīng)在天幕緣處三點(diǎn)連線圍成。20側(cè)展神經(jīng)均經(jīng)過(guò)drell管，其中經(jīng)過(guò)drell管外1/3者17側(cè)，中1/3者3側(cè)。在巖尖骨突參與構(gòu)成drell管頂?shù)?側(cè)中，展神經(jīng)均經(jīng)過(guò)巖尖骨突的下方。而雙gruber韌帶者，展神經(jīng)均經(jīng)過(guò)該韌帶下方的深面。在drell管內(nèi)，展神經(jīng)呈扁平狀，緊貼管底骨面行向外下方。drell管頂與底間的最大垂直間隔 為2.30.8，雙側(cè)展神經(jīng)出顱間距為21.12.817.525.5。展神經(jīng)在drell管段的血供主要來(lái)自腦膜背側(cè)動(dòng)脈分支，假設(shè)神經(jīng)血供受到影響亦可

13、導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。展神經(jīng)伴行動(dòng)脈者18側(cè)，17側(cè)以單干的形式伴展神經(jīng)穿經(jīng)drell管，3側(cè)在展神經(jīng)入海綿竇處外表分為雙干，分別經(jīng)展神經(jīng)內(nèi)側(cè)、外側(cè)穿drell管。2.3巖斜區(qū)相關(guān)的血管解剖2.3.1頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段：ekel腔外側(cè)緣、gspn及其前方的棘孔是暴露ia程度部的重要標(biāo)志。腦膜中動(dòng)脈是顱中窩入路重要的定位標(biāo)志，它通過(guò)蝶骨的棘孔入顱腔，棘孔緊鄰卵圓孔后外側(cè)，位于頸動(dòng)脈管前外側(cè)約4.42.95.8處。2.3.2基底動(dòng)脈：在腦橋基底溝內(nèi)前上行，在其下1/3段發(fā)出小腦前動(dòng)脈下，與基底動(dòng)脈向下成45角,在小腦中腳處形成橋臂袢，至絨球外上方彎向下內(nèi)側(cè)形成一個(gè)突向外的內(nèi)耳道袢圖5。20側(cè)標(biāo)本中，環(huán)池段

14、pa位于天幕裂孔上方者15側(cè)，位于下方者3側(cè)，與天幕裂孔同一程度者2側(cè)。2.3.3sa：sa前段起于基底動(dòng)脈圖6，起點(diǎn)間隔 基底動(dòng)脈頭端約1.41.13.6，管徑為1.50.92.4。其主干向外行約1.3，即分成兩個(gè)并行較大的支，繞過(guò)中腦或腦橋腹外側(cè)，行于三叉神經(jīng)的上緣。sa的起始部行于動(dòng)眼神經(jīng)的下方圖3，其上方常與動(dòng)眼神經(jīng)的下面接觸，從起始部到接觸點(diǎn)sa的長(zhǎng)度為4.21.07.5，從起點(diǎn)到接觸點(diǎn)動(dòng)眼神經(jīng)的長(zhǎng)度為4.52.18.4；sa常行于三叉神經(jīng)的上方，當(dāng)sa形成一向下突的環(huán)時(shí)，即與三叉神經(jīng)發(fā)生接觸，接觸點(diǎn)常位于三叉神經(jīng)的上面或上內(nèi)側(cè)面。sa到接觸點(diǎn)的間隔 為19.012.032.1，接觸

15、點(diǎn)的寬度為2.01.65.1。3討論3.1ekel腔的顯微解剖翻開(kāi)ekel腔硬膜間隙，可完全暴露ekel腔及三叉神經(jīng)分支圖1。通過(guò)ekel腔，將巖尖、內(nèi)聽(tīng)道上區(qū)骨質(zhì)平安磨除，可明顯擴(kuò)大自顱后窩向顱中窩的暴露范圍，切除巖斜區(qū)腫瘤。3.1.1ekel腔的解剖：ekel腔是包繞三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)的硬腦膜和蛛網(wǎng)膜套，分為上、下、前、后壁及內(nèi)、外側(cè)壁。前壁和上壁與海綿竇后部靜脈間隙相鄰；外側(cè)壁與顱中窩內(nèi)側(cè)壁的硬腦膜相貼；內(nèi)側(cè)壁前部與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段后升部相鄰，并夾第腦神經(jīng)，也有少量結(jié)締組織相連；內(nèi)側(cè)壁后部與顳骨巖尖部的骨膜相貼。ekel腔上部與ia之間夾著第腦神經(jīng)，下部之間以硬腦膜和薄骨片相隔，或僅

16、有硬腦膜相隔。顱后窩腫瘤常通過(guò)三叉神經(jīng)池向ekel腔生長(zhǎng)。其前方和上方與海綿竇后部靜脈間隙相鄰，外側(cè)與顱中窩內(nèi)側(cè)壁硬腦膜相鄰，內(nèi)側(cè)與ia和第腦神經(jīng)后下方與顳骨巖部尖相毗鄰，三叉神經(jīng)節(jié)位于ekel腔內(nèi)，呈半月形或三角形圖1，其外表覆蓋蛛網(wǎng)膜，此蛛網(wǎng)膜包繞三叉神經(jīng)形成蛛網(wǎng)膜下腔的三叉神經(jīng)池。三叉神經(jīng)節(jié)外表的蛛網(wǎng)膜與ekel腔的硬腦膜間有潛在的間隙，形成硬膜下腔。韓群穎等2測(cè)得ekel腔的上下徑、內(nèi)外徑和前后徑分別為12.21.6、5.50.7和13.62.3，而三叉神經(jīng)節(jié)的相應(yīng)數(shù)值分別為10.31.9，3.20.9和12.71.7。本組測(cè)得三叉神經(jīng)節(jié)寬度、長(zhǎng)度、厚度分別為11.11.9、13.81

17、.7、3.20.6，與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)相近。ekel腔后部是三叉神經(jīng)節(jié)后半部和三叉神經(jīng)根，通過(guò)三叉神經(jīng)池與蛛網(wǎng)膜下腔相通。三叉神經(jīng)節(jié)位于ekel腔內(nèi)，其前部松散，由多根神經(jīng)纖維組成；后部嚴(yán)密，聚集形成三叉神經(jīng)感覺(jué)根，并與顱后窩的三叉神經(jīng)橋池段相延續(xù)圖1。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根與感覺(jué)根一同進(jìn)入ekel腔，運(yùn)動(dòng)根位于三叉神經(jīng)節(jié)的深面，并隨三叉神經(jīng)下頜支經(jīng)卵圓孔入顳下窩。3.1.2三叉神經(jīng)節(jié)及其分支與ekel腔的相關(guān)解剖：三叉神經(jīng)與伴隨的蛛網(wǎng)膜及硬膜一并進(jìn)入ekel腔。三叉神經(jīng)感覺(jué)根與內(nèi)側(cè)方的運(yùn)動(dòng)根合并后分開(kāi)顱后窩和腦橋前池，穿過(guò)位于內(nèi)聽(tīng)道和鞍背正中間的三叉神經(jīng)孔。感覺(jué)根進(jìn)入顱中窩后組成半月神經(jīng)節(jié)，后者呈半月形或三

18、角形，底朝前下，在其底部前緣承受三叉神經(jīng)的三個(gè)分支圖1：三叉神經(jīng)眼支位于三叉神經(jīng)前方稍上，經(jīng)海綿竇外側(cè)壁前行經(jīng)眶上裂入眶；三叉神經(jīng)上頜支位于前下方，經(jīng)海綿竇外側(cè)壁下方穿圓孔入翼腭窩；三叉神經(jīng)下頜支位于下方，與三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支共同經(jīng)卵圓孔入顳下窩。ekel腔入口位于小腦幕游離緣、巖上竇和床巖韌帶下方，三叉神經(jīng)節(jié)位于ekel腔內(nèi)，由三叉神經(jīng)池、ekel腔和海綿竇硬膜外間隙圍繞。三叉神經(jīng)節(jié)外表覆蓋蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜沿著神經(jīng)節(jié)和近端神經(jīng)根延伸，與三叉神經(jīng)節(jié)之間有一定的間隙，此蛛網(wǎng)膜向后與顱后窩的蛛網(wǎng)膜相延續(xù)，包繞三叉神經(jīng)形成蛛網(wǎng)膜下腔，此蛛網(wǎng)膜下腔間隙即三叉神經(jīng)池3。向前延伸至三叉神經(jīng)節(jié)的前1/3；蛛網(wǎng)膜與

19、ekel腔的硬腦膜間有潛在的間隙，與神經(jīng)節(jié)之間有一定的間隙，構(gòu)成蛛網(wǎng)膜下腔的三叉神經(jīng)池。3.2巖斜區(qū)相關(guān)構(gòu)造與手術(shù)入路巖斜區(qū)病變的手術(shù)入路選擇很多。adnald等4將顳骨巖部的磨除應(yīng)用于硬腦膜下手術(shù)入路中，進(jìn)一步增加了巖斜區(qū)的暴露。去除顳骨巖尖部，使手術(shù)獲得了理想的暴露，能明顯減少對(duì)顳葉的牽拉，擴(kuò)大手術(shù)視角，使手術(shù)暴露可達(dá)中上巖斜區(qū)5。gspn是磨除顳骨巖部一個(gè)非常重要的標(biāo)志，它可以定位ia，在磨除時(shí)首先平行于gspn磨除顳骨巖部，這樣磨除不易傷及ia。磨除顳骨巖部時(shí)最易傷及ia，先保存gspn的目的也在于此，而切斷gspn可以增加暴露6。處理中巖斜區(qū)腫瘤向上可達(dá)幕上，向外可以達(dá)pa區(qū)，向下侵

20、及后組腦神經(jīng)，此區(qū)域內(nèi)的腫瘤可以采用乙狀竇前迷路后入路。此入路能以最短的間隔 到達(dá)斜坡，為手術(shù)提供廣闊的視角。結(jié)扎切斷巖上竇后向內(nèi)剪開(kāi)小腦幕直至游離緣可以更好地顯露幕上區(qū)及腦干前外側(cè)構(gòu)造，并擴(kuò)大操作空間，但剪開(kāi)小腦幕時(shí)應(yīng)注意保護(hù)滑車(chē)神經(jīng)?；?chē)神經(jīng)行程較長(zhǎng)，直徑較細(xì)且緊貼幕下緣，位置較隱蔽，在小腦幕游離緣后1處剪開(kāi)小腦幕比擬平安圖2。3.3drell管的解剖drell管是由gruber韌帶、顳骨巖尖及上斜坡外側(cè)緣三者組成的一個(gè)不規(guī)那么骨纖維管道。gruber韌帶呈蝴蝶狀，兩側(cè)附著處較寬，中間局部較細(xì)，位于巖斜坡區(qū)兩層硬腦膜之間，組成drell管的頂，其外側(cè)附著于顳骨巖尖上部的蝶棘，內(nèi)側(cè)附著于上斜

21、坡外側(cè)緣。drell管頂主要由gruber韌帶構(gòu)成，其次是由gruber韌帶和顳骨巖尖骨突共同組成drell管的硬膜袖的平均長(zhǎng)度是9.5，在巖尖處的平均寬度是1.57。其外側(cè)附著于顳骨巖尖上部的蝶棘。本組20側(cè)展神經(jīng)均經(jīng)過(guò)drell管，其中經(jīng)過(guò)drell管外1/3者17側(cè)，中1/3者3側(cè)。在drell管內(nèi)展神經(jīng)呈扁平狀，緊貼管底骨面行向外下方。展神經(jīng)伴行動(dòng)脈為腦膜背側(cè)動(dòng)脈的分支，83.3%以單干形式經(jīng)過(guò)展神經(jīng)內(nèi)側(cè)。在drell管區(qū)展神經(jīng)與其伴行動(dòng)脈位置關(guān)系較恒定，故在巖尖附近和gruber韌帶深面，展神經(jīng)穿過(guò)drell管處內(nèi)側(cè)或外側(cè)可找到該伴行動(dòng)脈。drell管區(qū)手術(shù)應(yīng)注意防止損傷展神經(jīng)伴行動(dòng)脈。展神經(jīng)在巖斜區(qū)硬腦膜內(nèi)走行于斜坡旁內(nèi)下三角內(nèi)，穿經(jīng)drell管時(shí)展神經(jīng)呈扁平狀，且緊貼管底骨面，而drell管頂與底間的最大垂直間隔 僅為2.30.8。故展神經(jīng)在drell管狹窄的空間中走行是易受損傷的可能解剖學(xué)因素。顳骨巖尖附近骨折、gruber韌帶水腫及腦水腫顱內(nèi)壓增高時(shí)，有可能引起展神經(jīng)損傷或受壓于顳骨巖尖而出現(xiàn)外直肌麻木。展神經(jīng)穿行于drell管的外側(cè)或中1/3，與顳骨巖尖接近。磨除巖尖附近骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)注意防止損傷展神經(jīng)，尤其在巖尖骨突參與構(gòu)成drell管頂時(shí)，因?yàn)檎股窠?jīng)出drell管進(jìn)入海綿竇后部的解剖位置關(guān)系較為恒定，這也為臨床上保護(hù)展神經(jīng)提供理解剖學(xué)根底，即