血液系統(tǒng)疾病及常見腫瘤-缺鐵性貧血

1、 血液系統(tǒng)疾病及常見腫瘤缺鐵性貧血【概論】（一）定義缺鐵性貧血是由于人體內(nèi)鐵元素的缺乏所引起的一種以血紅蛋白合成減少為主要表現(xiàn)的營養(yǎng)性貧血。臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少、總鐵結(jié)合力增高和鐵劑治療有效為特點(diǎn)。（二）流行病學(xué) 缺鐵性貧血是兒童時期最常見的一種貧血，以6-24個月嬰幼兒發(fā)病率最高。不同國家、不同地區(qū)發(fā)病率不一，據(jù)世界衛(wèi)生組織（ WHO）的調(diào)查報告，全世界約有l(wèi)0%-30%的人群有不同程度的缺鐵，尤其在育齡婦女（特別是孕婦）和嬰幼兒中，這種貧血的發(fā)病率很高，在發(fā)展中國家這個問題更為嚴(yán)重，曾經(jīng)是我國衛(wèi)健委明確要求嚴(yán)控的“四病”之一。由于經(jīng)濟(jì)狀況的改善和衛(wèi)生知識的普及，20世

2、紀(jì)90年代后我國城鄉(xiāng)缺鐵性貧血發(fā)病率已明顯降低，城市兒童發(fā)病率多在15%以下，極少嚴(yán)重病例出現(xiàn)，但農(nóng)村地區(qū)、尤其是貧困的農(nóng)村地區(qū)仍有較高的患病率。通常發(fā)病率高低與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、父母文化程度、喂養(yǎng)習(xí)慣和喂養(yǎng)方式有關(guān)。該病嚴(yán)重危害兒童健康，目前仍是我國重點(diǎn)防治的兒童常見病，因此鐵劑成為嬰幼兒食品中常見的添加劑。 （三）發(fā)病機(jī)制 血紅蛋白由四分子的 HYPERLINK :/baike.baidu/view/3850904.htm t _blank 珠蛋白和四分子 HYPERLINK :/baike.baidu/view/205126.htm t _blank 亞鐵血紅素組成，珠蛋白約占96%，

3、HYPERLINK :/baike.baidu/view/84093.htm t _blank 血紅素占4%。鐵缺乏時，血紅素生成不足，進(jìn)而引起血紅蛋白合成減少。隨著疾病發(fā)展血紅蛋白和紅細(xì)胞均減少，以血紅蛋白減少程度超過紅細(xì)胞的減少故表現(xiàn)為平均紅細(xì)胞體積（MCV）減小，平均紅細(xì)胞血紅蛋量（MCH）下降，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）下降。紅細(xì)胞涂片顯示紅細(xì)胞多為小細(xì)胞且存在中空淡染（中央蒼白區(qū)擴(kuò)大）現(xiàn)象。缺鐵需要三個階段方能發(fā)生貧血： 1. 鐵減少期：此階段儲存鐵減少或消失，但未影響紅細(xì)胞生成，因此不影響人體正常生理功能。反應(yīng)此階段的指標(biāo)可以是骨髓可染鐵消失和血清鐵蛋白降低。 2. 紅細(xì)胞

4、生成缺鐵期：此期儲存鐵進(jìn)一步耗盡，但未出現(xiàn)貧血。循環(huán)內(nèi)血紅蛋自的量正常，血清鐵蛋自進(jìn)一步下降，總鐵結(jié)合力升高，骨髓鐵粒幼細(xì)胞減少。 3. 缺鐵性貧血期：此期出現(xiàn)循環(huán)中血紅蛋白量減少，紅細(xì)胞量通常也減少，但程度低于血紅蛋自量的減少，同時出現(xiàn)面色蒼白等癥狀以及非血液系統(tǒng)癥狀。 缺鐵對其他系統(tǒng)的影響：可影響肌紅蛋自的合成。機(jī)體多種酶（如細(xì)胞色素酶、單胺氧化酶、琥珀酸脫氫酶等）含鐵。當(dāng)鐵缺乏時這些含鐵酶的活性減低，造成細(xì)胞功能紊亂因而產(chǎn)生一些非造血系統(tǒng)的表現(xiàn)：如體力減弱、易疲勞、表情淡漠、注意力減退和智力減低等。缺鐵還可引起組織器官的異常，如口腔黏膜異常角化、舌炎、胃酸分泌減少，脂肪吸收不良和反甲等。

5、此外，缺鐵還可引起細(xì)胞免疫功能降低，對感染的易感染性增高。（四）危險因素 早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和孕母嚴(yán)重缺鐵等均可使胎兒儲鐵不足；生長發(fā)育過快、沒有及時添加輔食或膳食結(jié)構(gòu)不合理（如素食為主）、母親的營養(yǎng)知識缺乏、經(jīng)?；己粑栏腥净蚋篂a、過敏性體質(zhì)（如對牛奶過敏）等均為缺鐵性貧血的危險因素。其他如腸發(fā)育畸形、腸息肉病、鉤蟲病等引起慢性腸道失血的情況也是缺鐵性貧血的危險因素。 【臨床表現(xiàn)】 （一）癥狀 1一般表現(xiàn)：出現(xiàn)貧血的常見癥狀，如皮膚粘膜蒼白、頭暈、心悸、耳鳴、眩暈疲勞等。上述癥狀因貧血發(fā)展快慢和程度而異。 2消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異古廨（如嗜食墻皮、沙土等，可有嘔吐、腹瀉，可

6、出現(xiàn)口腔炎、舌炎，重者可出現(xiàn)舌乳頭萎縮。 3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常有煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力多數(shù)低于同齡兒童。 4心血管統(tǒng)癥狀：貧血明顯時心率增快、心肌肥大，血容量增加，年長兒童可有胸悶等。 5其他：易患各種感染，如反復(fù)上呼吸道感染、 （二）體征 1貧血外貌，皮膚粘膜逐漸蒼白，嚴(yán)重貧血可表現(xiàn)為皮膚蒼黃。 2髓外造血：如表現(xiàn)肝、脾輕度腫大年齡愈小病程愈長貧血越重，肝脾腫大越明顯。3其他舌乳頭莖縮、反甲，可有心率增快或心臟增大，并可出現(xiàn)心力衰竭的體征?！鞠嚓P(guān)檢查的規(guī)范】（方法、正常值安生性）（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1血紅蛋白降低比紅細(xì)胞降低明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。外周血涂片可見紅細(xì)胞

7、大小不等，以小細(xì)胞為多，中心淡染區(qū)擴(kuò)大。MCV80fE， MCH26pg，MCHCO. 9umol/L即提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵。FEP增高還見于鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥。由于檢驗(yàn)困難，此檢查主要用于科研目的。 （3） 鋅原卟啉測定（ZPP）采用血鋅原卟啉儀測定，方法簡單，取血最少，安全可靠是取代FFP檢查的臨床實(shí)用方法，ZPP通常不受感染的影響。 （4）血清鐵（ SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）這三項(xiàng)檢查均反映血漿中鐵含量，通常在缺鐵性貧血期才出現(xiàn)異常：即SI和TS降低，TIBC升高。SI正常值為13-31. 3umol（75-175ug/dl），低于 62.7umo

8、l/L（350ug/dl）有意義，其生理變異較小，在在病毒性肝炎時可增高。TS是SI和TIBC的比值，正常值為33-34%，缺鐵性貧血時可降低。 （二）影像學(xué)檢查 無特殊價值，但對鑒別特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥有一定輔助作用。 （三）其他檢查 根據(jù)患者情況選擇如肝功能功能、心肌酶譜等。 【診斷的規(guī)范】 （一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1貧血為小細(xì)胞低色素性 紅細(xì)胞呈現(xiàn)明顯低色素小細(xì)胞的表現(xiàn)，MCV80fL，MCH26pg，MCHC31%。 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒期血紅蛋白Hb145g/L，13月受生理性貧血的影響，血紅蛋白90 g/L，4月6歲，血紅蛋白110 g/L，6-14歲血紅蛋白120 g/L。 2有明確

9、的缺鐵病因，如供鐵不足，吸收障礙、需要增加或慢性失血等。 3血清鐵 62.7umol/L（350ug/dl）。轉(zhuǎn)鐵蛋自飽和度15%-10%。 5骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞O. 9umol/L。 7血清鐵蛋白12 ug/L。 8鐵劑治療有效符合第1條和第2-8條中至少2條者可診斷缺鐵性貧血。 （二）診斷的分期 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測的缺鐵程度及臨床表現(xiàn)分為鐵減少期（ID）、紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE）、缺鐵性貧血期（IDA）。 （三）鑒別診斷 需與各種小細(xì)胞低色素性貧血鑒別，包括特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）、鉛中毒、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血等。 1特發(fā)性肺含鐵血黃素沉

10、著癥：病因不明，可能與體液免疫功能紊亂有關(guān)，近年有發(fā)病逐漸增多的趨勢。臨床表現(xiàn)通常與缺鐵性貧血相同，但在沒有明顯外出血的情況下表現(xiàn)為貧血發(fā)生更快（發(fā)作性蒼白），血紅蛋白波動幅度大，患兒可能有咳嗽、咯血或痰中帶血、呼吸急促等癥狀，x線胸片或胸部CT可能有肺出血（肺野中可見網(wǎng)點(diǎn)狀陰影）、空洞形成、肺纖維化或正常等不同時期的表現(xiàn)，確診依賴痰液或清晨胃液中發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細(xì)胞。 2珠蛋白生成障礙性貧血主要包括地中海貧血，有家族史，臨床表現(xiàn)為慢性血管外溶血（貧血、黃疸、肝脾大），有特殊面容，血涂片見靶形紅細(xì)胞，溶血檢查可以發(fā)現(xiàn)HbF、HbA2或HbH、Hb、Barts升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，鐵生化檢查顯示鐵

11、負(fù)荷過高，尿中可能找到含鐵血黃素細(xì)胞。 3鉛中毒紅細(xì)胞中可見嗜堿性點(diǎn)彩，血清中鉛含量增高。 4鐵粒幼細(xì)胞性貧血臨床少見，骨髓中鐵粒幼紅細(xì)胞增多，血清鐵蛋白升高。 【治療方法的規(guī)范】 （一）藥物 主要是補(bǔ)充鐵劑，輔以維生素C的補(bǔ)充。 1藥物的作用機(jī)制：鐵劑是特效藥，補(bǔ)充體內(nèi)鐵元素的不足。 2給藥途徑主要采用口服方法，不能口服用藥時采用肌肉深部注射（隨著口服藥劑型的改善，目前基本摒棄肌肉注射法）。 3藥物療效評價：二價鐵最易吸收。常用制劑有硫酸亞鐵（健牌生血沖劑）、葡萄糖酸亞鐵（建力菲）、生血寧片等口服鐵劑與維生素C同時服用可增加鐵劑吸收。劑量：元素鐵每口4 -6mg/Kg，分23次口服。最好于兩

12、餐之間服用，減少對于胃腸道的刺激。 4藥物的安全性：口服鐵劑安全，而肌肉注射易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至可發(fā)生過敏性休克導(dǎo)致死亡。 5療效觀察和隨訪：鐵劑治療3-4天后網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，7-10日達(dá)高峰，23周后下降至正常，治療2周后血紅蛋白逐漸上升，開始13周每天上升0.25-0.4g/dl，后減慢，通常于治療34周達(dá)到正常，如治療3周自血紅蛋白上升不足20g/l，應(yīng)注意尋找原因，如劑量不足、影響鐵吸收的因素是否存在，有無繼續(xù)失血。如治療反應(yīng)滿意，血紅蛋白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑（半量）1-2個月，增加鐵儲存。采用鐵劑后應(yīng)隨訪23月。 （二）手術(shù) 除非通過手術(shù)方能控制的出血、如腸道畸形，否則沒有手術(shù)指征。 （三）其他治療 1 一般治療：加強(qiáng)護(hù)理，積極控制感染，重度貧血者注意保護(hù)心臟功能，增加富含鐵的食物，加蛋黃、瘦肉及豆制品等。注意膳食的合理搭配，